医疗质量管理规章制度汇编资料

成安县中医院门诊处方及用药治理制度一、门诊处方制度(一)处方标准与处方领取、保管制度1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容要紧包括前记、正文和后记。（1）前记：包括医疗机构名称、费不、患者姓名、性不、年龄、门诊或住院病历号，科不或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列专门要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2.处方颜色（1）一般处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“一般”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4.处方领取与保管、销毁：（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。一般处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。(二)处方权与处方开具1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分不由医务科与药剂科保存备查。2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化治理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。6.处方开具应当符合本机构制定的《处方评价标准》，字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7.医师应当将本机构差不多用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。(三)处方调剂1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。4.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品讲明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科不、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。（4）选用剂型与给药途径的合理性。（5）是否有重复给药现象。（6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用药不适宜情况。8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发觉严峻不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。9.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章。10.药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（四）处方点评及处罚为提高处方质量，促进合理用药，依照《处方治理方法》，医务科、药剂科及门诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。2.处方评价方法：（1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发觉问题及时与处方医师联系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查许多于5%的处方，详细填写卫生部公布的《处方评价表》，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内进行公布。二、处方注意事项(一)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等专门情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家专门药品治理方法等规定执行。(三)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或专门情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。(四)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科不、病员姓名、性不、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。(五)处方书写要清晰，医师如修改处方，必须在修改处签字。(六)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。(七)一般处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。(八)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。成安县中医院抗菌药物使用分线分级治理制度为加强抗菌药物临床应用的治理，按“非限制使用”、“限制使用”和“专门使用”分级治理规定，建立抗菌药物分线分级治理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。一、抗菌药物分级原则（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效确信、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应操纵使用。（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严峻后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格操纵使用。各医疗机构应依照医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。二、抗菌药物分级使用治理（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。（二）依照患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科大夫会诊记录。（三）依照患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科大夫会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用专门使用抗菌药物应从严操纵，须经医疗机构药事治理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。（四）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。1．感染病情严峻如：①败血症、脓毒血症（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严峻的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严峻复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。2.免疫功能低下患者发生感染时，包括：①同意免疫抑制剂治疗；②同意抗肿瘤化学疗法；③同意大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC＜1×109/L或中性粒细胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明缘故的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷症；⑧老年患者。3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。（五）紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物，处方量不得超过一日用量，并做好相关病历记录。（六）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。成安县中医院护理交接班制度一、目的保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。二、要求（一）交接班要求1.交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的预备。3.交接班必须按时。接班者提早到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发觉病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发觉问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到治理要求等。