抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物

抗菌药物临床应用管理

与合理应用抗菌药物金寿补1学术资源抗菌药物临床应用管理主要规章

●2004.10.6卫生部发布

《抗菌药物临床应用指导原则》

●2009.3.23卫生部发布

《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号）

●2010.12.14卫生部印发

《外科手术部位感染预防与控制技术指南》（试行）

《导管相关血流感染预防与控制技术指南》（试行）

《导管相关尿路感染预防与控制技术指南》（试行）

●2011.1.7卫生部印发

《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》

●2011.4.8卫生部发布

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》

●2012.3.6卫生部发布

《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》2学术资源主要规章

●2011年“专项整治”取得阶段性成效

●2012年“专项整治”

在2011年基础对专科医院规定进一步细化

●抗菌药物临床应用管理应当

常态化、制度化、规范化、法制化

●2012.5.8以卫生部令84号发布

《抗菌药物临床应用管理办法》

●2012.7.19浙江省卫生厅印发

《浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录》3学术资源“管理办法”“专项整治”要点

目的目标

通过“加强管理”

↓

规范行为

↓

合理应用

↓

控制延缓耐药

↓

提高医疗质量

↓

保障医疗安全4学术资源要点1：明确责任人

院长是医院第一责任人

分管院长是具体责任人

科主任是科室责任人5学术资源要点2：组织结构

药事管理与药物治疗学委员会

↓

抗菌药物管理工作组

（医务、药学、感染性疾病、

临床微生物、护理、院感负责人、

相关专业高级职称专家组成）

↓

医务、药学部门负责日常工作

↓

临床科室是具体执行部门6学术资源要点3：建立四个保障体系

二级及以上医院

1、建立感染性疾病科、配备专业医师

进行技术指导

2、设立专业临床药师提供技术支持

3、建立临床微生物室

提供病原学诊断和细菌耐药监测

4、信息化手段促进抗菌药物合理应用7学术资源要点4：限制抗菌药物品规

●三级综合性、儿童医院≤50种

●二级综合性、口腔、肿瘤医院≤35种

●妇产科医院（妇幼保健院）≤40种

●精神病医院≤10种

●同一通用名注射、口服剂型

各不得超过“一品二规”

●具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物

不得重复采购

8学术资源●头霉素类不得超过2个品规

●三代及四代头孢（含复方）

口服剂型不得超过5个品规

注射剂型不得超过8个品规

●碳青霉烯类注射剂型不得超过3个品规

●氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规

●深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种

●临时采购：同一通用名5次/年

超5次应讨论是否列入目录

列入目录品种数不得增加9学术资源要点5：实行抗菌药物分级管理

经培训考核授予抗菌药物处方权的医师

●非限制使用级——初级职称以上医师

预防、治疗轻度或局部感染首选

●限制使用级——中级以上医师

严重感染、免疫功能低下合并感染、

病原菌只对限制级敏感时方可选用

●特殊使用级——高级职称

严格控制

使用特殊级需经“工作小组”指定的专业技术人员会诊同意后方可开具处方使用

门诊不得应用特殊使用级抗菌药品

越级使用24小时内补办手续10学术资源要点6：从预防用药作为切入点

●

I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%h≤3

●7种I类手术原则不预防用药

腹股沟疝修补术（含补片）

甲状腺疾病手术

乳腺疾病手术

关节镜检查手术

颈动脉内膜剥膜手术

颅骨肿物切除手术

血管途径介入诊断手术

●外科手术预防应用抗菌药物

按“38号”文件规定药物选用、用药时机、用药时间11学术资源要点7：细化控制指标

●相关控制指标

①综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口腔医院的标准执行）

②口腔医院

住院患者抗菌药物使用率不超过70%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。12学术资源③肿瘤医院

