医院医疗质量管理规章制度

医院医疗质量治理制度1、核心制度①首诊负责制②查房制度③疑难病例讨论制度④会诊制度⑤危重患者抢救制度⑥术前讨论制度⑦死亡病例讨论制度⑧值班、交接班制度2、急诊与抢救工作制度3、门诊工作制度4、全科门诊工作制度5、双向转诊制度6、转科、转院制度7、复合伤病人处理制度8、处方治理细则9、电子处方治理制度10、处方点评治理制度11、病历治理细则12、电子病历治理细则13、病历书写差不多规范14、中医病历书写差不多规范15、医嘱制度16、科室查对制度17、医患谈话沟通制度（知情同意告知制度）18、围手术期治理制度19、手术分级治理制度20、麻醉工作制度21、医疗事故防范和处理预案22、临床用血治理制度23、病案治理制度24、医疗急救应急制度25、急诊紧急突发事件应急处理预案和流程26、抗菌药物分级治理制度27、药品不良反应报告治理制度28、医务人员外出进修治理制度29、医疗证明文件治理制度30、临床检验危险值报告制度31、互认制度一、核心制度(一)首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。5、首诊医师在处理患者，特不是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。对需要转院而病情同意转院的患者，应书写好转院记录，并对途中注意事项、护送等作好交代和安排。(二)查房制度1、依照我院实际情况，实行二级医师查房负责制，一级医师为具有执业医师或执业助理医师资格的经治医师，二级医师为主治医师、科主任或科室业务骨干。2、一级医师对住院患者每天至少查房二次，二级医师对疑难危重患者每天至少查房一次。3、对危重、疑难病例，一级医师随时观看其病情变化及时处理，必要时随时请二级医师诊查患者。4、在二级医师查房前，一级医师要做好预备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时一级医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，二级医师应依照病情做必要的检查和病情分析，并做出指示。5、二级医师48小时至少查房一次，查房时该专业组医师参加，一级医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。6、查房内容与要求（1）一级医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，再巡视一般病人；检查报告单，分析检查结果，提出进一步的诊疗意见；了解患者患者病情变化，下达必要的医嘱及次日专门检查医嘱；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。（2）二级医师查房，要重点查疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗打算；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。（3）二级医师查房，要求对患者进行系统诊查，尤其要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不行的患者进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出、转院等。7、院级领导和相关人员，有打算有目的地定期参加各临床科室查房，检查各方面存在的问题，及时研究解决，作好查房及改进反馈记录。（三）疑难病例讨论制度1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的专门病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。2、各临床科室遇有上述患者，应报告科室行政主任，由科室主任组织进行科内讨论，如需院内会诊讨论应上报医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。3、疑难病例讨论程序：由经治医师简明介绍病情及诊疗通过。主治医师详细分析病情变化及目前要紧的诊疗方案，提出本次讨论的要紧目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载，对有争论的学术观点，不必记载。5、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性不、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的要紧内容整理后记录在病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。6、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。7、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。（四）会诊制度１、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。２、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应为本院高年资住院医师以上人员，一般要在24内完成，并写会诊记录。邀请科室大夫应陪同会诊医师会诊。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。３、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。无专门情况下，被邀会诊的医师在10分钟之内到达。夜班急诊会诊先由夜班大夫会诊，必要时再请上级医师会诊。４、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。５、院内会诊：平诊住院7-10天诊断不明或治疗效果不行、急诊或其他缘故需要，由科主任提出，科室主任预备各种资料，经医务科同意，并确定会诊时刻，医务科提早通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科应当派人参加。６、院外会诊：各科室在诊疗过程中，依照患者的病情需要或者患者要求等缘故，需要邀请其他上级医疗机构的医师会诊时，由科主任向患者讲明申请会诊程序及费用等情况，征得患者或家属同意后，填写邀请院外专家会诊申请单，报医务科和院长批准后实施。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。７、经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的预备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。（五）危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、主治医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主治医师不在时．由职称资历最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任。专门病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部或业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，及时报告医务科。3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5.严格执行交接班制度和查对制度，应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6.在抢救过程中，应依照实际病情及时向患者家属或单位通报病情，讲明病情危重的缘故、程度及预后，以利取得患方必要的理解和配合。7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8.关于抢救活动需要外请上级医院协助时，由科主任向上级医院提出申请或报告医务科或院总值班，及时组织安排上级医院协助抢救工作。9.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10.抢救工作期间，药房、检验、放射科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。11.做好告知工作，下达相关的告知书，认真书写抢救记录。（六）术前讨论制度1、依照手术分级制度规定，大中手术（四级、三级手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者预备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前预备、麻醉方式、术后观看事项、护理要点等。6、科主任或主持者最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。7、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。8、术前谈话和签署《手术同意书》依照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与治理规定》要求进行。