6.对专门情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管大夫或值班大夫联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。（二）交班方式1.书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。2.口头交班：一般患者采取口头交班。3.床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。（三）交班内容1.病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有专门变化的病人及死亡等情况。2.病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病紧密相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。3.物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好。成安县中医院医疗查对制度一、医嘱查对制度开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性不、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。（二）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。（三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药前查、备药中查、备药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻和用法。（二）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。（三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。（四）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。（五）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。三、输血查对制度（一）抽血交叉配血查对制度1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性不、年龄、病区号、住院号及原始血型。2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管大夫、责任护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（二）输血查对制度1.输血前病人查对：须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2.输血前用物查对：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时刻不宜过长。3.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再接着输注另外血袋。输血期间，紧密巡视病人有无输血反应。5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。成安县中医院护理安全治理制度一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人治理、专柜保管并加锁。四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。七、关于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。八、关于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。九、关于发觉有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢抢救理预案。十一、严格执行手术确认制度与工作流程。十二、严格执行消毒隔离制度。十三、认真执行危险值报告制度。十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全治理工作。附件1坠床/跌倒/压疮防范制度一、病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。二、住院患者入院时实施坠床、跌倒评估，告知患者或家属有关防范坠床、跌倒的安全事项，并及时评估患者掌握情况。三、有发生坠床、跌倒高危可能性的患者在床头有警示标识，加用床栏，必要时实施约束带爱护性约束，以保证患者安全。四、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥。五、对年老体弱及高危患者要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生。六、患者不慎坠床、跌倒，立即协助大夫进行检查，遵医嘱正确处理；通知患者家属，同时向护士长汇报；认真记录患者坠床、跌倒的通过及处理过程。七、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控。附件2管道安全护理制度一、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。（一）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂移导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。（二）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。（三）低危导管：导尿管、一般氧气管、一般胃管、外周静脉导管。二、导管评估、记录要求 （一）评估内容：留置时刻、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。（二）评估：高危导管——至少每4小时评估一次，有情况随时评估。中危导管——至少每班评估一次，有情况随时评估低危导管——至少每天评估一次，有情况随时评估（三）记录：评估内容应及时记录于导管评估单上，评估单上的内容与一般护理记录不必重复；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。（四）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，24小时内上报护理部。三、导管标识高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识、低危导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。附件3患者身份识不制度一、护理人员应严格执行查对制度，急诊危重及住院患者必须使用腕带，提高对患者身份识不的准确性。二、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识不患者身份，应至少同时使用两种患者身份识不方法，禁止仅以房间号或床号作为识不的依据。三、为患者实施任何护理操作前，实施者应亲自与患者或家属沟通，确认患者身份，并请患者自己讲出姓名，确保对患者实施正确的治疗。四、在重危患者转运及转科、全麻四类手术病人转运时使用重危患者转运交接单，认真识不患者身份；手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。成安县中医院护理不良事件报告和治理制度一、各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严峻事故应立即上报护理部及医务科。二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对病人造成不良后果。三、发生护理不良事件后，护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论，分析缘故，提高认识，提出防范措施，并将情况通过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。五、护理部定期组织护理不良事件分析，确定性质，提出处理意见及防范措施。六、鼓舞护理人员主动呈报护理不良事件，如发觉有隐瞒不报则从严处理。成安县中医院抢救工作制度一、目的及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。二、要求（一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢抢救理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。（二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并同意护理部的组织、调配和指导。