老年围手术期综合评估适宜技术

老年围手术期综合评估适宜技术第1页，课件共45页，创作于2023年2月衰弱状态评估功能/体力状态和跌倒风险评估3.营养状态评估综合评估及管理内容第2页，课件共45页，创作于2023年2月为何要进行衰弱评估？衰弱（Frailty）是指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的老年综合征。其核心是老年人生理储备减少或系统异常，外界较小刺激即可引起负性临床事件的发生【1】。衰弱患者有更多健康相关预后的风险衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素（住院时间延长、出院后转到康复中心或接受专门护理服务比例也高【1】董碧蓉《新概念老年医学》北京大学医学出版社2015第3页，课件共45页，创作于2023年2月一、虚弱状态评估表1.衰弱诊断标准衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素术前评估老年患者的虚弱症状并记录衰弱诊断（表1）必要时咨询老年专科医生后再进一步评估。专家建议消瘦

男性女性过去1年体重下降>4.5kg或>5%（非减肥状态下）握力减弱(G)BMI≤24G≤29BMI≤23G≤17BMI≤24.1~26G≤30BMI≤23.1~26G≤17.3BMI≤26.1~28G≤30BMI≤26.1~29G≤18BMI>28G≤32BMI>29G≤21

行走缓慢（S）活动量少(MLTA)筋疲力尽身高≤173cmS≥7S身高≤159cmS≥7s身高>173cmS≥6S身高>159cmS≥6s<383kcal/周<270kcal/周CES-D的任一问题得分2~3分(自诉精力和耐力差)具备以上5条中3条及以上诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期；0条为无衰弱健康老人资料来源：FriedLP.tangenCM,WalstonJ,etal.Frailtyinolderadults:evidenceforaphenotype.JGerontolABiolSciMedSci,2001,56(3):M146-M156第4页，课件共45页，创作于2023年2月二、功能/体力状态、活动和跌倒风险评估功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素与术后30天死亡率的相关性要高于年龄因素老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位MRSA感染的风险增加相关专家建议1.所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能体力状态的简短筛查试验（询问4个问题）⑴你自己能下床或离开椅子吗？⑵你自己能穿衣服和洗澡吗？⑶你自己能做饭吗？⑷你自己能买东西吗？

●如果以上任一问题答“不是”，均应进行日常活动能力量表（ADL)筛查（表2）●记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如：推荐进行专科治疗和（或）理疗直至出院2.记录视力、听力或吞咽功能下降情况3.询问跌倒病史（过去的一年曾跌倒过吗？）4.建议采用起立行走试验表（表3）对患者步态、运动受限情况进行评估第5页，课件共45页，创作于2023年2月ADL及IADL功能评估第6页，课件共45页，创作于2023年2月功能／体力状态的简短筛查试验询问患者以下四个问题：1．你自己下床或离开椅子吗?2．你自己穿衣服和洗澡吗?3．你自己能做饭吗?4．你自己能买东西吗?（1）如果以上任一问题答“不能”，均应进行包括ADLs和IADLs在内的全面深人筛查（2）记录任何的功能受限并可给予围术期干预（如推荐进行专业治疗和(或)物理治疗），

制订主动出院计划

第7页，课件共45页，创作于2023年2月跌倒风险评估第8页，课件共45页，创作于2023年2月营养状态评估营养评价的概念：通过主观和客观指标对病人综合分析、全面考虑，判断病人有无营养不良、营养不良的类型和程度。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标营养评价的内容：营养评定是观察客观和主观指标的变化，前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知；后者主要通过病史、主诉等获得建议第9页，课件共45页，创作于2023年2月2002年ESPEN的营养不良筛选评价法大约30%的住院病人患营养不良，部分住院病人在住院期间会进一步加重营养不良如果提前筛选和预测有营养不良危险的病人，营养不良或许可以避免或可以得到良好的治疗2002年ESPEN的营养不良筛选评价法的目的在于及早发现营养状况差，有进一步加重营养不良危险的患者此评价包括两部分评分，目前营养状况评分和有可能恶化目前营养状况的评分。当患者这二部分评分大于等于3分时应当给予营养支持第10页，课件共45页，创作于2023年2月NRS2002营养不良筛选评价法－评分计算方法营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者、COPD2分中度2个月内体重丢失>5%，或BMI18.5-20.5+一般状况差，或前一周饮食正常需求的25-50%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%，或BMI<18.5+一般状况差，或前一周饮食正常需求的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=总分：年龄大于等于70岁加1分=总分：