（七）死亡病例讨论制度1、病人死亡后，应在死亡后一周内进行死亡病例讨论。目的在于分析死亡缘故，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人依照情况决定。4、死亡病例讨论程序：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗通过、死亡缘故。（3）讨论内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡缘故；(4)应吸取的经验教训。5、死亡讨论记录：（1）各科建立专用死亡讨论记录本，由主管医师记录。记录内容包括患者姓名、性不、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治通过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（要紧是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡缘故分析）、死亡缘故、死亡诊断和主持人签名。（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）经治医师依照讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人批阅签字后，附在病历上。（八）值班、交接班制度1、各病区、门诊观看室每晨由科室主任或副主任、护士长召集全病室医护人员开晨会，实行集体交接班，由值班护士报告夜班病区内新病人、危重病人及专门观看病人的情况；值班大夫报告重点患者、新入院患者、危重患者及有关医疗处置情况和尚待处理的工作等；科室主任或副主任、护士长传达院部有关会议精神，安排、强调科室有关工作；每次晨会不得超过半小时。2、值班大夫在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。值班大夫对危重患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本。3、值班大夫交接班时，应巡视患者，了解危重患者情况，做好床旁交接，如危重病员情况及尚待处理的工作。4、值班大夫负责各项临时性医疗工作和患者病情即时变化处理；对急诊入院患者要及时诊查，给予必要的医疗处置，并按有关规定书写病历；在值班期间，不得擅自离开岗位。5、交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。6、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好预备，如因专门情况未能完成，须讲明缘故，交接班后接着完成。7、交班中假如发觉问题，应立即查问，接班后发觉问题，应由接班者负责。二、急诊与抢救工作制度1、不断提高医务人员的急救医疗水平，提高医院急诊救治能力。加强对危重症患者的抢救治理，提高急危重症患者抢救成功率。2、保持急诊抢救“绿色通道”畅通，急诊会诊及时到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观看病情变化，认真及时书写门、急诊病历，并做好各项记录。疑难、危重患者应立即请上级医师诊查或急诊会诊。3、对不宜搬动的危重患者，应在急诊抢救室就地抢救，待病情稳定后再护送病房，或转上级医院。4、急诊抢救室各类抢救药品及器材要预备完善，标记清晰，专人治理，放置固定合理，用封条(或一次性锁)封存并签名，保证完好状态并随时可用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。5、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导，由科主任和院领导组织抢救。凡涉及法律、纠纷或“三无”患者（无姓名、无地址、无医疗费），在积极抢救的同时，应及时向院领导和有关部门报告。6、当抢救病人的大夫尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观看病情，积极抢救。依照病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作预备。7、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救通过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请大夫及时补开医嘱。三、门诊工作制度1、门诊工作由业务副院长分管，负责门诊治理和协调工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科统一领导下进行工作。3、门诊医护人员应派有一定临床经验的执业医师或执业助理医师、注册护士，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力。4、对不能确诊的患者，应及时请上级医师诊查或转诊。科主任、主治医师应定期出门诊，解决疑难病例。5、对病员要进行认真诊查，按规范简明扼要地书写门诊病历，做好各种疫情登记和报告，急危重患者优先安排就诊。6、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。7、门诊手术应依照条件规定一定手术范围，加强换药室、治疗室的治理，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。8、导诊做好分诊工作，门诊与住院病房应加强联系，以便依照病床使用及病员情况，有打算地收纳病员住院治疗。9、门诊标识清晰规范，门诊工作人员要做到关怀体贴病员，态度和气，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有序地安排病员就诊。10、门诊应经常保持清洁整齐，积极实施便民、惠民措施，加强健康知识宣教。