术后肝功能障碍课件

术后肝功能障碍急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(AHF)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群2病因1.

病毒性肝炎(重型)：

A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。2.急性药物性肝炎：

氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。3病因3.急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其它：

急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等4术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症麻醉因素的影响手术操作的影响全身应激反应全胃肠外营养5发病机制（一）原发性损伤（二）继发性损伤6（一）原发性损伤

肝炎病毒超强免疫反应7积极防治和果断处理各种并发症促进肝细胞再生肝细胞坏死前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用每日液体量1500-2000MLAcutehepaticfailure(AHF)肝细胞变性坏死毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能基因指导生物人工肝及混合型人工肝肝细胞坏死A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。阻止肝细胞进一步坏死目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用内皮细胞损伤促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成1、线粒体溶解肝细胞双链DNA超强免疫病理反应

产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合物，引起Ⅲ型超敏反应。

Arthus反应激活补体

ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas8（二）继发性损伤内毒素细胞因子轴微循障碍9TNF作用机制1、线粒体溶解激活蛋白酶磷脂酶A2

肝细胞内自由基膜性结构损伤，DNA链断裂

肝细胞变性坏死102、肝血窦内皮细胞粒细胞过氧化物酶、溶酶体酶内皮细胞损伤微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素微循环障碍

肝细胞坏死113、病理条件下肝细胞凋亡

基因指导非溶酶体核酸内切酶肝细胞双链DNA

寡聚核酸体片段

肝细胞凋亡12临床表现1、黄疸进行性加深2、肝浊音界进行性缩小3、出血倾向明显4、无腹水或腹水发生晚5、急性肝性脑病13肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征14精神神经综合征：神经上：

轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：

15临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。16巩膜黄染17早期：Ⅰ度肝性脑病典型期：Ⅱ度肝性脑病以上晚期：发生脑水肿等致死性并发症（达MOF）18氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。生物人工肝及混合型人工肝4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用有外科手术指症及早手术2、肝血窦内皮细胞氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成高糖低脂，TcTCR也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（达MOF）蛋白酶磷脂酶A2四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实积极防治和果断处理各种并发症口服新霉素每日2-4g；生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能肝细胞坏死并发症脑水肿感染肾衰竭低血压电解质和酸碱平衡紊乱低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症19实验室检查

1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少20实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。5、血氨升高可诱发肝性脑病21诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。22诊断②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，且排除其他原因④肝脏进行性缩小23急性肝功能衰竭治疗24基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点阻止肝细胞进一步坏死促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境积极防治和果断处理各种并发症25（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生26营养管理每日1200-1600Kal

高糖低脂，适量蛋白（＜25克/日）27维持水电酸碱平衡血钠血钾血钙代谢性、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒每日液体量1500-2000ML注意补充各种维生素和微量元素（安达美、水乐维它）28胸腺肽160-200mg/日其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实肝细胞凋亡(CD8)MHC-1其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能2、肝血窦内皮细胞（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。③出血倾向明显，且排除其他原因胸腺肽α11.每日1200-1600Kal粒细胞2、肝血窦内皮细胞TGF-α.（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。晚期：发生脑水肿等致死性并发症其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。TGF-α.注意补充各种维生素和微量元素目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。肝细胞坏死高糖低脂，左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。注意补充各种维生素和微量元素肝细胞内自由基四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。（1）可用食醋10-20ml(或冰醋酸1-2ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠；每日1200-1600Kal包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF)LFA-1ICAM-1输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程LFA-1ICAM-1Arthus反应激活补体粒细胞4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。支持治疗新鲜血浆（FFP）白蛋白新鲜血丙种球蛋白29（二）及时去除病因停用可疑药物及时纠正低血压改善全身氧合情况有外科手术指症及早手术30（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）环胞素AFK606抗LFA-1-单抗抗ICAM-1-单抗秋水仙碱312、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日达仙）胸腺肽160-200mg/日32（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用33（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用4.其它生长因子:TGF-α.EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用34（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF)35高血氨症的处理A、减少氨的产生：（1）严格限制蛋白质饮食；（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4g；甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。36高血氨症的处理B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20ml(或冰醋酸1-2ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠；（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH<5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至230ml,每日1次37高血氨症的处理C、去氨药（1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注3~5ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。（3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。38恢复正常神经递质左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg39纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程40苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实41（六）并发症的防治脑水肿肝肾综合征出血感染DICARDS42（七）肝脏支持疗法43生物人工肝及混合型人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。物，引起Ⅲ型超敏反应。一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）适量蛋白（＜25克/日）生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日4次；非生物人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换4445生物人工肝及混合型人工肝生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能46肝细胞凋亡根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.（达MOF）急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等微循环障碍