眼耳鼻喉科医疗事故案例分析北京医学会医鉴办庄立君

眼、耳鼻喉科

医疗事故案例分析

北京医学会医鉴办庄立君待思考的几个问题医疗事故技术鉴定的法定机构非法行医患者死亡医院是否都要负责只有直接因果关系才构成医疗事故医院履行了知情同意义务就没有责任因技术、设备条件有限就可以推诿救治患者医疗事故的根本概念构成医疗事故的四个要件１．主体：合法的医疗机构及其医务人员；２．必须要有违法、违规行为〔发生在医务人员正常履行职务的医疗活动过程中，属过失范畴〕；３．必须有严重的、明显的人身损害后果；４．违法、违规行为与人身损害后果之间必须有因果关系。何谓合法的医疗机构医务人员一、医疗机构医疗机构是指依照?医疗机构管理条例?的规定取得?医疗机构执业许可证?的机构，主要是各级、各类从事医疗活动的单位。1994年2月26日国务院令第149号?医疗机构管理条例?对此有明确的规定。二、医务人员

医务人员是指经过考核和卫生行政部门批准并且依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，包括医生、护理人员和其他技术人员。以下法律、法规对此有明确的规定。?中华人民共和国执业医师法?、?医师执业注册暂行方法?、?关于医师执业注册中执业范围的暂行规定?、?护士管理方法?、?传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行方法?、?外国医师来华短期行医暂行方法?、?卫生部关于加强医疗机构聘用社会医务人员执业管理的通知?三、违法、违规行为的概念

违法、违规行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规的医疗行为。有作为和不作为两种根本形式。

常见的违法违规现象

对危、急病人能治疗而拒绝诊治，以致延误抢救时间的；或对病人缺乏同情心和责任心，不注意观察病情变化，记录不全，遇到疑难、危重病员擅自作主而不请示上级医师，或不按规定先与转去医院联系取得同意，而擅自转院延误抢救时机。案例患者徐某某、男、25岁，2004年5月16日4时50分因“左颞枕占位性病变、胶质瘤可能性大，脑疝形成〞被转到某医院急诊室。当时情况：神清、可语，精神可。双侧瞳孔不等大，左4mm、右2mm，对光反射不存在。面纹两侧对称，伸舌居中。四肢能活动，肌力、肌张力正常，病理征未引出。左颞枕部减压窗压力不高。头颅CT：左颞顶部占位，脑疝。处理：留观。7时40分患者病情恶化，呈深昏迷，左颞枕部减压窗压力高。遂将患者收入病房。查体：深昏迷，呼吸不规律，双侧瞳孔直径均为5mm、对光反射消失，四肢刺激呈去大脑强直状态，双侧巴氏征〔＋＋〕，左颞顶减压窗压力极高。诊断：颅内占位病变〔颞、顶、枕、左〕；胶质瘤复发。9时20分神经外科全科病例讨论意见：目前诊断明确，昨夜开始出现癫痫反复发作，诱发脑疝形成，现患者双侧瞳孔散大，为脑疝晚期表现，已无手术指征，建议保守治疗。9时55分患者突然呼吸停止，后经抢救无效死亡。

鉴定意见一、接诊医师未查患者的生命体征，在CT提示“左颞顶占位、脑疝〞的情况下未对患者进行密切观察和采取相应的处理，违反了?医院工作制度?十五有关急诊室工作制度的规定，使患者的病情未得到积极干预。二、患者到被告处就诊前已接受2次甘露醇治疗，其病情已有所缓解，无再次应用甘露醇的指征，也无立即手术的指征。脑胶质瘤在术后15年复发，就诊时肿瘤已属巨大，瘤体随时都有可能压迫中脑背盖四叠体而使患者呈去大脑强直状态。患者的病情开展到如此境地，即便是立即手术也只能是扩大原减压窗和做肿瘤姑息切除，而且预后也较差。综上所述，患者的死亡是其自身疾病开展的必然结果。医疗事故技术鉴定结论：本例属于四级医疗事故，医方负主要责任。