11、门诊医师要采纳疗效好，经济廉价的治疗原则，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。四、全科门诊工作制度1、全科诊室的工作应由具有执业医师资格的全科医师或持有全科医师岗位培训合格证书的医师担任。2、全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估，并将结果准确记载于健康档案。两次不能确诊的病人应及时请上级医师会诊。对需要转诊的病人，认真填写转诊单，协助转诊至上级医院。3、全科医师应依照病人具体情况，有针对性地进行健康指导和发放健康教育处方，并记入健康档案。4、全科医师对慢性非传染性疾病病人应进行规范治理。5、认真填写门诊日志及相应信息，按时上报。6、发觉传染病病人，及时做好诊治、疫情报告、消毒、隔离及转运。7、全科诊室应有相对独立的单人诊区，私密性良好的诊疗环境，严格消毒，防止交叉感染，保持清洁整齐。全科医师工作制度：（1）在院长、科主任领导下和上级医师指导下，开展门诊、巡诊、出诊、家庭病床、预防、保健、健康教育、康复等工作。（2）经常深入辖区居民住户，及时了解掌握辖区人口动态、居民健康状况，建立健康档案，提供多种形式的医疗卫生服务，满足群众差不多医疗卫生需求。（3）开展一般常见病、多发病诊疗，对病人进行体格检查和相应的辅助检查，并提出诊断，制定治疗、康复方案，负责病人的治疗，指导和关心其康复。（4）进行急、危、重病人的现场抢救，并及时向上级领导汇报。确定病人的转诊，应按要求书写病历，记录处理情况，协助转诊。（5）认真、及时完成有关医疗文书书写。认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行相应的检查和治疗，严防差错事故。（6）开展流行病、传染病的预防、监测与处理。开展辖区妇女保健、儿童保健与老年保健。开展健康教育与心理卫生咨询。五、双向转诊制度为充分合理利用现有医疗卫生资源，方便群众就医，提高基层医疗卫生服务质量，制定分级医疗和双向转诊制度。1、建立我院与上级医院的合理分工协作关系，依照患者自愿和病情需要，实施分级医疗和双向转诊制度。一般常见病、多发病在本院治疗，大病则转上级医院治疗。2、本院在医疗卫生服务过程中，凡遇到危、急、重、难病患者，不宜就地诊治时，应及时和上级医院联系，转送或请上级医院医师会诊。3、本院在孕产妇系统治理中，凡所有筛查出的高危孕产妇，应及时转送到上级定点诊治单位实施进一步治理，以确保孕产妇的安全。4、本院限于医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应及时介绍患者到上级医院进行诊疗和检查。5、上级医院对本院转送的危、急、重患者和高危孕产妇，应及时组织会诊，开通“绿色通道”，优先就诊，切实为病人提供优质、便捷的服务。6、上级医院应免费承担对我院卫技人员的进修、培训任务，不定期为我院组织开展医疗业务讲座。7、上级医院应及时向本院提供所转送患者的有关信息，介绍患者到本院接着康复治疗。六、转科、转院制度1、因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意，转出科室凭会诊单转诊患者，转入科室对转科患者应优先安排床位，及时转科。2、关于危重症患者，如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班人员做好床边交接工作。3、患者转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录，护士将本科室相关账目结算完毕，并通知转入科室预备接收。可行走的患者由医务人员携带全部病历资料护送患者到转入科室，不能行走的转科患者须派医师或护士随同前往，并做好交接工作。4、转入科室应及时诊治或抢救患者，及时开出转科医嘱和完成转入记录书写。5、因本院技术或设备条件限制不能解决的疑难、危重病例，需转至外院检查治疗的患者，在病情同意转送的前提下，由经管医师提出，经科主任同意，并征得患方同意后转院。6、转院前应向患者及其家属讲明转院理由、可能的后果、途中可能发生的意外等，并签好相关的告知书。关于有需要或者危重患者转院时应当派医务人员护送。7、患者转院时，须书写转院记录和按照有关规定复印并带走部分病历资料，如住院志、辅助检查、化验单、出院小结等交患者或其家属携带。转院记录内容包括一般情况（姓名、性不、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址、主诉、入院时刻、转院所在科室等），入院时要紧病史、阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院诊断、住院过程中的病情演变、治疗通过及目前患者情况，转院的缘故及必要的讲明，患者或其家属意见，目前诊断，医师签名。8、因各种缘故主动要求转院的患者，先按自动出院办理出院手续。患者本人或家属签“要求自动出院”字样并签名。转院手续由其患者本人、家属自行联系解决。七、复合伤病人处理制度1、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救。各科室分不进行相应的处理并及时做记录。2、首诊医师须先抢救，同时由病人陪同人员办理就诊卡和缴费等手续，但不得因强调办卡、缴费等手续延误抢救。3、在病人病情稳定之前不宜转院，因医院设备、技术条件所限而需要转院的，须由上级医师或科主任查看病情后作出决定，对需要转院而病情同意转院的病人，责任医师应先与接收医院联系，书写病历，签署转院告知书。4、责任医师书写转院记录、随访登记。八、处方治理细则第一章总则第一条为规范我院处方治理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依照《执业医师法》、《药品治理法》、《医疗机构治理条例》、《麻醉药品和精神药品治理条例》等有关法律、法规，结合我院实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。

