危重病人的评分课件

危重病人的评分及病情评估09AICU四川省人民医院急诊监护室许危重病人的评分危重病人的评分及病情评估09AICU四川省人民医院急诊监护室许ICU常用评估量表、Glasgow昏迷评分压疮风险评估三、跌倒和坠床风险评估四、导管风险评估五、MEWS评分六、疼痛与镇静评估七、APACHEⅡGlasgow昏迷评分(GCS)非镇静状态睁眼(E)语言(V)运动自主睁眼言正常5遵嘱动作语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位疼痛刺激睁眼用词不恰当3疼痛刺激屈曲不睁眼1声音无法理解|2疼痛(异常)屈曲3无语言疼痛伸展疼痛无反应分时应注意有无影响评分的因素,如:镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪听力障碍等,如存在以上因素,需另加说明患者因气管插管或气管切开不能说话时,按患者能否配合指令动作评分:能完全配合指令动作者5分,完全不能配合动作者1分,处于二者中间状态者3分选则评判时的最好反应计分,如运动评分左、右侧可能不同,用较高分数侧进行评分。ICU常用评估量表、Glasgow昏迷评分压疮风险评估三、跌倒和坠床风险评估四、导管风险评估五、MEWS评分六、疼痛与镇静评估七、APACHEⅡGlasgow昏迷评分(GCS)非镇静状态睁眼(E)语言(V)运动自主睁眼言正常5遵嘱动作语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位疼痛刺激睁眼用词不恰当3疼痛刺激屈曲不睁眼1声音无法理解|2疼痛(异常)屈曲3无语言疼痛伸展疼痛无反应分时应注意有无影响评分的因素,如:镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪听力障碍等,如存在以上因素,需另加说明患者因气管插管或气管切开不能说话时,按患者能否配合指令动作评分:能完全配合指令动作者5分,完全不能配合动作者1分,处于二者中间状态者3分选则评判时的最好反应计分,如运动评分左、右侧可能不同,用较高分数侧进行评分。Glasgow昏迷评分(GCS)度识障得:119分意识障碍:12-1重度意识障3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关>8分者预后较好,<8分者预后较差,<5分者死亡率较高Braden评分表Braden评分是目前国内外用来预测压疮发生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评估:感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23分,分值越少,提示发生压疮的危险性越高。Braden评分表向你对压/对疼消期激没有反应(没有只对来有反应,就道过的成对其讲话有反应,但不是所有缩成紧握)或者绝大部份烦躁的方式表达机体不适,或者时间都能用语言表达不适感,或者对疼机体对疼痛的感觉受限机体一半以上的部位对疼痛的或机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍皮肤处于湖由于出汗、小便等原因皮肤一直处皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床每天大概需要额外换一次床单。皮肤通常是干的,只按常规于潮湿状态,每当移动病人换床单即可或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的躯体活动的能力限制在床行动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助或无需帮助的情况下偶每天至少2次室外行走,白天醒尔可以走一段路。每天大部分时间的时候至少每2小时行走一次在床上或椅子上度过改变/控制躯体位没有助的情况下不能完成轻撒的偶尔能轻微地移动颦体或四肢,但不|能经常独立地改变体或四肢的位独立完成经常性的大幅度体位置的能力躯体或四肢的位置变动能独立完成经常的或显著的躯体位置置但变动柢度不大1.重度营养摄入不足3.营养摄入适当1.营养摄入良平常的食物摄入从来不能吃完一餐饭,很少能摄入很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给可摄入供给量的一半以上。每天4每餐能摄入绝大部分食物从来所给食物量的1/3。每天能食物量的1/2每天蛋白摄入量是3份肉份蛋白量(内或者乳制品),偶尔不拒绝食物,通常吃A份或更多以下的蛋白量(肉或者或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。拒绝肉类,如果供给食物通常会吃的肉和乳制品,两餐间偶尔进少摄入液体,没有振入或者可摄入略低于理想量的流质或者掉。或者管饲或TP能达到绝大部食。不需其他补充食物或者禁食和/或清流摄入或静脉输分的营养所需入大于5移动是需要中到大量的帮助,不可躯体移动乏力,或者需要一些悟能独立在床上成椅子上移动,并且能做到完全抬空而不碰到床单,在助,在移动过程中,皮肤在一定程度有足够的肌肉力量在移动时完全拍床上成椅子上时经常滑落,需要大上会碰到床单、梅子、约束带成其他空躯体。在床上和楠子上总是保持力帮助下重新握体位,瘗事、事缩设施,在床上成椅子上可保持相对好或躁动不安通常导致摩擦的位置,偶尔会滑落下来Braden评分表具体实施一评估感知心1.呼唤患者名字。2.如果呼唤患者无反应,给予疼痛刺激,方法:用手指沿眶骨缘压迫;用掌指关节沿胸骨施压滑动等心3.用手轻捏皮肤,评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。心注意:如果意识和感觉障碍同时存在问题,应以分数更低者为标准。今避免造成患者损伤。Braden评分卧床患者危机分度截瘫患者°≤12分为高度危机;大小便失禁患者13~14分中度危机;大手术后患者15~17分轻度危机;营养不良218分无危机危重病患者注:评分≤18分,意识不清患者建议采取预防措施。低风险组患者护理措施S定时翻身§保护病人足跟部§注意处理好潮湿、垂直压力营养、摩擦力和剪切力存在的问题s加强健康宣教摩擦中风险组患者护理措施(2)体位:侧卧30°(图14-8)tIman提出与90°侧卧位相比,使用枕头支撑的患者侧卧30°体位能使惠者避开身体骨突处部位,且每个受力点的位置的压力均小于毛细血管关闭压,降低了压疮的风险。3