（三）当抢救病人的大夫尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观看病情，积极抢救。依照病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作预备。（四）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救通过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请大夫及时补开医嘱。（五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。（六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清晰。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。（七）做好抢救登记及抢救后的处置工作。成安县中医院消毒隔离制度依照卫生部颁布的《医院感染治理规范(试行)》和《医疗卫生机构消毒技术规范》制定本制度。一、医务人员上班时刻要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。不着工作服进食堂或离院外出。二、无菌操作时严格执行无菌操作技术规范。接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均要洗手或手消毒，建议使用洗手液和擦手纸。三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换和定期监测浓度。四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。五、用过的医疗器材和物品，应先去污，完全清洗洁净，再消毒或灭菌，其中被朊病毒、气性坏疽及突发缘故不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒，完全清洗洁净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。六、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等，做到一人一更换。连续使用时应定期更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换。七、无菌物品要标明灭菌日期和失效日期。无菌盘使用时刻为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。八、病房应定时通风换气。每日擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具等。地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时，即时用消毒液就地消毒拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用，使用后立即消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。九、传染病病人按《传染病防治法》的要求执行。因为其他疾病不能转到传染病医院治疗的传染病人，应依照传染病传播的途径选择隔离种类和措施。十、医疗废物处理按《医疗废物治理条例》和《医疗卫生机构医疗废物治理方法》执行。成安县中医院供应室质量治理制度一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg，敷料包不超过5kg，无菌包体积预真空不超过30cm×30cm×50cm；下排气不超过30cm×30cm×25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放置，下送车每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后,应用超声震荡10分钟,高压水枪、气枪冲洗,专用导丝贯穿后清洗机清洗。八、周密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。九、呼吸机回路回收后用含氯制剂(500-1000mg/l)浸泡半小时,蒸馏水(或先清水后蒸馏水)冲洗洁净后,清洗机清洗、消毒、干燥、包装、发放,有效期3天,或直接清洗后环氧乙烷灭菌,有效期1年.十、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时刻，每锅进行工艺监测、日常监测，并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，每周做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每锅进行工艺监测、生物监测、化学监测。提取无菌物品时必须洗手。十一、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。有条件配备空气洁净装置。成安县中医院医院感染治理报告制度为进一步加强医院感染治理，提高医疗、护理质量，防止医院感染发生，依照《医院感染治理方法》和《医院感染暴发报告及处置治理规范》，制订本报告制度。一、医师必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准。二、医师发觉医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源,切断感染途径，爱护易感人群，积极治疗病人，如实填写医院感染报告卡，并详细记录在住院病历首页。三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时，必须及时报告医院感染治理科，并查找缘故，协助调查和执行有效的操纵措施。四、医院感染治理科接到报告，经调查证实，发生以下情形，应立即报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染直接导致患者死亡；（三）由于医院感染导致3人以上人身损害后果。医院感染治理科及时进行流行病学调查：证实流行或暴发；查找感染源、感染途径、感染的因素；结合实验室检查结果，制定和组织落实有效的操纵措施；及时推断操纵措施的效果，并总结经验，制定防范措施。五、主管院长接到报告，应于12小时内报告当地卫生行政部门，并及时组织相关部门，协助医院感染治理科开展流行病学调查与操纵工作，从人力、物力和财力方面予以保证。六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。成安县中医院抢救室工作制度一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非工作人员不得进入抢救室。二、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人治理。三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度并有明显标记，不准任意挪用或外借。四、药品、器械用后均需及时整理、清点、消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。七、每周须完全清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。八、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规及重危病人抢救制度进行工作。九、做好抢救室相关工作登记记录工作。成安县中医院急诊抢救室工作制度一、实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。二、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非参加抢救人员不得进入抢救室。三、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人治理。四、一切物品实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。五、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。八、每周须完全清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。九、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规，严格执行查对制度。十、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，专门抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，紧密合作。十一、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留急诊科接着观看。十二、做抢救室相关工作登记记录工作。成安县中医院危重病人抢救制度一、抢救人员（值班医师与责任护士）要按岗定位，实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。