心衰指南解读-课件

心衰指南解读胡大一赵水平NYHA心衰分期I级:限于正常人活动水平时出现病症;II级:日常活动出现心衰病症;III级:低于日常活动出现心衰病症;IV级:静息状态下有心衰病症.1994年AHA对NYHA再次修订A级:无心血疾病的客观依据;B级:客观检查示有轻度心血管疾病;C级:有中度心血管疾病的客观证据;D级:有严重心血管疾病的表现**如二狭,劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈中等狭窄那么判为III级C.ACC/AHA最新指南将心衰新分级A级:心衰高顾但是没有器质性心脏病或心衰病症;B级:器质性心脏病但是没有心衰病症;C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰病症;D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.A级分级:心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状.举例:高血压;冠心病;糖尿病;或患者服用心脏毒性药物.治疗:治疗高血压;鼓励戒烟;治疗体液紊乱;鼓励有规律的运动;禁止吸烟和使用违禁药品;适当的患者使用ACEIB级B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;举例:心肌梗死病史;左心室收综功能不全;无症状性心瓣膜病A级所采用的所有措施;适当的患者使用ACEI;适当的患者使用β受体阻断剂.C级C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;举例:如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力,运动耐量减少治疗:A级所采用的所有措施常规使用药物;ACEI;β受体阻断剂;洋地黄;限制食盐.D级D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.举例:如尽管接受了最大剂量的药物治疗,患者仍有典型的心衰症状,(如反复住院或没有特殊干预不能安全出院的患者.)治疗:A,B,C级所采用的所有措施;机械辅助设备;心脏移植;持续(非间断)IV类正性肌力药输注以缓解症状;收容关怀意义补充而非取代原分级治疗后会改变,但根底疾病无变化.新分类法强调疾病的演变和进展.A级和B级属于NYHAI级,如有病症那么C级,经治疗,病症改善,回到NYHAI级,但仍属于ACC/AHA分类C级.C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级,需有效的治疗,如住院甚至心脏移植.洋地黄类强心药物地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用.不推荐应用于NYHA心功能I级患者.与传统的观念相反,地高辛平安,耐受性良好,不良反响主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心衰并不需要.经1~3月的地高辛治疗可改善轻,中度心衰的病症提高生活质量增强心功能和运动耐量,不管是窦性还是房颤,缺血性还是非缺血性,有无合用其他药物.洋地黄类强心药物DIG资料提示,即使地高辛血浆浓度在0.5~2.0ng/ml治疗范围内,随血浆地高辛农度增高而心衰死亡率增加,小剂量(0.125~0.25mg)更加平安;地高辛放免测定法浓度的测定,只有助于洋地黄中毒而非地高辛疗效的评估.洋地黄类强心药物实施地高辛:4~8小时达最大效应,85%由肾脏排出.半衰期36小时,服7天后达稳态.0.25mg,qd.对70岁以上或肾功能不良或低体重的宜减量.控制房颤的心室率,地高辛0.375~0.5mg/d,但不宜作为窦性心律心衰患者的治疗剂量.如在使用过程中病症加重或心率增快,心律失常加重或新的心律失常,结合浓度,考虑过量.米力农对心衰患者不主张长期,间歇静注,会增加死亡率.仅用于移植前,心脏手术后心肌抑制及难治性心衰可考虑短期支持应用3~5天,以争取下一步治疗时机.推荐剂量:米力农:25~50ug/kg稀释后iv,经0.375~0.75ug/kg.min维持.每日最大剂量为1.13mg/kg。β受体冲动剂多巴胺:1~2ug/kg.min,扩血管,增加肾血流滤过率和利尿作用.多巴酚丁胺:2.5~10ug/kg.min,使心肌收缩力增强,心排量增加,左室充盈下降,血管外周阻力下降.而15~20ug/kg.min可轻度增加心率利尿剂如有显著液体潴留,特别有肾功能损害时,宜选用呋塞米.双克100mg/d已达最大效应,而呋塞米剂量不受限制.当出现利尿剂抵抗时,上述两种利尿剂联用,并可+小剂量多巴胺.使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾,开始每5~7天一次,其后3~6月一次.防止醛固酮拮抗剂致高钾意见肾功能受损是ALD致高钾的高危因素.当血钾>5.0mEq/L,不用;建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以增加到25mg.高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或赖诺普利10mg/d而增高.应防止使用NAIDS或COX2抑制剂.密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次.ACEI所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰(LVEF<40%)患者均应使用.如液体潴留时,合用利尿剂.终生应用.必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即病症未见改善,仍可降低疾病进展的危险性.(2)不良反响可能早期就发生,但不阻碍长期应用.剂量调整:从小剂量开始,每隔3~7天剂量加倍,个体化,如不能到达最大目标剂量,应达最大耐受剂量.