四、人身损害的概念人身损害可以分为两大类：一类是造成患者死亡，组织器官损害、缺失，残疾；另一类是造成患者的一般损害。

案例1：一女子婚后4个月有了身孕时，在某医院被确诊为怀孕3个月，但该院医生却误写成了6个月。其丈夫据此认为她不贞洁而与之离婚，该女子因此精神失常。

案例2：某女因难产致会阴严重破裂，经缝合后痊愈。但此后在过性生活时像触电一样疼痛难忍，夫妻感情几乎破裂。10年后，从其小阴唇内侧粘模下取出中号缝针一枚。

非人身损害案例违法、违规行为与人生损害后果之间是否存在因果关系是判断是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在违法、违规行为，如果没有给患者造成人身损害后果，那么不构成医疗事故；反之，虽然给患者造成了人身损害后果，但医疗机构及其医务人员在诊疗活动中没有违法、违规的过失行为，也不构成医疗事故。医疗行为与损伤后果之间的因果关系有以下几种表现形式：简单因果关系指一因一果关系，即患者人身损害的后果完全是由医疗机构及其医务人员的医疗行为造成的，此外别无其他原因。例如：某外科医师因手术中操作失误，割断切口附近的血管造成患者因大出血而死亡，或因粗心大意将手术器械、纱布遗留在患者体腔内。复杂因果关系有以下几种情形：

复合的因果关系连锁的因果关系异步的因果关系助成的因果关系

复合的因果关系

是指由于两人或两人以上的同时过失行为导致了患者人身损害的结果，即两人或两人以上的各自独立的过失行为在相同的时间内发生。如：某患者因外伤所致的急腹症到医院就诊，值班医师甲和乙擅离职守，延误了抢救时机，致使患者因脾破裂造成失血性休克死亡。二人均应对患者的死亡负责。连锁的因果关系是指由于两人或两人以上先后相连的两个过失行为导致了患者人身损害结果的发生。这两个过失行为并非同时发生的，而是前后相继发生的。，如：医师错开药方，药剂师收处方后未按规定核对便按方发药，致使患者服药后死亡。患者的死亡是医师和药剂师共同的过失行为造成的，在这种连锁式的因果关系中，前者为主，后者为辅。又如：手术室护士错把患者甲当作需做截肢手术的患者乙推入手术室，手术医师不查明情况便盲目施术，导致患者甲的一只正常的手被切除。两者都违反了?医院工作制度?有关手术室工作的相关规定，造成了患者伤残的严重后果，应共同承担责任。异步的因果关系是指患者人身损害后果的发生是由于医务人员在别人的过错行为的根底上所造成的，但医务人员的过失行为是损害后果发生的直接原因。因此，医务人员应负主要责任。如：一行人被某甲违章驾车撞伤而送到某医院，值班医师乙借故推诿，拒绝收治，患者在转往他院途中因为失血性休克死亡。在本例中，患者死亡的直接原因是乙的失职行为造成的，故他要负主要责任；肇事司机只是患者死亡的直接诱因，故只负次要责任。助成的因果关系是指患者人身损害后果的发生是由于医方和患方共同的过失行为造成的。因此，如果医方的过失行为造成的损害后果是由于患方的过失行为所助成的，那么就应该减轻医方的责任。

