中枢神经系统感染白色念珠菌病

病例(bìnglì)分享内一病房(bìngfáng)第一页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)介绍—病例(bìnglì)1男婴，3月间断抽搐2d入院前2d突然出现(chūxiàn)抽搐，表现为头向右转，右上肢抖动，拳紧握，意识丧失，持续约5~10min缓解，抽搐后精神差，嗜睡。后又频繁出现(chūxiàn)抽搐发作，表现形式同上第二页，共五十七页。编辑课件体格检查查体：T38℃，神志清，精神反应可前囟平，张力(zhānglì)不高，颈无抵抗右侧眼裂稍大，右侧鼻唇沟变浅四肢肌张力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。第三页，共五十七页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查血常规：WBC12.27×109/L，N0.37，Hb106g/L，PLT405×109/LCRP＜8mg/L便常规:白细胞30/HP脑脊液:常规WBC220×106/L，N0.4，L0.6；生化糖0.84mmol/L，蛋白782mg/L，氯化物115mmol/L头颅MRI示左侧大脑(dànǎo)中动脉梗塞

第四页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)1—附图第五页，共五十七页。编辑课件入院后诊断(zhěnduàn)及治疗诊断为化脓性脑膜炎，并给予了联合(liánhé)的抗生素治疗第六页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)2女婴，5月间断发热、咳嗽6周，抽搐4次患儿病初发热，最高38.5℃，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出现(chūxiàn)抽搐，表现为全身大发作。抽搐后反应尚可。第七页，共五十七页。编辑课件外院辅助(fǔzhù)检查当地医院检查(jiǎnchá)：脑脊液:常规WBC1100×106/L，N0.61，L0.39生化糖2.3mmol/L，蛋白350mg/L，氯化物117.1mmol/L头颅CT未见明显异常第八页，共五十七页。编辑课件第九页，共五十七页。编辑课件第十页，共五十七页。编辑课件第十一页，共五十七页。编辑课件外院诊治(zhěnzhì)经过外院诊断为化脓性脑膜炎。先后予头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦钠及万古霉素治疗，但体温始终未降至正常，峰值(fēnɡzhí)未见下降第十二页，共五十七页。编辑课件入院(rùyuàn)后查体T38.4℃，BP80/50mmHg，神志清楚，精神(jīngshén)反应可前囟平，张力不高颈抵抗，布氏征和克氏征均阴性，双侧巴氏征可疑阳性未见皮毛窦，脊膜膨出等中线结构的异常第十三页，共五十七页。编辑课件入院(rùyuàn)后辅助检查血常规WBC9.29×109/L，N0.21，Hb111g/L，PLT514×109/L脑脊液:常规(chángguī)WBC920×106/L，N0.80，L0.20生化糖0.72mmol/L，氯化物111mmol/L蛋白3516.77mg/L第十四页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)3男婴，5月发热67d，发现脑脊液异常63d，病中精神反应好，脑征（-）院外脑脊液:常规WBC870×106/L，N0.53，L0.47生化糖1.56mmol/L，蛋白(dànbái)1650mg/L，氯化物117.7mmol/L头颅核磁未见明显异常第十五页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)3--附图第十六页，共五十七页。编辑课件外院诊治(zhěnzhì)经过

外院诊断为化脓性脑膜炎先后给予美罗培南、罗氏芬、舒普深和万古霉素抗感染，甘露醇降颅压及地塞米松抗炎治疗。但疗效(liáoxiào)不佳，体温未得到有效控制，监测脑脊液始终异常。第十七页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)总结临床表现及入院(rùyuàn)时的检查见表1脑脊液的改变见表3第十八页，共五十七页。编辑课件诊断(zhěnduàn)化脓性脑膜炎？第十九页，共五十七页。编辑课件化脓性脑膜炎与例1的比较(bǐjiào)见表2第二十页，共五十七页。编辑课件分析(fēnxī)，考虑？？这类疾病与化脑的相同与不同之处？是否需要进行(jìnxíng)进一步的检查？第二十一页，共五十七页。编辑课件完善(wánshàn)的检查白色(báisè)念珠菌脑脊液的培养(péiyǎng)第二十二页，共五十七页。编辑课件中枢神经系统(xìtǒng)白色念珠菌病