ACEI禁忌证:双侧肾功脉狭窄;血肌酐>225.2umol/L高钾血症>5.5mmol/L低血压<80mmHgARBARB治疗心衰有效,但未证实相当于或优于ACEI.未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代.可用于不能耐受ACEI的患者ARB副作用与ACEI相同.心衰时对β阻滞剂有禁忌时,可ARB与ACEI合用.β阻滞剂所有NYHA分在级II或III级伴收缩性心衰患者均应用,通常与ACEI和利尿剂联用.应告知患者(1)病症改善常在治疗2~3月才出现,即使病症不改善,也能防止疾病的进展(2)不良反响常发生在治疗早期,一般不阻碍长期用药.不能用于抢救急性心衰NYHA心功能IV级者,需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定后)在严密监护下由专科医师指导应用.每2~4周剂量加倍.β阻滞剂应用进展的监测低血压:一般在首剂或加量的24~48小时内发生,可将ACEI或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用,一般不将利尿剂减量.液体潴留和心衰恶化:常在起始治疗3~5天体重增加,如不处理,1~2周后常心衰恶化.应告知患者每日称体重,如有增加,立即加大利尿剂用量.心动过缓和AVB:如心率<55次/分+眩晕或漂浮感或出现二,三度AVB,应减量或停用.钙拮抗剂证据缺乏,该类药物不宜用于心衰治疗.考虑用药的平安性,即使用于治疗心绞痛或高血压,在大多数的心衰患者应防止使用大多数的钙拮抗剂.只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的平安性,氨氯地平对生存率无不利影响.起搏器械装置和外科治疗外科治疗针对病因如血管重建术和瓣膜病变致心衰十分重要.除了常规的心动过缓指证外,未能建立起搏器在心衰治疗中的作用.CRT能发送病症和亚极量运动耐量,但对死亡率和发病率的影响仍不明了ICD对慢性心衰依然没有明确的作用心脏移植是终末期心衰的一种治疗方法.外科方法血管重建术:适用于缺血性心衰.心肌成形术:不建议.左心室局部切除术:不建议心脏移植:终未期心衰.心脏移植的禁忌证年龄>60岁,不同中心规定不同;吸烟控制不好的慢性精神病;不配合多器官受累的系统性疾病;严重肾衰(Cr>250)近期血栓栓塞;严重肝损害长期肺血管阻力升高;近期饮酒/吸毒;癌症已缓解但访缺乏5年;未控制的感染;未治愈的胃溃疡;预后差的其它疾病.舒张功能不全的诊断有充血性心衰的病症和体征;收缩功能正常或仅轻度损害;左室舒张受限或僵硬度异常临床特点:心肌显著肥厚,心腔大小正常,EF正常,左室舒张期充盈降低.单纯性舒张期心衰约占1/3,预后优于收缩性心衰患者.舒张功能不全的治疗关键为病因治疗.用静脉扩张剂和利尿剂,但不宜过度,以免心排量减少.不用正性肌力药和动脉扩张剂.维持窦性心律,纠正快速心律失常应用β阻滞剂减慢心率和增加舒张期充盈应用钙拮抗剂(维拉帕米等)改善肥厚性心肌病ACEI直接改善舒张功能,逆转心肌肥厚等.心衰心律失常的处理无病症或非持续性心律失常患者不需使