眼科医疗事故典型案例

〔3例〕案例一

违反激素使用原那么

导致患者失明患者周某某，男，18岁，因左眼红2天于2000年8月6日早晨到A医院眼科门诊就诊。查体：左眼结膜充血〔++〕，角膜透明，前房中深，KP〔－〕。诊断：左眼结膜炎。给予安利、无环鸟苷、金霉素治疗，并嘱患者随诊。当日下午，患者因用药后病症未见好转，并且出现大量黄色分泌物到B医院眼科急诊。查体：视力>FC/1m，左结膜充血，左结膜囊内大量黄色分泌物，双角膜清，KP〔－〕，前房深，晶体清，眼底〔－〕。诊断：左眼急性结膜炎。给予典必殊1支滴眼、每日一次，并嘱患者继续应用A医院开具的眼药。8月12日患者因左眼红肿、疼痛再次到B医院复诊。查体：左眼刺激征〔++〕，结膜囊内大量脓性分泌物，睑结膜充血〔++〕，出血〔+〕，球结膜充血〔++〕、水肿〔++〕，角膜上、下方溃疡。处理：停用典必殊，行左结膜囊分泌物细菌培养+药敏和刮片细胞学检查；氧氟沙星、无环鸟苷、明目3号、贝复舒、干扰素眼液点眼。8月13日患者因左眼失明2天、流血水1天第三次就诊于B院眼科。查体：左睑结膜充血〔+++〕，球结膜充血〔+++〕，水肿〔++〕，左角膜外表大量脓性分泌物，拭去分泌物后可见角膜外表不平、溃疡，前房极浅，余看不清。处理：左结膜下注射妥布霉素2万u+SD0.5；外用四环素眼膏+阿托品眼膏，抗菌素〔自备〕滴眼。14日患者复诊，查：左睑肿〔+〕，左结膜充血〔+++〕，左眼全角膜溃烂，上方穿孔，虹膜略前突，眼内不见。指压左T-2，继续给予左结膜下注射。当日下午患者在C医院接受角膜移植术。后经多方治疗无效，患者左眼失明。鉴定意见1．A医院根据患者周某某首诊的病症、体征，诊断为：左结膜炎，给予抗感染眼药，局部点眼治疗，且门诊病历有嘱患者随诊的记录，符合急性结膜炎的治疗原那么。该院不存在过失。2．B医院在对患者周某某的诊治过程中未完全按照结膜、角膜疾病的诊疗常规实施诊疗，事实如下：①在患者左眼急性结膜炎期、结膜充血并伴有大量黄色分泌物、应用抗菌素无明显效果的情况下，未进行相应的检查；在无法严密观察患者病情变化的情况下，给患者使用含激素成分的药物典必殊，违反了典必殊的使用原那么；②当患者发生角膜溃疡时，对病情重视不够，未将患者留院观察，同时未应用降眼压的药物；③急诊医师对病情交代不详细，未嘱患者随诊。3．典必殊不是造成患者失明的唯一原因，也不是必然的结果。B医院在对患者周某某诊治过程中的上述医疗过失行为与患者的损伤后果有一定的因果关系。4．患者未及时就诊是其发生感染性角膜穿孔并最终开展至失明的主要原因，B医院中的医疗过失行为只起次要作用。5．结论：本例属于三级丁等医疗事故；B医院负次要责任。

案例二

视网膜中央静脉阻塞

被误诊案例

患者王某某，男，20岁，因视力模糊、视物成双影2～3天于2002年10月29日到中国人民解放军某中心门诊部就诊。查体：远视力：左眼0.3，右眼0.4。经治医师未再给患者进行其他眼科检查和书写门诊病历，仅告知患者其所患疾病为近视，需配戴近视镜来矫正。2002年11月20日患者因左眼视力持续下降而到中国人民解放军总医院就诊。诊断：左眼视网膜中央静脉阻塞，左眼新生血管性青光眼。11月28日行左眼睫状体视网膜冷冻术。2004年3月19日患者被诊断为：左眼视网膜中央静脉阻塞，新生血管性青光眼，左眼失明。鉴定意见1．医方在对患者王某某的诊治过程中存在以下医疗过失：①未对视力下降的患者进行必要的眼科检查，未书写门诊病历违反了卫生部公布的?医院工作制度?十八门诊工作制度第6条的规定，同时也违反了卫生部?病历书写根本标准〔试行〕?的相关规定；②在未对患者进行近视力、裂隙灯、眼底等检查的情况下，仅凭远视力检查结果便作出“近视〞的诊断，缺乏依据，违反了中国人民解放军总后勤部编写的?医疗护理技术操作常规?中的眼科门诊工作常规；③远视力检查后就嘱患者散瞳验光配镜，是对患者就诊的误导，并因此导致患者未及时就诊。2．因医方未对患者进行眼底检查而不能提供患者首诊时没有视网膜中央静脉阻塞综合征的证据，从而无法证明其没有误诊、漏诊视网膜中央静脉阻塞综合征，因此认定医方上述医疗过失与患者左眼视网膜中央静脉阻塞、继发性青光眼、失明的人身损害后果具有因果关系。3．由于视网膜中央静脉阻塞综合征在青年人群中预后差，容易开展成失明，此病即使得到及时、正确的诊断和治疗也难以恢复，因此医方的医疗过失只在患者的左眼失明的损伤后果中起次要作用。4．建议患者继续观察和治疗其左眼，并注意保护右眼。5．结论本例属于三级甲等医疗事故，医方负次要责任。案例三