第11页，课件共45页，创作于2023年2月营养不良的概念和发生率营养不良的概念：营养摄入、供给不足或过度喂养而导致机体损害和不良影响的一系列临床症状营养不良发生率：在慢性患者和住院治疗的急慢性病患者中，营养不良的发生率较高。住院病人中，有30%-60%存在营养不良，通常认为综合医院营养不良的发病率30%。由于相当部分医护人员缺乏对营养不良危害性及其对临床归转影响的了解，不能及时发现和采取适当的方法纠正营养不良，导致住院病人营养状况的进一步恶化，如体重、各项人体测量指标、白蛋白等进一步下降第12页，课件共45页，创作于2023年2月微观营养评价法微观营养评价法（mini-nutritionalassessment,MNA）是一种简单、快速，适用于评价病人（特别是老年人）营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。内容包括：人体测量，整体评价，膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分简易营养评价法：MNA-SF第13页，课件共45页，创作于2023年2月第14页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期肠内营养支持的适应证

对于存在严重营养不良风险的患者，即使推迟手术，也要在进行大手术前应用10-14天的营养支持。严重营养不良风险是指NRS2002评分≥3分。（A）

2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第15页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期肠内营养支持的适应证尽早开始营养支持（尽可能的通过肠内途径）：即使患者没有明显的营养不良，预计患者在围手术期不能进食的时间大于7天；（C）患者有10天以上不能保证经口摄入60%以上的推荐摄入量。（C）

对于那些有营养支持的适应症，而经由肠内途径无法满足能量需要（<60%的热量需要）时，可以考虑联合应用肠外营养。（C）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第16页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期肠内营养支持的禁忌证推荐肠内途径，除了以下的禁忌证：

肠梗阻(完全性），重度休克（血流动力学不稳定），肠缺血/衰竭。（C）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第17页，课件共45页，创作于2023年2月哪些病人术后无需营养支持术前营养状况良好、术后7天内能够恢复饮食的病人，术后常规给予肠内肠外营养支持益处不大这些病人术后只需给予水、电解质和葡萄糖支持LubosSobotka:临床营养基础.第二版(蔡威译).复旦大学出版社,2002,153-155.第18页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期首选肠内营养伊勇、徐军等，围手术期肠内营养对胃癌术后的免疫功能和预后的影响。肠外与肠内营养2008.7.第15卷第四期第19页，课件共45页，创作于2023年2月Pooledanalysis[8]ASPEN赞助RCTs22项受试者:胃肠肿瘤中度营养不良NSvs.noNS

终点:

1.术前PN:并发症10%2.术后早期PN10%3.死亡率：无差别需进一步研究甄别受益者Kleinetal.JPENJParenterEnteralNutr.1997营养支持的争论第20页，课件共45页，创作于2023年2月Meta-analysis[13]NSvs.noNS27项试验2907例NSvs.noNS结果

PN无差别:

并发症死亡率

分层分析:

重度营养不良患者受益Heylandetal.CanJSurg.2001第21页，课件共45页，创作于2023年2月EN:首选理论依据：维持胃肠完整性营养胃肠道粘膜萎缩细菌易位感染性并发症多器官衰竭死亡但：临床证据不充分ENvs.PNASPEN.JPEN2002Jeejeebhoyetal.ProcNutrSoc.2001Buchmanetal.AmJClinNutr.2001Heysetal.IntJSurgInvest.2000Lipmanetal.JPEN1995第22页，课件共45页，创作于2023年2月EN:

生理性安全性低廉性

Lipman和Trice

ENvs.PNLipman.(prospectiveRCTscomparingENversusPN).JPEN1998riceetal.NutrClinPract.1997唯一成立的证据：费用差别第23页，课件共45页，创作于2023年2月Meta-analysis[25]

27prospectiveRCTs1828例ENvs.PNResults:EN:感染性并发症↓

(RR,0.66;95%CI,0.56to0.79)2.其他并发症:ns.3.死亡率:ns.Braunschweigetal.AmJClinNutr.2001另一证据感染率第24页，课件共45页，创作于2023年2月系统评价：