本实施细则适用于我院及与处方开具、调剂、保管相关的人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督治理。县级以上地点卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督治理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。第二章处方治理的一般规定第五条处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由我院按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药能够分不开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的专门要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有专门要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品讲明书规定的常规用法用量使用，专门情况需要超剂量使用时，应当注明缘故并再次签名。

（十）除专门情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分不以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第三章处方权的获得第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。第九条经注册的执业助理医师在我院独立从事一般的执业活动，也能够在注册的执业地点取得相应的处方权。

第十条医师在我院签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

第十一条按照有关规定，对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化治理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第十二条试用期人员、或暂未经注册的医师开具处方，应当经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

第十三条进修医师由我院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。第四章处方的开具第十四条医师应当依照医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品讲明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十五条依照我院的实际情况制定药品处方集。

第十六条按照经药品监督治理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因专门诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

第十七条医师开具处方应当使用经药品监督治理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督治理部门批准的名称。

医师能够使用由卫生部公布的药品适应名称开具处方。

第十八条处方开具当日有效。专门情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；关于某些慢性病、老年病或专门情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。

第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；关于慢性病或某些专门情况的患者，处方用量能够适当延长，医师应当注明理由。

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十六条关于需要特不加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

第二十八条医师利用计算机开具、传递一般处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。第五章处方的调剂第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十条药师在取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样留样备查。第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第三十二条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品讲明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用药不适宜情况。

第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发觉严峻不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科不、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第三十八条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

第三十九条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

第四十条药师关于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

第四十一条医疗机构应当将本机构差不多用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。监督治理第四十三条加强对本机构处方开具、调剂和保管的治理。第四十四条建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第四十五条对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按照规定开具处方，造成严峻后果的；