球后注射庆大霉素

致视力明显下降案例患者韩某某，女，47岁，因左眼视物不清近个1月于2003年6月30日住进北京市顺义区某医院。入院时情况：左眼裸眼视力：1米指数，矫正视力不提高；右眼裸眼视力：0.1，矫正视力1.0。眼压：左侧3.96mmHg，右侧12.2mmHg。双侧晶体清，双侧玻璃体清，左眼视乳头边、形、色可，颞侧视网膜脱离涉及黄斑，视网膜水肿〔＋〕，颞侧视网膜可见一马蹄形裂孔，颞侧颞下方视网膜散在出血。入院诊断：左眼视网膜脱离；双眼屈光不正。7月2日请外院专家在局麻＋强化麻醉下给患者施行了左视网膜脱离修复术，手术顺利。7月3日患者无不适，给予2％普鲁卡因0.3ml＋庆大霉素2万单位＋氟美松5mg左半球侧注射，每日一次。7月4日该院某进修医师在没有上级医师指导的情况下给患者施行了左眼部注射，注射后患者即感左眼部剧烈疼痛，当晚患者左眼视力明显下降，该院未给予处理。7月5日查体：血压80/55mmHg。右眼视力0.1，左眼视力颞侧手动。双眼前节同前，左眼底视网膜沿血管走行散在点片状出血，颞侧巩膜嵴可见，视网膜在位。考虑左眼底供血不好，不除外血管栓塞。给予碟脉灵20mg静点，每日一次。8月4日原手术医师再次会诊：左眼白内障明显，眼底隐约可见视网膜在位，视网膜外表片状出血，后极部视网膜灰暗。经治疗，患者最终视力：右眼视力0.3，左眼视力：眼前手动。鉴定意见1．半球侧或球后注射庆大霉素2万u＋氟美松5mg是眼科术后治疗常规，在注射后第二天夜间患者出现左眼视力下降时，值班医师未及时予以检查和治疗，延误了患者的病情，违反了?医院工作制度?三十二值班制度的有关规定。2．在患者视力下降时如能积极给予诊治，对患者的视力恢复会有所帮助。因此不能排除该院的上述违规行为与患者视功能障碍的损伤后果之间不存在因果关系。3．患者目前右眼视力0.3，左眼仅存眼前手动。综合评估，患者存在轻度功能障碍，但无医疗依赖，生活能自理。4．给患者实施半球侧注射的进修医师，已取得主治医师职称，可以独立进行治疗。结论：本例属于三级丁等医疗事故；医方负轻微责任。耳鼻喉科典型案例

延误急性会厌炎诊治

致植物人

患者蔡某某、男、50岁，因咽痛伴呼吸困难30分钟于2003年12月19日1时到某三级医院急诊科就诊。体检：端坐呼吸36次/分，咽红，扁桃体II度，双肺可闻及“哮鸣音〞，心率109次/分、律齐，双下肢无水肿，SPO293％。初步诊断：喘憋原因待查〔1.药物过敏；2.喉头水肿〕。处理：1.面罩吸氧；2.静点5％GS250ml＋地塞米松10mg；3.静点5％GNS500ml＋10％葡萄糖酸钙100ml；4.请五官科会诊，除外喉头水肿。

4时患者仍感咽痛，不能平卧。SPO2100％，血压120/80mmHg，心率103次/分。4时20分患者仍诉喘憋，并感喉中有痰、不易咳出。给予吸痰、仅吸出少量粘痰。随后，患者喘憋加重，并出现大汗淋漓、甲床苍白。即行环甲膜穿刺、给氧，但效果不理想。遂行气管插管，因喉头水肿明显、声门暴