第二十三页，共五十七页。编辑课件简介(jiǎnjiè)属条件致病菌寄生于体表，上呼吸道，消化道等部位(bùwèi)白色念珠菌是念珠菌属中引起人类感染的主要病原内源性感染是主要的感染途径，也存在人与人之间的传播。第二十四页，共五十七页。编辑课件简介(jiǎnjiè)婴幼儿中枢神经系统念珠菌感染报道少见而尸体解剖研究结果显示，在侵袭性念珠菌病的死亡病例(bìnglì)中，半数有中枢神经系统的累及----实际发病率并不低由于小年龄婴儿症状常不典型，脑脊液培养阳性率低，容易漏诊和误诊第二十五页，共五十七页。编辑课件简介(jiǎnjiè)常发生于：播散(bōsàn)性念珠菌病脑室分流腰穿神经外科手术

第二十六页，共五十七页。编辑课件常见(chánɡjiàn)的易患因素广谱抗生素的应用导管相关胃肠外营养存在(cúnzài)基础病变中性粒细胞减少第二十七页，共五十七页。编辑课件小婴儿(yīngér)的易患因素免疫系统的不健全贫血(pínxuè)广谱抗生素的应用导管相关存在基础病变第二十八页，共五十七页。编辑课件分类(fēnlèi)脑膜(nǎomó)脑炎型脑膜炎型原发肉芽肿型第二十九页，共五十七页。编辑课件病理(bìnglǐ)改变可侵犯脑膜、脑实质可侵犯血管而出现血栓、梗塞及出血—更为突出(tūchū)可出现脑软化与坏死第三十页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)1--附图第三十一页，共五十七页。编辑课件病例(bìnglì)2--附图第三十二页，共五十七页。编辑课件附图(fùtú)第三十三页，共五十七页。编辑课件临床表现发热、烦躁、头痛、腹泻(fùxiè)、纳差、呕吐、惊厥等

非特异性表现(biǎoxiàn)第三十四页，共五十七页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查脑脊液----类似(lèisì)化脑的改变炎性指标：血常规，血沉，CRP的检查第三十五页，共五十七页。编辑课件临床表现再与化脑进行(jìnxíng)比较第三十六页，共五十七页。编辑课件特有(tèyǒu)的表现

①病程多迁延，精神反应相对较好，感染中毒症状不严重(yánzhòng)。②颅内压增高症状不明显。

第三十七页，共五十七页。编辑课件特有(tèyǒu)的表现③脑脊液改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现(biǎoxiàn)为细胞数升高，以轻至中度升高为主，分类以多核为主，糖常降低显著，蛋白常显著升高，而同时患儿精神反应可无异常改变。

第三十八页，共五十七页。编辑课件特有(tèyǒu)的表现④炎性指标无显著升高，WBC正常或轻度(qīnɡdù)升高，CRP及血沉无明显升高。⑤抗生素治疗无效。容易出现血管的受累第三十九页，共五十七页。编辑课件需要进行(jìnxíng)的检查反复(fǎnfù)多次的血及脑脊液真菌培养血清及脑脊液的G实验脑脊液中反复涂片找孢子菌丝其它部位的真菌感染证据易患因素的寻找第四十页，共五十七页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎第四十一页，共五十七页。编辑课件治疗(zhìliáo)—药物三唑类药物：氟康唑（不建议用于光滑及克柔念珠菌）伊曲康唑伏立康唑作用机制：抑制细胞色素P450酶，影响真菌(zhēnjūn)细胞膜，使其功能改变。第四十二页，共五十七页。编辑课件治疗(zhìliáo)—药物氟胞嘧啶：

5-氟胞嘧啶----对克柔念珠菌以外的念珠菌敏感

作用机制(jīzhì)---干扰真菌DNA的合成第四十三页，共五十七页。编辑课件治疗(zhìliáo)—药物多烯类：两性霉素B及其脂质体

作用机制--与真菌细胞膜中的麦角固醇结合,损伤细胞膜的通透性,破坏细胞的正常代谢从而抑制(yìzhì)其生长第四十四页，共五十七页。编辑课件治疗(zhìliáo)—药物棘白菌素类：

卡波芬净，米卡芬净

由于脑脊液浓度低不作为中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统感染的用药第四十五页，共五十七页。编辑课件用药(yònɡyào)选择对于重症病例可考虑联合应用：