二、抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规进行工作，严格执行查对制度。三、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，专门抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，紧密合作。四、医务人员不得对危重急症病人以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。五、医务人员应按照病情严峻程度和复杂情况决定抢救组织工作。六、参加抢救的医务人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要紧密协作。七、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。八、口头医嘱要准确、清晰，尤其是药名、剂量、给药途径与时刻等，护士要复述一遍，幸免有误，并及时记录于病历上,医师要补开医嘱和处方。九、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查人物幸免医疗差错。十、抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。十一、在抢救过程中，应依照实际病情及时向患者家属或单位通报病情，讲明病情危重的缘故、程度及预后，以利取得患方必要的理解和配合。十二、如因检查、入院、转科等缘故需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。十四、对危及生命的严峻创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前预备或入院手续，以免延误抢救时机。十五、遇重大抢救突发事件或其他专门问题，如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，也可向主管院长请示、汇报。因临床需要，医务科或总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。十六、经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观看。十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）做现场评论和初步总结。十八、急诊自动出院的留观病历及死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。成安县中医院急诊紧急突发事件处理制度一、抢救流程：24小时开通急救绿色通道（一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后转EICU、ICU、专科病房、抢救室、观看病房等。（二）创伤外科：严峻多发伤急诊手术，手术后转EICU，ICU、创伤外科病房或观看室清创处理后留观、创伤外科病房等。（三）一般急症：处理后专科病房、观看病房、输液室等。二、发生紧急突发事件应急反应：急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的领导。三、院外紧急外派抢救医务人员（一）各科室须服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。（二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体依照医院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排。医务人员须服从医院的统一安排。（三）急诊抢救人员派出时刻内值班替代由医务科调配。急诊科应预备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。四、其他部门配合：各有关部门要备足各类救灾物资。依照灾情，救灾物资的使用，由救灾领导小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。五、做好相关记录工作及事后总结工作。成安县中医院麻醉科质量操纵制度一、岗位责任制（一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。认真检查麻醉药品、器具预备情况和仪器能否正常运行。（二）实施麻醉前，认真核对病人姓名、性不、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。（三）依照病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。（四）实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。（五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观看病情，及时发觉病情变化，准确诊断，妥善处理。（六）如病情发生突变，应迅速推断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，应与患者家属沟通。（七）认真、及时地填写麻醉记录单，术中常规给予心电监护，每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测，每30分钟记录一次。如病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、要紧手术步骤及有关并发症等。（八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回病房，认真做好交接班工作。（九）麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。（十）术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。二、术前会诊、讨论制度（一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。（二）详细了解病情，进行必要的体检，如发觉术前预备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或专门检查项目，并商讨最佳手术时机。（三）可能病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists，简称ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。（四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。（五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者托付人）、监护人签字手续。（六）认真填写术前会诊单。（七）手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。（八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。三、术后访视制度（一）一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，专门病人专门情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。（二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。（三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。（四）对出现严峻的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析缘故，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。（五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全治理规定执行。四、交接班制度（一）值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特不是危重病人正处于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。（二）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。（三）每班必须按时交接班，接班者提早10分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不同意转换交班方式或电话交班。（四）交接事项包括病人情况、麻醉通过、专门用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、治理药品等内容。（五）接班者如发觉病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发觉问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、疑难危重病例讨论制度（一）对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论予以确定。