NAVA一个全新的通气模式

NAVA：一个全新的通气模式机械通气的基本组成部分有三个1)送气的时机即送气频率送气时间的设置2辅助的力度即潮气量或驱动压的设置3防止呼气末肺泡塌陷的压力，即PEEP的设置。由于患者的个体差异以及疾病种类与进程的不同，设置一个固定的潮气量或压力一个固定的切换时间或流速不可能保证在整个通气过程中呼吸机的辅助都是最佳的只有允许患者按照自己的生理需要去决定呼吸“何式，据。都，作测，。历经多年的不懈努力，人们成功获取神经呼吸信号，神经调节通气辅助模式(NeurallyAdjustedVentilatorys)由此诞生，揭开了机械通气的新篇章。一.膈肌电活动（electricalactivityofthediaphragm，Edi）从NAVA的设计理念可以看出获取神经呼吸信号是实现NAVA的基础回顾自主呼吸的过程：首先呼吸中枢发放神经冲动，神经冲动沿外周神经(膈神经)传播到达神-膈肌接头，激活肌纤维膜上的化学门控通道N+内流与K+外流，形成终板电位终板电位沿肌纤维膜作短距离传播并具有时间与空间总和的特性总和的电位达到肌纤维收缩的阈电位后产生动作电位此时神经冲动转化为电信号膈肌收缩完成一次吸气动作如果利用呼吸中枢发放的神经冲动来控制呼吸机当然是最理想的选择但局限于目前的技术水平我们无法直接获得此信号。也有人利用外周神经的活动信号控制呼吸机，但因为其操作的有创性，仅限于动物实验下一个选择就是神经冲动达到膈肌后所产生的电信---膈肌的电活动lyfem，Ei，i是作电位的总和，表示肌纤维在时间与空间上的募集与释放(recruitmentandfiring)，因而意味着神经冲动转化成通气驱动(ventilationoutput)(神经-通气藕联)。因为每一根神经纤维都支配有一定数量的肌纤维，当呼吸负荷增加、剧烈活动等引起呼吸中枢驱动增加时中枢通过增加冲动的发放频率与传递冲动的神经纤维的数量募集更多的肌纤维更高频率地接受神经冲动产生电兴奋进而此i频，i。以i佳i密较i的实12时i为vD者以5~7。为i如心脏胃肠等肌性器官的电活动，电极位置移动以及膈肌收缩活动等的干扰难以获取稳定的Edi信号直到最近几年得益于计算机技术的发展以及新的信号收集与处理方法的应用我们可以通过带有电极的胃管实时准确测量排除非膈肌电信号干扰的Edi信号如图1。图1Edi的获取图1：Edi的获取步骤A:每对电极所获取Edi信号B：使用最佳过滤法排除非膈肌电信号后的Edi；C双重递减后的Edi信号；D每隔50ms监测的双重递减i信号。引自syC.JApplPhysiol1998,85:2146-2158.二.NAVA理所当然地NAVA选择Edi作为控制呼吸机送气的神经冲动信号：以Edi的发放频率为呼吸机的送气频率，以Edi开始与结束为通气辅助的触发与切换点，按照Edi的一定比例给予通气辅助。1.吸气触发NAVA主要以Edi在最小值基础上增加多少作为触发灵敏度，即呼吸中枢发放到膈肌的冲动开始增加的同时呼吸机给予通气辅助一般将触发灵敏度设置在0.5u动都能有效触发呼吸机送气。另外，NAVA还保留了气体式触发，神经触发与流量触发相结合，并按照先到先触(first-come-first-served的原则送气。2通气辅助如前所述NAVA按照i，A也种气(lt,V)的“Al位cHOv，示2每uv的Edi呼吸机给予多少cmHO的压力辅助，用公式表示为：呼吸机的辅助2压力(不括PEEPE*AAlvl说果者的Ei是5v，NAlel为1cHO/v时吸予5cHO的压NAlel为2cHO/v2 2 2时吸的10mHO的力呼隔1s监一次Edi，根据2Ei与NAAvl即时输力。但通中果位动等致Edi信消，二一气后呼动为持式(V)重得Edi信，自换回NAA模式果个气即神经触没触呼动至制式(C)。3.吸切换当中到的止呼切气以Ei下降至的40%~70%作为点A保留力式当内压力按照Edi计算助力4cHO后，机至。2图2NAVA模式下，单个吸周期的气波形三.NAVA的特点1通气辅助力度受Ed、NAVAlevel与中枢反馈调节机制影响因为Edi能反映呼吸中枢的驱动，而NAVA按照Edi的一定比例给予通气辅助所以呼吸中枢可以同时控制膈肌的收缩与呼吸机的辅助呼吸中枢发放冲动动i根据i。，中，i降者的呼吸肌完全同步，变成了患者额外的“呼吸肌。因为呼吸中枢能瞬时捕捉呼吸负荷或者呼吸肌力的任何变化反馈调节系统立即调整输出冲---Ed进而A完，。.增压()、量()与Ei的化，Pwt也通在A模于i与NAlw、t等究3,5均增加Al，w、Vt等段(见图3)。不加NAl，w逐，Vt逐，这一阶段主要反映膈肌去负荷的过程。一旦辅助力度满足患者的生理需要，Edi迅速降低Paw上升速度减慢Vt枢加NAli不加Al，w与Vt将。在A模w与t，使Pw与t过。图1逐渐递增NAVAlevePa、t与Ei。图1增NAVAlevelPaVt与Edi的变趋图侧轴示Paw，示Ei横示i示i，示Paw。四.总结NAVA作为一个新的机械通气模式，利用神经信号控制呼吸机送气，允许患在呼。于A示A性8荷9助0，未来还需要大规模的随机对照研究(randomizedclinicaltrials,RCT)以验证其效果。【参考文献】1.SidryC,BekJ,etalVlntryaciatonofthehuandiphaminhelhanddisas.JAplPyil19,524-18.2.BckJ,WenegJ,taliahamtcfucininadanedDcenemuclrdytohy.NurmsulDir.00,61117.3.LcoteF,BrnerL,etalTtainofneualyAdutdVeniaoryAsst(AVA)inRbis.rceigsofteAeranToricScey(AT)20,A12.4.BaderL,Log-oiH,HanenMSetalNualyAdutdvetltryAsit(NVA)inPtetswihHyoxcReprtryFalr.ItesveCreMe.06,2S1.5.Hucisn,ArhrS.SlutkyandChitrSinery,talTtatonandIplmetainofNerlyAdjstdVeniaoyAssstinCrtclyIllPains.chs.8-77.6.BckJ,CapciaF,AloJ,BradrL,etal.mpoedSnhrnyadReprtryUnodngbyNeualyAjutdVeniaoyAssst(AV)inLun-IjrdRabis.PditrRs.20,12924.7.TileAW,Rorgez,CaeloB,etal.atetvniaoraycrnyduigasstdmchnclvetltnItnieCareMd.20,2:5512.8.DvieCooboiamraCamaotVaetaBeraachetal.Phsooicrsosetovryngleesofpresuesuportadneurlyadjsedvetiaoyassstinpaintswihactersirtryfilr.InesieCareMe,00.9.ChitrSideb,JenierBek,JarnkaSahj,talIsprtryEfotsinHeltySubetsAjsedetltyAsitDrngMxmlIsiaryMule