住院患者抗菌药物使用率不超过40%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

④儿童医院

住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下

（按成人规定日剂量标准计算）。13学术资源⑤精神病医院

住院患者抗菌药物使用率不超过5%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

⑥妇产医院（含妇幼保健院）

住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

14学术资源要点8：做到有样必采努力实现目标治疗

住院患者接受抗菌药物使用前

●使用限制类样本送检率不低于50%

●使用特殊类样本送检率不低于80%

规范采样及时送检标准检验15学术资源要点9：实行专项处方点

●每月对25%医师处方、医嘱进行点评50份/人

●点评结果作为医师定期考核、

科室绩效考核依据

●对3次以上（无正当理由）出现

超常处方医师提出警告

●医师出现下列情形之一，取消处方权

1、抗菌药物考核不合格的；

2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。16学术资源要点10：实行动态监测、评估、预警

●内容：

1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额

2、使用量、金额分别排前10位品种

3、住院患者使用率、使用强度

4、I类切口和介入诊疗预防使用率

5、特别级使用率使用强度

6、门、急诊抗菌药物各处方比例

●排名、内容公式报告异常、情况调查处理

●对象：全院、科室、个人17学术资源要点11：细菌耐药监测

医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

4、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。18学术资源要点12：严厉的奖惩制度

对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情

医院：由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评

问题严重的追究医院负责人责任

科室：由医院给予警告、限期整改

问题严重的撤销科主任行政职务

医师：由卫生行政/医院予以警告、限期整改、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等，构成犯罪的依法追究刑事责任19学术资源合理应用抗菌药物

1、

耐药监测结果指导合理用药

几个术语

敏感（S）：

表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在禁忌症

新定义：

表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制20学术资源耐药（R）：

检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐药机制（如β-内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠21学术资源中介（I）：

●对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好

●对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者可用“高于正常剂量”的药物进行治疗

●中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要22学术资源折点

●体外试验和耐药的标准

是由所谓的“折点”来界定的

●折点是指具体的MIC值

●折点是根据MIC的频度

细菌耐药的机制、抗菌药物的

PK/PD、临床的相关性作出的

●美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）

不断根据临床资料更新折点的界定23学术资源折点新概念：

欧洲药敏试验联合委员会（EUCAST）用新名词流行病学（或野生型）临界值

更广泛用于描述3种不同含义的折点

野生型临界值

PK/PD临界值

临床临界值

而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告24学术资源肠杆菌科菌——头孢菌素折点（MICug/ml）CLS12009（旧）CLS12010（新）SIRSTR头孢曲松≤816-32≥64≤12≥24头孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24头孢他啶≤816≥32≤48≥16头孢吡肟≤816≥32无变化氨曲南≤816≥32≤48≥1625学术资源

折点的局限性

●由于体外药敏结果是取决于基因型的表现

●细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药

●在体外敏感的体内就不一定敏感

在经验治疗/目标治疗时

48-72h进行评估尤为重要！26学术资源多重耐药（MDR）

定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上

抗菌药物同时呈现耐药的细菌

常见的有：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素肠球菌（VRE）

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）

多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）27学术资源泛耐药（PDR）

定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物

耐药称为泛耐药

如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺类等耐药28学术资源MDR及PDR其他定义

●多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：

对7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类及多粘菌素）中至少5类耐药

●如对7类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药

●药敏试验中耐药和中介均归为耐药29学术资源耐药机理

主要外排膜泵基因突变

其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶

最多见G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌

仅对碳青酶烯类敏感

嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明

以外的全部抗菌药耐药30学术资源

耐药机理

细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导和转化而在不同细菌G+和G-菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在MDR形成中起主导作用31学术资源

耐药机理

在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大。

只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭后，耐药菌才得到迅速繁殖而成优势菌，并导致各种感染的发生，因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的结果32学术资源临床细菌耐药对策