（二）对讨论情况应作详细记录。（三）麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。（四）对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。六、安全防范制度（一）经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。（二）严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。（三）充分做好麻醉前的预备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。（四）凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要紧密观看病情并随时记录，发觉问题及时处理。（五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确推断伪差及排除故障的能力。（六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。（七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强治理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。（八）凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行，并在24小时内报告市麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。七、业务学习制度（一）平常以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时刻、地点、主讲人、参加人员名单和要紧内容等，并定期考核。（二）使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。（三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。（四）订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。（五）积极参加学术活动、岗位培训、接着教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。（六）按不同职称，规定每年撰写论文的数量。八、药品治理制度（一）麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一治理。（二）毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。（三）麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）治理，班班交接，定期清点。其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。（四）抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。（五）药品一律不准出借。九、麻醉用具保管消毒制度应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手。入手术室前应按规定着装。（一）麻醉机、回路、抽吸设备等处理1.每个病人麻醉结束后，所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，都应按医院感染质控治理要求放在手术室指定的地点统一处理，重复使用的物品，如呼吸囊、双腔导管等，应用流水冲洗后放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。2.所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒。3.咽喉镜在每次使用后，都须用水及消毒液冲洗，并用酒精擦净。遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。4.麻醉结束后，擦净麻醉机、手推车、监护仪等。（二）椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理1.一次性穿刺包，应在使用前检查灭菌有效期、包装完整性及消毒标志，不合格者应更换；2.一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等，使用后应废弃。（三）药物及液体1.麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃；2.静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃；3.二氧化碳汲取剂——碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。（四）病人及消耗品需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作专门处理，消耗品严格选用一次性用品。（五）其他物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、查找缘故并及时纠正。成安县中医院放射科影像质量保证方案为加强放射科影像质量治理和质量操纵，保证放射科诊断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进打算”，参照医院放射科影像质量保证方案，制定本放射科影像质量保证方案。一、放射科影像质量保证组织和人员职责分工（一）医院放射科建立影像质量保证工作小组，小组成员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技术人员，一般由5-7人组成。（二）放射科常规X线、CT、MR、DSA统一治理，放射科主任负责影像质量保证方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。影像质量保证工作小组成员中，影像设备维修人员或相关专业工程技术人员负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定，参数准确，发生设备故障及时检修。技师负责X线检查、CT、MRI扫描过程的质量操纵。影像诊断医师负责诊断操作的质量操纵和影像诊断质量报告质量的操纵。（三）各种设备日常保养责任落实到人。二、放射科工作人员准入要求（一）从事CT、MRI医师和技师人员应经上岗培训，取得CT、MRI医师和技师上岗证。从事DSA操作技师人员应经上岗培训，取得DSA技师上岗证。介入治疗医师符合准入要求。（二）从事放射科诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以上学历，或已取得技师资格。（三）从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证。三、影像质量评价制度（一）室内放射技术质控每周一次。核查X线摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，图像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片缘故，提出改进方法。（二）在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发觉图像质量不能满足影像学诊断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。（三）依照诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。（四）技师或医师日常工作中发觉质量问题应逐级报告，上级技师或医师要及时处理。如质量问题较多，或出现严峻质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决。（五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年许多于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊缘故，不断总结经验，提高诊断正确性。四、影像质量评价标准

