ERAS理念在胰腺外科中的应用

ERAS理念在胰腺外科中的应用区别在哪里？下午就能开走！为什么要住院？Kehlet&Dahl,lancet2003;Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008;Kehlet,lancet2013

基于“应激”理论

应激

——是由于物理创伤、机械性破损、化学性改变或情绪因素

引起的机体内稳态失衡

--刺激信息由传入神经传导，经下丘脑-垂体-肾上腺素轴，使儿茶酚胺

和肾上腺皮质激素分泌增加，炎症介质及细胞因子介入，诱发全身性

的炎性反应……采用一系列有循证医学证据的、优化的围手术处理措施减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激加速患者的康复

ERAS的由来ERAS

=

Enhanced

Recovery

After

Surgery“ERAS”Program——“术后加速康复”Dr.HenrikKehlet于1997年提出ERAS概念，被誉为“加速康复外科之父”KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation.[J].BritishJournalofAnaesthesia,1997,78(4):606-617.导致外科应激的因素手术应激导致器官功能不全手术期间低温损伤术后过度输液或不足睡眠/认知障碍术后疼痛术后制动导致术后胃肠道反应及肠梗阻术后各种引流管带来的创伤降低手术应激反应减低损伤导致的疼痛、炎症反应Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008KehletBrJSurg2012SchweitzerM,ASANewsl2013改变镇痛模式动态、平衡、多模式镇痛是快速恢复的前提条件成分晶体/胶体容量补液量个体化术式特异性目标目标导向性围手术期补液Doherty&Buggy,BrJAnaesth2012避免补液过量或过少（低血容量）门诊手术补液量>1000ml

对高风险病人实行容量监测措施与ERAS方法学相整合围手术期补液SrinivasaActaAnaesthesiolScand2011;55:4-13KehletNatureClinGastroHepatol2008;5:552VanBreeNatureRevGastroHepatol2012;11:675阿片类药交感抑制炎症介质增加各种管制动阿片药物补液过量减少硬膜外麻醉通便、促动力药早进食、咀嚼经腹腔镜术后肠梗阻机制HarperJAmGeriatSoc1988;36:1047KehletBrJAnaesth1997;78:606NielsenActaAnaesthesiolScand2003;47:1270术后限制活动影响肺功能：肺不张\SpO2↓肌肉功能↓：5-7%/周血栓栓塞并发症发生率↑挑战传统观念围手术期传统习惯尿管胃管空肠营养管腹腔引流管饮食方案下地活动方案肠道准备Kehlet&WilmoreAnnSurg2008;248:189Kehlet

LangenbecksArchSurg2011;396:585挑战传统观念对快速积累的循证证据吸收缓慢！在ERAS中的作用对深度麻醉的认识程度和主刀医师之间的沟通围手术期的工作：

术前优化病人器官功能

术中最佳麻醉方式及状态

术后镇痛挑战传统观念-麻醉医师的作用幕后台前ERAS应用进展Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008;Kehlet,LangenbecksArchSurg2011;Kehlet&Slim,BrJSurg2012;Kehlet,lancet2013;ERAS可缩短住院时间2.5天VaradhanKK,NealKR,DejongCHC,etal.Theenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathwayforpatientsundergoingmajorelectiveopencolorectalsurgery:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.[J].ClinicalNutrition,2010,29(4):434–440.ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS可降低患者死亡风险47%ERAS可降低并发症发生率47%胃切除术ERAS共识指南建议BrJSurg2014Sep;101(10):1209-29

胰腺ERAS的应用-特点难：特殊分泌功能、复杂解剖、相应症状难辨别并发症多：60%、住院时间延长及术后预后较差少见：大多单位年手术<15例，技术尚未成熟

胰腺癌：结肠癌-1:100ERAS概念在胰腺外科领域—初步阶段，远未普及胃肠外科ERAS的成果-提供重要的理论、实践基础WorldJSurg(2013)37:1909–1918n=8WorldJSurg(2013)37:1909–1918ERASSociety；欧洲临床营养代谢协会ESPEN；国际外科代谢营养协会(IASMEN)K.LassenClinicalNutrition31(2012)817-30K.LassenClinicalNutrition31(2012)817-30K.LassenClinicalNutrition31(2012)817-30全国胰腺外科疑难诊治中心开展提高治疗效果减少术后并发症减少患者痛苦加速患者康复缩短住院时间降低医疗费用减轻社会及家庭负担