●寻找新抗感染药物

——新药开发难度越来越大，10年10亿元，2年耐药

●限制人以外使用

——减少对人类的影响

●加强抗菌药物的临床管理

——合理使用抗菌药物

抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用专项整治

抗菌药物临床应用管理办法

●加强医院感染控制

——

减少耐药菌株院内传播

●根据耐药监测轮换应用抗菌药物33学术资源合理应用抗菌药物

减少耐药菌产生

抗菌药物附加损害

系指抗菌药物治疗造成的

生态负面作用

而选择出耐药菌以及

发生多重耐药细菌的感染或定植

34学术资源抗菌药物附加损害导致的耐药菌株

●耐甲氧锡林金黄色葡萄球菌（MRSA）

●耐万古霉素肠球菌（VRE）

●产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株

●产头孢菌素酶（Ampc）细菌

●多重耐药（MDR）不动杆菌

●高致病性难辨梭状芽孢杆菌

●真菌感染35学术资源喹诺酮类三代头孢MRSAVRE产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌四代头孢碳青霉烯类抗菌药物与附加损害的相关性36学术资源有研究认为：

●喹诺酮类的附加损害面最大，是产ESBLs的危险因素

●三代头孢临床应用量占各类之首，与产ESBLs菌株产生具明显相关性

●碳青霉烯类附加损害与MDR铜绿相关且对派拉/他唑和他啶耐药显著相关及与MDR不动杆菌相关37学术资源抗菌药物附加损害的时效性难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）控制细菌感染延缓耐药菌产生是临床医师的职责真菌的定植和感染MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌近期附加损害（个体患者）处方医师关注中长期附加损害（院内生态环境）应引起处方医师高度重视38学术资源减少抗菌药物附加损害

三措施

●控制喹诺酮类临床应用

●加强三代头孢合理应用

●碳青霉烯类保护性使用39学术资源严格控制氟喹诺酮类临床应用

卫办医政发[2009]38号

●严格控制氟喹诺酮类作为外科围手术期预防用药

仅限泌尿外科前列腺手术，可用环丙沙星

●严格控制氟喹诺酮类品规数

口服、注射剂型各不超过4个品规

●“氟喹诺酮类药物的经验型治疗可用于肠道感染、

社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染…”

“可用于”≠合理选用40学术资源

以氟喹诺酮类药物经验治疗尿路感染为例讨论

●急性单纯性上、下尿路感染

病原菌80%以上为大肠埃希菌

●复杂性尿路感染仍以大肠埃希菌多见约30-50%

●金华市中心医院细菌耐药监测（2011年）

ESBL+大肠埃希菌占大肠埃希菌的59.1%

对左氧、环丙耐药率接近60%

对呋喃妥因耐药率<10%中介约10%

ESBL-大肠埃希菌

对左氧、环丙耐药率分别约25%、30%

对呋喃妥因耐药率<5%中介约10%41学术资源●“2011年泌尿外科指南”

“在大肠杆菌耐药率低于10%的地区

推荐使用喹诺酮类药物7-10天作为一线治疗方案”

●“指导原则”中膀胱炎、肾盂肾炎“宜选”药物

除病原菌为铜绿假单胞菌外，没有喹诺酮类列入●结论：

尿路感染经验治疗不宜选用氟喹诺酮类

急性单纯性下尿路感染初发患者宜按“指导原则”