（一）CR、DR影像质量标准1.一般要求（1）被检查器官和结构在检查范围内可观看到。要紧结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。（2）照片中的注释齐全、无误，左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性不、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放置铅号码，以分辨前后位或后前位。（3）用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照耀野大小操纵适当。成人胸片不小于11×14英寸，成人四肢不小于10×12英寸。（4）图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时刻摄片放大比例一致。成人胸片用11×14英寸胶片，放大比例不小于65%。（5）整体画面布局美观，影像无失真变形。（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能加以屏蔽。（7）对不同检查部位的影像质量标准参照浙江省《放射科治理与技术规范》第五章第一节，X片影像标准。2.优质片标准（1）密度合适，（照片中诊断密度范围操纵在0.25—2.0之间）；（2）层次分明（不同部位要求不同）；（3）摄影体位正确：被检组织影像全部在照片上显示；重点组织界限清晰；脊柱应含相邻椎体；四肢应包括临近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨；组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。（4）无技术操作缺陷：无体外阴影，无污片、划片、粘片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影。3.良级片标准优级片中有1项不足，但对影像诊断阻碍不大。4.差级片标准优级片中有2项以上不足，尚能用于诊断。5.废片标准不能用于诊断。（二）CT、MRI影像质量标准1.依照临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数，扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗。2.关于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。3.全身各部位临床怀疑肿瘤等占位性病变应增强扫描。腹部、盆腔器官检查CT增强扫描率应达到一定比例。4.CT、MR照片应有定位相，左右标识明确，一般信息完整。5.CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，头颅、四肢由近到远；冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。对不同检查部位的CT、MRI影像质量标准，参照浙江省《放射科治理与技术规范》第五章第二节，CT影像标准。五、诊断报告书写格式和质量评价标准（一）诊断报告书写格式参照浙江省《放射科治理与技术规范》第七章第一节，诊断报告书写常规。（二）诊断报告质量评价标准1.良好的影像诊断报告：书写格式符合《放射科治理与技术规范》第七章，诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清晰，术语准确，字迹清晰。2.不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶要紧征象未描述或描述错误；⑤字迹不清。六、影像检查过程的质量操纵（一）放射科登记人员核对病人姓名，性不，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所有资料输入电脑。发放诊断报告时要再次核对。（二）检查技术人员首先顺序开机，检查设备是否完好；认真核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观看影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。（三）诊断医师：核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观看影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。七、相关资料的记录、保存（一）放射科设备使用日志、设备维修情况、每周一次的室内放射技术质控、每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。（二）摄片、CT、MRI操作者要签名。增强扫描要记录对比剂名称、剂量。（三）电子文档、数字影像资料做好双备份。（四）申请单、报告单、电子文档、影像资料等保存15年。八、医疗安全的保证（一）操纵诊断质量，幸免漏诊、误诊，提高准确率。（二）关于重危病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观看对病人生命体征，必要时临床医师陪同检查。关于脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正确搬动体位，幸免脊髓损伤。颅底骨折禁止摄颏顶位。（三）加强应急能力：CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品，放射科医务人员具有对造影剂过敏反应的处理能力。（四）放射科信息安全的保证，已实施数字化、信息化的放射科资料的查阅、修改、打印、拷贝等应设置权限；内部网络的开放应予操纵；作好资料备份。九、影像检查设备的质量操纵（一）日常维护：一般X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。关于X线机和CT使用前必先预热球管后才能工作。关于MRI，工作前先查看液氦和氦气情况。（二）CT、MRI日常应每周一次或在要紧部件维修后进行水模图像的采集和分析，以保证CT、MRI成像质量与相应功能一致性，确保系统性能指标未超出规定范围。（三）设备定期维护（每三个月进行一次）：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。设备电气性能维护，各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查。状态检测：每年一次，由具备相关资质的机构进行检测，应检测设备包括X线摄影设备、胃肠造影机、CT、DSA机。放射科各项治理制度一、放射科组织治理制度（一）实施放射科主任对放射科各个部门（包括一般X线诊断、CT、MRI、介入治疗等）的统一领导和治理。可分设副主任或组长协助科主任工作。（二）住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习、力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断优势。鼓舞高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定、定期轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。（三）全面抓好科室的各项质量治理和优质服务。科主任要全面治理好各岗位人员的工作，有打算地安排好各级人员的专业培养和提高。二、登记室治理制度（一）依照疾病摄影要求和病人体形正确划价，若对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。（二）严格核对病人姓名、性不、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和收费标准等项目，并登记记录或将所有资料输入电脑。（三）为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码或按序列编号。（四）对申请造影检查患者，详细交代检查前预备事项。（五）坚守岗位，主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好的窗口形象。三、资料存档保管制度（一）X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。影像资料要双备份保存。（二）X线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失、破损。（三）即时查找，明确去向。（四）每天整理、汇总、归类。（五）遇有借阅，要办理好借片手续。定期催还，如遇遗失及时落实责任，作好记录。四、借片治理制度（一）借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。（二）急诊借片：依照急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。（三）平诊借片：借片需由借片大夫开具借片条后至登记室借取；外借片需由借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。五、X线摄影室治理制度（一）每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。（二）进行X线检查前，应认真核对病人姓名、性不、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属物、膏药等物品。对检查有不明之处应及时请示本科大夫或上级技师，或与临床取得联系。（三）摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床大夫陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。