（五）不按照规定使用药品，造成严峻后果的；

（六）因开具处方牟取私利。

第四十七条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

第四十八条除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。

第四十九条未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。

第五十条处方由医务科妥善保存。一般处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

处方保存期满后，经我院要紧负责人批准、登记备案，方可销毁。

第五十一条依照麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

九、电子处方治理制度1、医院电子处方的开具、药品调制、保管的相关人员必须严格按照《处方治理方法》相关内容的规定执行。2、取得处方权的医师相应获得电子处方开具权，由医院分配获得个人登陆编号和登陆密码，登陆和使用电子处方的开具，并妥善治理个人登录信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。具有调剂资格的药剂人员获得相应的电子处方调剂、审核权，并妥善治理个人登录信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。3、电子处方的“前记”部分由收费挂号人员录入，要求录入人员要如实详细地将患者个人信息录入医院计算机系统，并建立医院就诊卡，不得采纳冒名顶替的录入。4、具有电子处方权的医师必须使用自己的编号、密码登陆，开具处方时必须认真核对病人信息，依照医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品讲明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具的电子处方与门诊病历用药记录要相一致。5、收费人员必须按大夫电子处方的医嘱进行收费，不得擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项目，应联系开具处方医师修改后方可收费。6、电子处方按《处方治理方法》的格式及要求打印出来进行调配。7、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科不、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。8、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核打印处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装，按照药品讲明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。完成处方调剂后，在打印的纸质处方上签名。9、药师对处方有质疑时，应当与门诊病历记录或医嘱核对病人信息、核对打印的纸质处方，并向开具医师询问、核对，无误后发给药品。10、麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品的开具按麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品的相关规定执行。11、药剂科应当将打印的纸质处方与计算机传递处方收存备查，保存期按规定执行。12、严禁使用他人编号和密码登陆开具电子处方或调剂处方，造成不良后果的，按有关规定进行处理。十、处方点评治理制度1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依照《药品治理法》、《执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《处方治理方法》等有关法律、法规、规章，制定我院处方治理点评治理制度。2.处方点评是依照相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。3.处方点评工作由医院医疗质量治理委员会组织，建立由医院药学、临床医学、医疗治理等多学科组成的处方点评工作小组进行实施。4.处方点评工作小组成员应当具备以下条件：（1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（2）具有药师以上药学专业技术职务任职资格。5.依照我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，并按照《处方点评工作表》对处方进行点评，并有完整、准确的书面记录。6.处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分不开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明缘故和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无专门情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或专门情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等专门治理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用治理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等专门要求的。有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家差不多药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超讲明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。7.医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；依照处方点评结果，对在药事治理、处方治理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议；发觉可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生；8.相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。9.将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员考核指标，建立相关的奖惩制度。10.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批判等措施；关于开具超常处方的医师按照《处方治理方法》的规定予以处理；对患者造成严峻损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。11.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批判等措施；对患者造成严峻损害的，依法给予相应处罚。十一、病历治理细则第一章

总则

第一条为加强我院病历治理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本细则。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条

本规定适用于我院对病历的治理。

第四条

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条

建立健全病历治理制度，设置病案治理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案治理工作。

医务科对病历质量定期检查、评估与反馈，负责病历的质量治理。

第六条

医务人员应当严格爱护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章

病历的建立

第七条应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条

医务人员应当按照《病历书写差不多规范》、《中医病历书写差不多规范》、《电子病历差不多规范（试行）》和《中医电子病历差不多规范（试行）》要求书写病历。

第九条

住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、专门检查（专门治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、专门检查（专门治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。第三章

病历的保管

第十条

门(急)诊病历原则上由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条

门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条

门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条

患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医务人员在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案治理部门或者专(兼)职人员统一保存、治理。

第十四条

严格病历治理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第四章

病历的借阅与复制

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药治理部门或者医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条

其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其托付代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权托付书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。

第十九条医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、专门检查（专门治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构能够依照需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条按照《病历书写差不多规范》和《中医病历书写差不多规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案治理部门或专（兼）职人员，在规定时刻内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条医疗机构复制病历资料，能够按照规定收取工本费。第五章

病历的封存与启封

第二十四条依法需要封存病历时，应当在医院职能部门或者其托付代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构能够在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条

医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条

封存后病历的原件能够接着记录和使用。

按照《病历书写差不多规范》和《中医病历书写差不多规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章病历的保存第二十八条

医疗机构能够采纳符合档案治理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第二十九条

门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时刻自患者最后一次就诊之日起许多于15年；住院病历保存时刻自患者最后一次住院出院之日起许多于30年。