首选呋喃妥因或磷霉素口服给药疗程3-5天42学术资源加强三代头孢菌素临床合理应用

三代头孢消耗量占各类抗菌药物之首

滥用不合理应用导致产ESBLs菌株逐年攀升

合理应用三代头孢已备受关注

以呼吸系统感染治疗为例开展讨论43学术资源1、上呼吸道感染

临床应用三代头孢甚为多见尤为门诊

病例：诊断：上呼吸道感染

处方：注射用头孢曲松1g

5%GS250ml

用法：静滴一日一次×344学术资源

病例讨论1关于诊断问题

●上呼吸道感染（URI）是一个统称

它包括以急性鼻窦炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、

中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等

●笼统诊断URI客观上极易为滥用抗菌药物创造条件

●不同感染部位的病原学有同有异

必需对URI作出明确的定位诊断

●凡笼统诊断为URI的处方应视为不合理处方

建议医院计算机系统在诊断目录中删除

“上呼吸道感染”的诊断名称45学术资源病例讨论2

普通感冒：

●上呼吸道感染中的普通感冒绝大多数为病毒感染

没有应用抗菌药物指证

●对症治疗居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或变色

仍可能病毒性鼻窦炎，无需应用抗菌药

除非这种症状持续7-10天无改善

或反而加重或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，才考虑细菌感染，在寻找感染部位的同时，加用抗菌药物46学术资源病例讨论3

●咽炎和扁桃体咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎

单纯性病毒引起的无应用抗菌药物指征

●细菌性感染引起方有应用抗菌药物指征

但并非首选三代头孢，绝大多数情况下

应首选青霉素类，如青霉素G、羟氨苄青霉素

阿莫西林或一、二代头孢

（市中心医院2011年耐药监测显示：肺炎链球菌对

青霉素G耐药率≤15%其他链球菌即≤5%）

●只有急性会厌炎：由于b型流感嗜血杆菌对氨苄青霉素

耐药率较高，而本病凶险、进展较快，才将头孢三代

作为首选

●临床对“上呼吸道感染”大量应用三代头孢是导致MRSA

产ESBLs菌株增加原因之一，应严加控制三代头孢无

指征应用47学术资源2、下呼吸道感染

气管支气管炎

●本病以病毒感染多见，多数病例为自限性

●本病是仅次于上呼吸道感染（URI）的易容易滥用抗菌药物的疾病

●国外将本病归入咳嗽性疾病并明确其主要病原是病毒或系反应性气道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌药物指征48学术资源气管支气管炎有经验应用抗菌药物的指征：

●明确为急性细菌性、肺炎支原体、衣原体感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明显加重伴痰量增多或（和）脓痰增多者

外周血白细胞升高者

●细菌性气管支气管首选青霉素类

肺炎支（衣）原体选用大环内酯类

三代头孢很少有用药指征

只有对肺炎链球菌青霉素中介

或肺克等肠杆菌科细菌感染时

才考虑选用三代头孢49学术资源3、社区获得性肺炎（CAP）

社区获得性肺炎诊断和治疗指南

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群

常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择

青壮年、无基础疾病患者

肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等

（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

50学术资源不同人群

常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择

老年人或有基础疾病患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类

需人院治疗、但不必收住ICU的患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等

（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类

51学术资源不同人群

常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择

需入住ICU的重症患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等

（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类

B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素

A组常见病原体＋铜绿假单胞菌

（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类

52学术资源CAP“指南”初始经验治疗

●对无需住院治疗的没有推荐应用三代头孢

●对需入院但不必收住ICU的4种经验用药方案中只有第4种方案应用三代头孢

●我国成人CAP致病肺炎链球菌

对青霉素不敏感率包括中介和与耐药在20%左右

中心医院监测耐药率<15%

青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）的肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素（240U静滴1次/4-6h））

●只有高水平肺炎链球菌耐药或存在高危险因素时，选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素53学术资源病例讨论

