同济膝关节镜术后快速康复流程

膝关节镜ERAS实施流程V1——ERAS项目为主线膝关节镜ERAS实施流程V2——ERAS时间为主线膝关节镜ERAS实施流程V1实施项目项目内容介绍实施时间负责人术前管理目标患者教育门诊宣教通过门诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒门诊接诊护士/外科医师入院宣教1.所有患者在术前应接受专门的咨询服务。管床医生确定评估进入ERAS通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。2.行肺功能锻炼：如何进行有效咳嗽排痰；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。3.康复指导：指导肢体的肌肉静力收缩运动，直腿抬高运动等，以适应术后的康复锻炼。接诊后至术前护士疼痛教育疼痛教育：告知患者及家属疼痛的危害，镇痛的必要性，疼痛评估的方法，镇痛方案的选择等。教育贯穿住院期间和出院后随访。术前、术后护士/外科医师/麻醉医师优化身体情况术前营养支持1.术前评估患者的营养状况；2.严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS；3.糖尿病患者控制血糖。术前医师/护士/营养师疼痛管理1．疼痛评估工具的正确使用。2.患肢休息，减少活动。3.必要时给予冰敷。4.药物镇痛。5.疼痛教育。其他合并症的控制控制患者其他合并症至能耐受手术水平，由麻醉师判断。如高血压的控制、肝肾功能的调节。完善检查常规检查的完善门诊完成MRI检查。住院后胸部X线检查，心电图检查及其他必要检查。肠道准备术前肠道准备不提倡对拟行关节镜手术的病人常规肠道准备。术前护士术前抗焦虑术前抗焦虑除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）术前麻醉医师禁食禁饮术前禁食禁饮无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。术前6h-术前2h护士预防性镇痛术前预防镇痛术前使用氟比洛芬酯等NSAIDs预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速病人康复。术前护士/外科医师预防性抗生素的使用术前预防性抗生素的使用术前30min预防性使用抗生素1次，如果手术时间>3h，可以在术中重复1次剂量。切开皮肤前30min使用护士/外科医师术中管理目标麻醉麻醉方式可采用神经阻滞、全麻联合神经阻滞等麻醉方案。切皮前麻醉医师切口和术式选择手术方式应用微创技术，即膝关节镜技术等。术中外科医师体温控制预防术中低体温术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。术中麻醉医师体液管理避免体液超载减少术中液体及钠盐液体输入量。避免体液超载；晶体平衡液优于生理盐水。术中麻醉医师医用管道放置切口引流放置切口引流管术中外科医师尿道引流尽量减少尿管的留置，留置尿管者12小时内拔出（使用镇痛泵除外）术中外科医师术中镇痛预防性镇痛采取微创手术方式；手术结束前（缝皮前）氟比洛芬酯100mgiv进行预防性镇痛。缝皮前术后管理目标术后镇痛镇痛原则及方案实行超前镇痛和按时给药。病人有疼痛时，根据疼痛评分，采用多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。具体治疗方案见＃。术后立即麻醉医师/外科医师预防术后恶心呕吐预防术后恶心呕吐1.应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。2.有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药。如果病人发生恶心、呕吐时,可以使用止吐药。术后麻醉医师/外科医师促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复使用硬膜外止痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。术前、中、后护士/麻醉医师/外科医师营养治疗术后营养治疗1.术后麻醉清醒后可饮少量温开水。2.术后2-4h无恶心呕吐鼓励病人口服进食，进食种类以稀饭或小米粥、清汤面条为宜，进食量不超过200ml。3-4h后可根据胃肠耐受量增加进食1次。3.术后第一天恢复普通饮食。术后护士术后活动术后早期下床活动根据病人客观情况，每天计划及落实病人的活动量。从拔除引流管后，根据患者手术方式，佩戴或不佩戴支具下床活动，患肢部分负重或不负重。从术后第2天开始每天下床活动3-4次，每次30min，以不引起疲劳、增加疼痛和患肢肿胀为宜。出院后根据疼痛和肢体肿胀情况逐渐增加活动量。术后当天至出院康复治疗师/护士/外科医师术后功能锻炼1.指导患者进行功能锻炼，如肌肉的静力收缩运动，患肢膝关节活动度练习。2.根据手术方式，进行关节活动度练习，必要时佩戴支具限制关节活动范围。练习频率以不引起疲劳和增加疼痛为宜。3.足底静脉泵bid，以减轻患肢肿胀，防止DVT的发生。出院出院标准符合下列标准可以出院：1.患肢肿胀不明显；口服止痛药可以很好地止痛；在佩戴支具使用助行器或拐杖进行下床活动。2.病人达到以上全部要求并愿意出院时,应给予出院。3.充分的出院指导。4.