胰腺ERAS应用-目的住院时间缩短是ERAS的表现之一而不是ERAS的主要目标难：计划实施、详细记录及可重复过程需要科室间充分沟通协调，严格质控与传统理念冲突：早进食、早拔管、早下地、注重随诊、围手术期概念（是指从患者与外科医生决定手术治疗到术后出院30天）需要做好患者、家属和执行者的培训Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008；SchweitzerM,ASANewsl2013

胰腺ERAS应用-困难多因素协同作用强调逐条整体实施以患者受益为目的Rhoads,JPENJParenterEnteralNutr2012

胰腺ERAS应用-目的ERAS多学科诊治模式微创手术

腹腔镜下胰体尾切除术

腹腔镜下胰十二指肠切除术腹腔镜下胰管空肠吻合术早拔除引流管的RCT研究术后进食方案胰腺ERAS项目开展我院胰腺组ERAS临床工作经腹腔镜胰十二指肠切除术经腹腔镜胰体尾切除术北京协和医院资料(2004.12-2016.01)腹腔镜下胰体尾切除术（N=227）病理诊断，no.（%）

浆液性囊腺瘤43（18.9%）

粘液性囊腺瘤40（17.6%）

神经内分泌肿瘤55（24.2%）

实性假乳头状瘤37（16.3%）IPMN11（4.8%）

假性囊肿7（3.1%）

胰腺炎3（1.3%）

副脾2（0.9%）

胰腺癌21（9.3%）

其他8（3.5%）北京协和医院资料(2004.12-2016.01)手术种类腹腔镜保留脾脏血管胰腺远端切除术腹腔镜不保留脾脏血管胰腺远端切除术腹腔镜联合脾脏切除的胰腺远端切除术例数535598良性或低度恶性肿瘤的微创治疗保留脾脏（n=108）联合脾切除(n=98)P年龄43.07±13.6549.19±15.260.003*性别(M/F)22/8629/690.126肿瘤大小(cm)3.65±1.954.35±2.480.028*手术时间(min)186.43±53.42220.18±57.58<0.001*出血量(ml)100(50-300)300(150-500)<0.001*术后并发症23(21.3%)27(27.6%)0.296住院费用(￥)35482.13(29040.78-41126.49)39341.44(33919.83-49892.93)<0.001*保留脾脏vs.联合脾切除

腔镜组（n=21）开腹组（n=133）P年龄

(y)61.86±10.47562.53±8.9080.755性别

(M/F)11/1068/650.915BMI(kg/m2)23.24±4.22823.38±3.1990.860手术时间(min)222(187.5–277.5)212(175–257.5)0.229术中出血量(ml)400(175–600)500(300–900)0.035*住院时间(d)20(15–26)17(14–18)0.003*恢复流食时间(d)4(3–6)6(5–7)＜0.001*术后并发症3(14.3%)20(15.0%)1淋巴结清扫数15(7–19)11(6-16.5)0.192腹膜后切缘阴性201130.351R0切除201070.178中位生存期（m）30.2331.160.761北京协和医院资料(2009.06-2016.01)胰体尾癌的微创治疗术后引流管拔管的RCT研究胰腺手术病例（n=139）胰十二指肠切除（n=67）；胰体尾切除（n=72）POD1或POD3引流AMY>5000U/L（n=36）术后72h内引流量>300ml（n=9）术中探查后肿瘤无法切除（n=9）联合血管切除或血管修补（n=6）年龄>75（n=6）术中探查发现非胰腺肿瘤（n=2）术后72h内出血（n=2）术后72h内胆瘘（n=1）拒绝入组（n=1）随机区组分组A组（n=32）胰十二指肠切除（n=19）胰体尾切除（n=13）B组（n=33）胰十二指肠切除（n=20）胰体尾切除（n=13）A组ERAS干预组查病历进行配对B组非ERAS干预组外科麻醉科肠外肠内营养科手术室护理病房护理团队ICU入院：评估、治疗合并症、宣教门诊：ERAS评估、调整营养、宣教胰腺、胆管或壶腹占位病人拟行胰十二指肠切除术签署ERAS知情同意ERAS随访ERAS手术EARS术后入组标准排除标准入选条件：18-75岁胰腺肿瘤或壶腹周围恶性肿瘤，需行胰十二指肠切除术增强CT诊断可切除或可能切除无远处转移签署知情同意书排除标准：不符合入组条件同时接受其他治疗研究非胰肠吻合者联合血管切除术后72小时出血、胆漏或乳糜漏者严重系统性疾病或感染

胰腺ERAS应用-流程

胰腺ERAS应用-措施胰腺ERAS应用-时间轴筛选期：麻醉门诊营养门诊手术护理门诊合并