第三十条

医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构接着保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历能够由省级卫生计生行政部门、中医药治理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药治理部门指定的机构按照规定妥善保管。十二、电子病历治理细则总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，依照卫生部《电子病历差不多规范（试行）》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与治理规定（第三版）》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本治理细则。第二条本实施细则适用于雒容镇中心卫生院电子病历的建立、使用、保存和治理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、治理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。电子病历差不多要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期和时刻由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，或由医务人员录入，使用阿拉伯数字记录，记录时刻应当采纳24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时刻设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时刻”。第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部格外，一律使用16K的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外，尽量采纳宋体、小四号字排版。入院记录、院外会诊记录、术前讨论记录、手术记录、疑难（危重）病例讨论记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录及各种知情同意书、告知书可单独另页书写，病程记录必须连续书写。电子病历要求双面打印，打印后发觉打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。第八条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写差不多规范》、《电子病历差不多规范（试行）》及省卫生厅《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与治理规定（第三版）》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第九条电子病历用户的操作类不分为：病历书写（录入）、病历扫瞄、病历修改、病历治理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。第十条医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并电子签名予确认后。第十一条电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限：（一）权限划分原则：1．获得执业助理医师或执业医师资格的初级职称医师可执行病历书写（录入）、扫瞄、修改等操作。2．主治医师可执行病历书写（录入）、扫瞄、修改、病历质量操纵等操作。3．科主任、主任医师、副主任医师可执行病历书写（录入）、扫瞄、修改、病历质量操纵、治理、封存归档等操作。4．医务科、病案治理科可执行病历治理、扫瞄、封存、解封、质量监控等操作。（二）医务人员权限设定：1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不同意泄露给他人使用。大夫个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。2．电子住院病历系统设立四级权限，分不包括实习医师（实习、进修医师、试用期医师（我院录用尚未获得执业资格的医师））、住院医师（获得执业助理医师或执业医师资格的初级职称医师）、主治医师、主任医师（包括科主任、主任医师、副主任医师），权限逐级降低。相应级不的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级不的病历。3．新获得本院执业资格的医师由医务科负责将人员名单、起始时刻、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。4．医务科每年将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。5．科室发觉医师权限与实际情况不符时，由科主任上报医务科，医务科审核后报信息科进行权限的调整。调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科及时取消权限或调整相应权限。（三）护理人员权限设定：取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、扫瞄、修改等操作；护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、扫瞄、修改、病历质量操纵等操作；护理、病案治理部门可执行护理电子病历治理、扫瞄、质量监控等操作。第十二条电子病历系统应按下列原则设置时刻限定：按照卫生部《病历书写差不多规范》和省卫生厅《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与治理规定（第三版）》所规定的时限设定。（一）电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时刻为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时刻进行校对，保证生成时刻的准确性。（二）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（三）首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时刻完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可同意转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。（四）出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。（五）各类医疗文书完成的时刻以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时刻计算。第十三条电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当通过我院取得执业资格的医务人员批阅、修改并予电子签名确认。第十四条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性不、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和专门检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。第十五条电子病历系统应当具有严格的复制治理功能。同一患者的相同信息能够复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十六条电子病历系统应当满足国家信息安全等级爱护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十七条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级治理、临床路径治理、单病种质量操纵、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量治理与操纵指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院治理水平。第三章电子病历质量操纵第十八条医院实行院级、科室、书写者三级质量操纵体系，实行病历质量网络实时监控，发觉问题及时反馈、及时解决，持续改进。第十九条正式实施电子病历前，信息科应对各级各类医务人员进行培训。第二十条电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与治理规定（第三版）》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。第二十一条医务人员应在规定时刻内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第二十二条医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识不、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时刻和修改人信息。电子病历的修改应符合下列要求：（一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识；（二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效；（三）必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时刻和修改人信息。第四章电子病历的治理第二十三条建立、健全电子病历安全治理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。第二十四条病案室具体负责本院门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等治理工作。第二十五条电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病案号查询、患者姓名的查询等。能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第二十六条归档后的电子病历采纳电子数据方式保存，和打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。第二十七条住院电子病历应在患者出院后2周内封存归档。纸质版本则应在上述规定时刻内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。第二十八条电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫生部规定的病历保存期限相一致。第二十九条建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院治理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第三十条受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的差不多医疗保障治理和经办机构；（四）患者授权托付的保险机构。第三十一条受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存患者出院证复印件，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为差不多医疗保障治理和经办机构的，应当按照相应差不多医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第三十二条公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第三十三条为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历治理规定》执行。第三十四条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。第三十五条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第三十六条凡违反国家法律法规，违反本方法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严峻后果的，依法承担相应的赔偿责任。侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严峻，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。十三、病历书写差不多规范第一章病历书写差不多要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，修改人签名，并注明修改时刻。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师批阅修改者除外）。第八条病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时刻，采纳24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者讲明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十一条“相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习时期。第十二条病历中的各种检查报告单应分类按检查时刻顺序粘贴，用红色墨水笔标记。第十三条病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国际疾病分类》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的规范要求。第十四条病历中的长期医嘱栏大夫要依照病情开具护理级不。护理级不应当以患者病情和生活自理能力，并依照患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级不：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严峻创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者一级护理：具备以下情况之一的患者，能够确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:具备以下情况之一的患者，能够确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。三级护理：具备以下情况之一的患者，能够确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第十五条对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。第十六条医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得模仿他人签名。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十七条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十八条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性不、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性不、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十九条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时刻、科不、主诉、