（四）病人检查结束后，应填写曝光条件、日期，专门摄影应记录摄影体位，最后签名。（五）按规定持证上岗。（六）保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯及空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。六、暗室治理制度（一）每天早晨清洁暗室、洗片机、打印机，检查自来水、红灯，备足胶片（二）检查、清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转情况，包括循环、补液、显影和干燥温度。（三）洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时刻是否正常。打印机每天工作前先Reset，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。（四）定期检查、清洁暗盒有无破损、污迹，并做好记录。（五）暗室工作人员应随时关灯，非暗室工作人员无专门情况不得入内。（六）下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。七、CT室治理制度（一）非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。（二）机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。（三）工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。（四）工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生。（五）维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。（六）工作人员应爱护公物，托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。（七）护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。（八）技师、大夫、护理人员的工作应遵守操作规程。（九）随时做好对比剂过敏反应的抢救预备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。（十）应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。（十一）所有病人资料应及时保存，防止丢失。八、MRI室治理制度（一）非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。（二）机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。（三）工作人员不得使用机器做工作以外的病人，一经查处，严惩不怠。（四）工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生（参照磁共振安全注意事项）。（五）维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。（六）工作人员应爱护公物，线圈等MR室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。（七）护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。（八）技师、大夫、护理人员的工作应遵守操作规程。（九）随时做好对比剂过敏反应的抢救预备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。（十）应定期对机器做清洁、匀场等日常维护工作，并做好记录。（十一）所有病人资料应及时保存，防止丢失。九、DSA室治理制度（一）严格执行各项规章制度和操作规程。（二）DSA机必须由专业技术人员按操作程序进行操作，持证上岗。（三）技术操作参数，如造影程序、对比剂总量、每秒流量须在大夫的指导下操作，由技师记录。（四）DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。（五）DSA机每周保养一次，做到洁净、清洁、卫生。（六）导管室按照无菌操作原则治理，严格执行相关治理条例，保持室内安静和整洁。（七）进入导管室见习、参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。（八）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。十、综合读片制度（一）设立专门的读片室。（二）每天上午科主任带领全科大夫、进修、实习大夫进行读片。（三）值班医师预备读片内容，选择疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及各种影像检查信息。（四）读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决的或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证，做出最终结论。（五）记录疑难病例讨论结果。十一、疑难读片讨论制度（一）定期进行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。（二）定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，预备读片内容并负责联系相关科室的读片。（三）重大疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。（四）专人负责记录疑难读片结果。十二、影像诊断手术随访制度（一）明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例的追查。（二）登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。（三）定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。（四）定期统计影像诊断的正确率。十三、设备专人负责与维修保养制度（一）设备专人负责制：每台设备由专人负责维修保养工作。（二）设备定期维护（每三个月进行一次）1.设备机械性能维护：配重块安全检查装置，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。2.设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。3.剂量检测：每六个月进行一次。4.每日对CT、MRI进行一次水模检查。（三）设备日常维护（每日进行）1.每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。2.关于X线机和CT机开机前必先WARM-UP后才能工作。关于MRI机，工作前先查看液氦和氦气情况，检查水冷机工作状态。3.每日工作完成后，需清洗机器上的脏物和血迹等。十四、导管室消毒隔离制度（一）执行《总则》和《手术室消毒隔离治理细则》。严格执行无菌操作的规程。（二）专人负责治理，术前必须穿手术衣，戴口罩、防护眼罩和帽子，按外科手术洗手规程洗手。（三）凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。（四）国家药品监督治理部门审批的药产品，其讲明书未规定一次性使用的导管，应按规定行去污染、清洗、灭菌等程序处理。（五）每次操作后做好终末消毒处理，每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保持室内清洁干燥。（六）常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明缘故并消毒处理。（七）每月监测：手指、空气、消毒液、操作台、医用器材（熏蒸、浸泡）。（八）保证新风机畅通。十五、介入诊疗围手术期临床治理制度（一）术前预备1.建立严格的病房会诊制度，严格掌握介入诊疗的适应症和禁忌症。重大疑难介入手术实行主管领导审批制度。2.对拟进行介入诊疗的患者，手术医师术前制定完善的诊疗方案，并详细向患者或家属讲明本次手术的目的、方法、风险，取得其同意后并签署同意书。3.术前1—3天作好相应的术前检查，如心、肺、肝、肾功能，血常规、出凝血时刻，对比剂过敏试验、备皮、肠道预备、禁食等工作。做好导管室器械，医疗用品的消毒、灭菌预备。做好各类急救用药，抢救措施的预备。（二）术中操作1.手术过程中，介入医师严格遵守各项规范化介入诊疗操作原则与技术，如无菌操作原则，熟练轻柔的操作技术。2.介入诊疗医师对患者术中的生命体征变化及其意义须十分了解，并掌握各类危险症的急救用药和抢救措施。3.关于重大手术或有严峻心、肺合并症的患者实行介入诊疗术时应与相关临床专科医师紧密配合，共同完成手术。（三）术后处理。1.手术部位的包扎、压迫止血。2.24小时内紧密观看患者生命体征的变化。3.按法规、条例严格书写相关病历及诊疗护理记录。4.针对各类疾病实施介入治疗术后的常规处理。