患者出院当日，完善效果评价，回收自评表。术后外科医师随访及结果评估出院后随访及结果评估病人回家24~48h内应进行电话随访及指导，术后14d指导伤口拆线，术后1月门诊随访。出院后外科医师/护士膝关节镜ERAS实施流程V2实施时间实施项目项目内容介绍负责人入院前完善检查影像学检查门诊完成MRI检查。护士/外科医师患者教育生活方式教育通过门诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒入院宣教及护理1.所有患者在术前应接受专门的咨询服务，管床医生确定评估进入ERAS通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。2.行肺功能锻炼：如何进行有效咳嗽排痰；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。护士/外科医师入院后1-2天/根据实际情况直至术前优化身体情况疼痛管理1.疼痛评估工具的正确使用2.患肢休息3.必要时给予冰敷4.药物镇痛：病人有疼痛时，根据疼痛评分，采用多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。5.疼痛教育：告知患者及家属疼痛的危害，镇痛的必要性，疼痛评估的方法，镇痛方案的选择等。教育贯穿住院期间和出院后随访。护士/外科医师术前营养支持1.术前评估患者的营养状况；2.严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS；3.糖尿病患者控制血糖。护士/外科医师/营养师/糖尿病小组合并症的控制控制患者合并症至能耐受手术水平，由麻醉师判断。如高血压的控制、肝肾功能的调节。护士/外科医师常规检查的完善胸部X线检查，心电图检查及其他必要检查。护士/外科医师辅助用具准备支具准备术前联系康复科工作人员预先为患者测量支具的尺寸。护士/康复治疗师术前肠道准备术前肠道准备不提倡对拟行关节镜手术的病人常规肠道准备。护士术前术前抗焦虑术前抗焦虑除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）麻醉医师术前6h-术前2h禁食禁饮术前禁食禁饮无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。护士术前预防性镇痛术前镇痛在术前采用NSAIDs类药物（如氟比洛芬酯50mgiv）防止痛觉过敏的发生，进而减轻术后疼痛的发生。护士/外科医师切开皮肤前30min使用预防性抗生素的使用术前预防性抗生素的使用术前30min预防性使用抗生素1次，如果手术时间>3h，可以在术中重复1次剂量。护士/外科医师术中管理目标切皮前麻醉麻醉方案可采用神经阻滞、全麻联合神经阻滞等麻醉方案。麻醉医师术中切口和术式选择手术方式应用微创技术，即膝关节镜技术等。外科医师体温控制避免术中低体温术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。麻醉医师体液管理减少术中液体及钠盐液体输入量减少术中液体及钠盐液体输入量；避免体液超载；晶体平衡液优于生理盐水。麻醉医师医用管道放置切口引流放置切口引流管外科医师尿道引流尽量减少尿管的留置，留置尿管者12小时内拔出（使用镇痛泵除外）外科医师术后管理目标术后当天1.患者回到病房麻醉清醒后可枕枕头。2.应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药，如果病人发生恶心、呕吐时,使用止吐药。3.术后麻醉清醒后可饮少量温开水。4.术后2-4h无恶心呕吐鼓励病人口服进食，进食种类以稀饭或小米粥、清汤面条为宜，进食量不超过200ml。3-4h后可根据胃肠耐受量增加进食次数和进食量。5.超前镇痛：术后6h给予NSAIDs静脉注射一次。6.病人有疼痛时，根据疼痛评分，采用多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。7.切口处冰敷24h。8.功能锻炼指导：按摩患肢。护士/外科医师/麻醉医师术后第1天1.除使用镇痛泵的患者，上午拔除导尿管。2.普通饮食。3.根据手术方式决定是否需要定制支具，并通知康复科。4.术后镇痛：按时给药，术后三天采用静脉给药12h/次，以NSAIDs为主。病人有疼痛时，根据疼痛评分，采用多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。5.术后24-36h拔除引流管。6.拔除引流管后，根据患者手术方式，佩戴或不佩戴支具下床活动一次，患肢部分负重或不负重。7.足底静脉泵bid，以减轻患肢肿胀，防止DVT的发生。8．根据手术方式指导患者进行功能锻炼，如肌肉的静力收缩运动，患肢膝关节活动度练习。护士/外科医师/康复治疗师术后第2天1.使用镇痛泵者，拔除尿管。2.根据手术方式，进行关节活动度练习，必要时佩戴支具限制关节活动范围。练习频率以不引起疲劳和增加疼痛为宜。3.下床活动3-4次，每次30min，以不引起疲劳和增加疼痛、患肢肿胀为宜。活动后卧床抬高患肢，促进静脉回流。4.术后镇痛：术后三天采用静脉给药12h/次，以NSAIDs为主。根据疼痛评分，临时采用多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。5.足底静脉泵bid，以减轻患肢肿胀，防止DVT的发生。6.指导功能