两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑如病原菌为耐药菌株：

则可选用(xuǎnyòng)伏立康唑

治疗上参考2009IDSA的念珠菌病治疗指南并借鉴成人中枢神经系统念珠菌病用药选择第四十六页，共五十七页。编辑课件用药(yònɡyào)选择儿科目前常用方案(fāngàn)：氟康唑、两性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后两者有协同作用）。但因两性霉素B不良反应较大，部分患儿无法耐受，可考虑应用两性霉素B脂质体，效果肯定，且副作用小，耐受性好。第四十七页，共五十七页。编辑课件疗程(liáochéng)目前主张联合用药至少4周以上，病情控制稳定后，即临床症状和体征恢复后可逐渐减量，并单药维持(wéichí)治疗至症状、体征、脑脊液恢复及颅内病灶消失为止

第四十八页，共五十七页。编辑课件经验(jīngyàn)治疗考虑脑脊液培养的阳性率低，对一些难治性慢性脑膜炎的患者，经过正规的抗菌、抗结核治疗无效，而病情仍有反复及加重时，即使脑脊液未有明确的真菌感染依据(yījù)，仍可尝试诊断性抗真菌治疗

第四十九页，共五十七页。编辑课件其它(qítā)治疗对于有置管的患儿，如非必需(bìxū)，建议拔管第五十页，共五十七页。编辑课件预后(yùhòu)真菌脑膜炎病死率高，治疗效果差疗程较长，病情易反复(fǎnfù)，预后不良

第五十一页，共五十七页。编辑课件预后(yùhòu)取决于：起病特点就诊(jiùzhěn)的时间诊断及治疗是否及时有无严重的颅脑损伤

第五十二页，共五十七页。编辑课件提高认识，早期发现

及时诊断，尽早(jìnzǎo)干预第五十三页，共五十七页。编辑课件随访(suífǎnɡ)监测(jiāncè)脑脊液监测头颅影像监测生长发育第五十四页，共五十七页。编辑课件参考文献参考文献：ChenTL，ChenHP，FungCP，etal.Clinicalcharacteristics，treatmentandprognosticfactorsofcandialmeningitisinateachinghospitalinTaiwan[J].ScandJInfectDis，2004，36，（2）：124-130.GursesN，KalayciAG.Fluconazolemonotherapyforcandidalmeningitisinaprematureinfant.ClinInfectDis1996，23：645-6.HopeWW,SmithPB,ArrietaA,BuellDN,RoyM,KaibaraA,WalshTJ,Cohen-WolkowiezM,BenjaminDKJr.Populationpharmacokineticsofmicafungininneonatesandyounginfants.AntimicrobAgentsChemother.2010Jun;54(6):2633-7.Epub2010Mar22.NakayamaH,ShibuyaK,KimuraM,UedaM,IwabuchiS.Histopathologicalstudyofcandidalinfectioninthecentralnervoussystem.NipponIshinkinGakkaiZasshi.2010;51(1):31-45.BaradkarVP,MathurM,KumarS.CerebralCandidaabscessinaninfant.IndianJMedMicrobiol.2009Jan-Mar;27(1):70-2.刘金荣，赵顺英，江载芳，中枢神经系统白色念珠菌病1例.中国(zhōnɡɡuó)实用儿科杂志,，2007，22(7):555-556.何永忠.白色念珠菌性脑膜脑炎一例误诊报告.临床误诊误治杂志.2005，18（5）：334.Sanchez-PortoacarreroJ，Perez-CeciliaE，CorralO，etal.Thecentralnervoussystemandinfectionbycandidaspecies[J].DiagnMicrobiolinfectDis，2000，37(3):169-179.PappasPG，kauffmanCA，AndesD，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis：2009updatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmeriea[J].CinInfectDis，2009,48（5）：503-535.吴绍熙，郭宁如，廖万清.现代真菌病诊断治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997:60264.NesrinGülez，FerahGenel，FüsunAtlıhan，ŞerefTarganMarmara，etal.Candidaalbicansmeningitisassociatedwithintracranialhemorrhage.MedicalJournal2007，20(1);37-42.FriedmanS.Systemiccandidainfectioninextremelylowbirthweightinfants:shorttermmorbidityandlongtermneurodevelopmentaloutcome[J].PediatInfectDisJ,2000,19(6):4992504.张璋，新生儿白色念珠菌败血症误诊10例分析，中国误诊学杂志，2005，5（4）：726.段菊屏，李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展