十六、机房治理及机器操作治理制度（一）非本科医技人员、严禁操作本科X光机、CT机、MRI机、DSA机、洗片机等医疗设备及计算机。（二）本科医技人员必须先了解影像设备的使用常规,遵守操作规程,经培训合格后，方可独立使用影像设备。（三）进修、实习人员必须在带教老师指导下，操作机器。（四）保持机房清洁卫生，每天上班时，必须清洁机房，清洁机器，发觉故障及时与技术组联系，并向科室主任汇报。（五）使用机器时，合上电源，开机后必须等待自检显示正常后，方可使用。机器使用完毕，严格按操作程序关机。（六）曝光过程中，禁止改变任何参数，以防机器损坏。（七）机器设备保养、维修工作由专人负责，每周保养维修一次，建立机器设备使用日志及故障维修档案并认真做好记录。（八）严格操纵非工作人员进入机房操纵室。（九）机房内严禁吸烟。十七、放射科放射线防护制度（一）放射防护原则在实施放射防护工作时，必须对利益、代价和效果进行权衡，以求付出最小的代价获得最大的防护效果。尽可能做到放射实践的正当化、放射防护的最优化，保证个人所受辐射剂量不超过国家防护规定的相应限值，幸免一切不必要的照耀。采取各种防护措施，使人体受照耀剂量保持在能够合理达到的最低水平。（二）防护措施1.放射科工作人员必须加强放射防护意识，具有明确的针对工作人员和患者以及环境的辐射防护措施，树立“以人为本”的服务理念。2.机房建设必须符合国家有关辐射防护的要求，并经有关专业辐射检测部门检测，达到国家规定的防护标准，以保证周围环境无辐射污染。3.放射科工作人员必须严格执行操作规范，在保证检查质量的前提下，尽量降低照耀条件，减少患者的辐射剂量。4.对受检者的非检查部位中的敏感部位（性腺区）采取必要的防护措施。5.怀孕妇女一般情况下禁止照耀，因抢救生命等专门情况必须行放射检查时须经上级批准并征得患者或家属的同意。6.尽量幸免非受检者进入操作现场，对因病情需要必须陪同患者进入机房的家属须采取必要的防护措施。7.放射工作者应遵守国家相关规定建立个人健康档案，定时参加体检。工作中必须按规定佩带个人辐射剂量检测计，定时检测并记录入档。禁止超剂量、长时刻在辐射环境下工作。8.放射科工作人员必须具备放射防护培训合格证。成安县中医院超声质量操纵制度一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，检查当日送超声波室登记，登记后病员按电脑分诊叫号系统，到指定超声波室检查。二、检查前操作大夫应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好预备，要向预备检查的病人详细交待注意事项。三、传染病患者，应排在最后检查，完毕后严格消毒仪器及用具。四、重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应复查。五、操作大夫要熟练各种仪器的操作方法，严格按操作规程进行操作，每项检查必须严肃认真、准确无误。六、及时报告检查结果，报告内容应客观、准确、全面，遇疑难、罕见的病例，应集体讨论会诊后才能报告，并及时与临床大夫联系，以便正确处理。七、超声波室诊断报告由操作大夫亲笔签名，必要时须经上级医师审签。八、坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。九、各种检查记录应统一保管，按顺序号入档。检查记录单一般不外借，专门情况须经医务科批准并办理借阅手续。十、对各种仪器、设备指定专人治理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。十一、检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。成安县中医院心电图室工作制度一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单。须做床旁心电图检查者应在申请单上注明“床旁”两字。申请做急诊心电图者，应由主诊医师直接与心电图室电话联系并急送申请单,心电图室应及时安排检查。二、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步口头报告，当天发正式报告，有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查。书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。三、对申请做运动试验、阿托品试验、心得安试验及食道电生理检查的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，紧密观看病情，并做好应急处置预备。四、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有专门病例须增加导联检查。五、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人治理，定期对科内仪器进行检查调试，并做好使用、维修记录。六、心电图室应男、女诊室分开,并保持整洁，每日进行清扫和更换卫生被服。室内禁止吸烟，传染病患者原则上应专人负责检查，并做好消毒隔离工作。成安县中医院检验科技术质量治理制度一、检验科必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量治理和质量操纵理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据《医疗机构临床实验室治理方法》，全面加强技术质量治理。二、检验科必须建立和健全科、室（组）二级技术质量治理组织，适当安排兼职人员负责技术质量治理工作。治理内容包括：目标、打算、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级报告。三、加强分析前的质量操纵，确保标本质量，制订并严格执行标本送检与接收制度，对不符合要求的标本应重新采集。对不能立即检验的标本，应按要求妥善保管。四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作及维护规程，使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。五、检验科各专业实验室应建立实验室内部质量操纵程序并严格执行，如实记录室内质量操纵各项数据，定期分析小结。出现质量失控现象时，应当及时查找缘故，采取纠正措施，并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动，努力提高质量水平。六、重视分析后的质量操纵，实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发，发觉检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系。七、加强检验科的信息操纵与文件治理，建立完善各种质量和技术记录。八、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生，保证检验科日常工作的正常运转。九、有打算地组织开展人员培训，建立人员技术档案，不断提高技术人员的业务素养。十、制订技术质量治理进展打算与工作打算，并组织实施、定期检查。检验科生物安全制度一、检验科必须按照国家、省有关生物安全实验室治理规定要求，进行实验室设计建筑、合理配置设备、正确使用装备，严格日常工作治理，确保实验室的生物安全。二、加强生物安全治理体系建设，落实治理组织机构、工作制度制定、危害风险评估、操作人员配备及检查监督工作。三、检验科所有参加实验操作的相关人员都应通过生物安全培训并取得上岗资质。四、检验科应在实验室生物危害评估的基础上建立标准操作程序，实验操作人员须严格按照标准操作程序开展工作，做好个人安全防护。五、检验科必须使用符合相应生物防护水平等级的设备设施和防护用品。六、依照相关规定要求进行设备设施、工作环境、污染状态的消毒操作，并做好医疗废弃物无害化处置。七、建立健全实验室生物安全意外事件的应急处置系统，制订针对意外暴露和事故等状况的应急预案。临床检验危险值报告制度一、检验科必须建立检验项目危险值报告制度。二、各医院检验科结合本医院的临床实际，提出检验指标的危险值，由医院医务科广泛征求临床科室意见后确定。危险值设置后可依照医疗工作实际情况作必要的调整。三、一般应设置危险值的检验项目有：电解质指标，血液离子指标，肝功能指标，肾功能指标，糖代谢指标，心肌酶与标志物，胰腺炎指标，凝血功能指标，血气分析指标等，而且多数指标应设置低限与高限两个危险值水平；血培养检出致病微生物也应作为危险值处理。四、当检验标本出现符合危险值界限的结果时，立即按照如下的程序与临床大夫联系并紧急报告。（一）检验人员立即报告审核者。（二）审核者首先依照审核程序，分析质控、定标、试剂的情况是否正常，当天其他已检测标本项目的总体情况有无异常，确认实验有关的基础是否在正常状态中。（三）确认出现紧急值的标本有无异常，该标本其他相关项目有无异常。（四）对该标本进行一次重复测定，确认紧急值是否重现。（五）有关的负责人或审核者立即与临床联系，了解临床相关情况。（六）确认此紧急值是可报告的，由审核者立即电话向主管临床大夫报告，并作好电话报告记录，包括电话报告时刻和对方接听人员的标识。（七）及时签发正式检验报告。（八）在《危险值紧急报告登记》中完整记录各项内容。临床用血治理制度为提高医院临床用血治理水平，保障临床