胰十二指肠切除围手术期的NS10项研究571例（各项研究）术前体重下降％相似常规术后全肠外营养:并发症率↑EN:并发症↓

围手术期ENvs.PN(UK)Goonetilleke,etal.JOP.2006Jan11;7(1):5-13.第25页，课件共45页，创作于2023年2月Result:

感染

(RR,0.72;95%CI,0.54to0.98)

住院时间

(-0.84day;95%CI,0.36to-1.33)

呕吐

(RR,1.21;95%CI,0.73to1.99)结论:需进一步行强力度的RCT

围手术期早期ENMeta-analysis[26]

11项小型RCT837例择期胃肠手术

Lewisetal.BMJ.2001第26页，课件共45页，创作于2023年2月128例腹部手术RCT传统恢复饮食随意进食P病例数6761鼻胃管再插率10%20%0.213正常饮食耐受期（中位d)52<0.001并发症率相似生活质量Q3,术后EarlyENHan-Geurtset.BrJSurg.2007May;94(5):555-61结论:

早期进食应纳入术后处理第27页，课件共45页，创作于2023年2月术后胃肠道动力恢复所需时间—比你想象的快器官胃小肠结肠恢复时间液体:3-8h固体:24-48h6-12h48-72h注意：只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩误区：手术后出现肛门排气，才能实施胃肠营养术后6-8h已经可以耐受合理的EEN围手术期胃肠道早期恢复阶段第28页，课件共45页，创作于2023年2月早期肠内营养(EEN)的意义把术后6～24h内给予肠内营养定义为“早期”保护肠粘膜和免疫屏障功能改善临床指标（减少感染和并发症）增强胃肠功能，更易过渡到经口饮食缩短住院时间减少治疗总体费用第29页，课件共45页，创作于2023年2月EEN及危重病人肠内营养的困惑机体特点：胃肠消化和吸收功能差，难以有效耐受和充分消化吸收普通EN制剂营养支持需求：负氮平衡需要全面均衡营养补充大量蛋白质补充需保护肠屏障及免疫功能避免长期PN引起代谢紊乱及并发症第30页，课件共45页，创作于2023年2月Primarygoalto“feed”thegutnottomeetnutritionalrequirements早期肠内营养最重要目标是喂养肠道而不是为了满足营养的需要第31页，课件共45页，创作于2023年2月仍有争论免疫调理剂：

营养与免疫谷氨酰胺精氨酸Omega-3脂肪酸核甘酸第32页，课件共45页，创作于2023年2月低谷氨酰胺水平:

与免疫功能障碍有关住院死亡率升高谷氨酰胺

免疫营养:Boelensetal.JNutr.2001Oudesmans-vanetal.IntensiveCareMed.2001低Gln危害性第33页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期肠内营养支持的用法术前：在术前，鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持。（C）推荐在住院之前就给予营养不良患者术前肠内营养支持。（C）没有特殊的误吸风险的手术患者，可以在麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）在大部分接受大手术的患者中应用术前碳水化合物负荷（手术前夜和术前2小时）。（B）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第34页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期肠内营养支持的用法

术后：胃肠道手术后尽早开始正常食物摄入或肠内营养。（A）大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入，包括清水。（A）应该根据不同个体的耐受性和手术的类型实施不同的口服营养支持的方案。（C）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第35页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期肠内营养支持的用法

对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养(鼻饲或PEG/J)，特别是这些患者：因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A）严重创伤。（A）手术时就有明显的营养不良。（A）大于10天不能经口摄入足够的（>60%）营养。(C)2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第36页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期肠内营养支持的用法

在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）由于肠道耐受力有限，以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养。（C）可能需要5-7天才能达到目标摄入量，这并没有什么害处。（C）对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（C）2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）第37页，课件共45页，创作于2023年2月围手术期选择游离氨基酸型肠内营养制剂进行营养支持第38页，课件共45页，创作于2023年2月病例征集形式随访研究

--（数据来源：北京协和医院）目的：安全性；有效性时间：2009年11月-2010年3月入选标准：需要肠内营养治疗的重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者，如围手术期患者病例：200例第39页，课件共45页，创作于2023年2月临床结局

1.死亡：是否2.是否手术：是否（直接填写第3项）

2.1手术名称：

2.2切口类型：1类2类3类

2.3切口感染：是否

2.4腹腔瘘：是否3.感染性并发症诊断有没有（直接填写