某男性患者65岁无高血压、糖尿病史，因“感冒”服用中成药及“消炎药”（不详）7天后流涕缓解，但发热加重、咳嗽加重、咳脓性痰、不易咳出而就诊。

检查：体温38.2℃听诊右下肺闻及湿性罗音伴痰鸣音

呼吸26次/分血压正常

血常规WBC9.6×109/LN75%生化正常

胸部X线右下肺斑片状浸润性阴影

提示右下肺感染

拟诊社区获得性肺炎（CAP）收住入院54学术资源住院治疗经过：

1、痰培养+药敏

2、药物治疗

①5%GS注射液250ml

注射用头孢曲松钠2g

用法：一日一次静滴

②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g

用法：一日一次静滴

③盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml

用法：一日二次静滴55学术资源病情演变：

1、经验治疗三天后，患者临床症状明显好转，

咳痰较易但仍脓性痰

T37.8℃WBC8.9×109/LN72%

听诊右下肺仍闻及湿性罗音

2、入院第四天痰标本送检报告

肺炎克雷伯菌对曲松、左氧敏感

继续按原用药方案治疗

3、入院第五天T升至38.7℃咳嗽加剧咳脓性痰、

气急、呼吸28次/分、听诊右下肺湿罗音、痰鸣音

WBC10.2×109/LN78%

病情出现反复加重，为什么？56学术资源讨论：

1、继发真菌排除

2、院内获得性感染？

3、使用三代头孢、左氧5天，会不会肺炎产ESBLs

而对三代头孢、左氧耐药？

4、痰培养+药敏连续三天送检

5、调整用药方案

哌拉西林/他唑巴坦4.5g静滴q8h

阿米卡星0.6g静滴qd

停左氧，不推荐使用碳青霉烯类57学术资源结果：

1、调整用药方案第二天后，病情得到控制且逐步好转

2、调整用药方案后第4天痰培养报告

产ESBLs肺炎克雷伯菌

对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南等敏感

而对左氧氟沙星、头孢曲松耐药

3、用药2周后症状会全部消失，复查胸部X线感染病灶

基本吸收

不因头孢曲松一天一次给药方便而滥用！58学术资源产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识

●“产超ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来，对最初分离敏感细菌经（3-4d）三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药”

●“不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药”

为此当使用三代头孢抗感染治疗出现病情反复时，临床医师应考虑细菌已发展成为产ESBLs的细菌59学术资源碳青霉烯类保护性使用1

●碳青霉烯类暴露定义：

既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素者

（包括亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等）

●碳青霉烯类暴露后的生态影响

医院生态：微生物分离率和耐药率的改变

个体生态：菌群失衡导致疾病

筛选诱导出高耐药菌株（定植、感染、播散）

如：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）

嗜麦芽窄食单胞菌（SM）60学术资源碳青霉烯类保护性使用2

●2011年金华市中心医院检出泛耐药肠杆菌科细菌69株

（其中肺炎克雷伯菌占26%、粘质沙雷菌占28%、

奇异变形杆菌占16%、其他肠杆菌科细菌占30%）

2010年检出泛耐药肠杆菌科细菌10株

2009年检出泛耐药肠杆菌科细菌6株

2006-2008年检出泛耐药肠杆菌科细菌0株

●大量应用碳青霉烯类药物的选择性压力下

携带耐碳青霉烯类药物的基因可能会

在不同菌之间传播更合理使用碳青霉烯

药物已摆在临床不容忽视的问题61学术资源碳青霉烯类保护性作用3

从产超广谱β-内酰胺酶细菌感染治疗开展讨论

产ESBLs细菌

●主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌

多见于肠杆菌科细菌

并以大肠埃希菌和克雷伯菌为常见62学术资源●产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行

也可以向外院传播

●ESBLs细菌感染的危险因素

重症监护病房

住院日延长（≥7d）

机械通气、导尿管和动脉导管的留置

严重疾病状态（如器官移植）

年龄≥60岁

不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素63学术资源碳青霉烯类保护性使用4

产ESBLs+大肠埃希64学术资源65学术资源产ESBL+肺炎克雷伯菌66学术资源67学术资源碳青霉烯类保护性使用5

产ESBLs大肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）轻、中度感染的抗菌药物治疗2010专家共识推荐方案：首选：复方β-内酰胺类阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸次选：阿米卡星/妥布霉素+头孢西丁/头孢美唑疗效不佳换用碳青霉烯类不推荐氨苄西林/舒巴坦根据中心医院2011监测结果不推荐：氨苄西林/舒巴坦（阿莫西林/棒酸）用于产ESBLs大肠杆菌感染治疗的原因是产ESBLs的大肠埃希菌、肺克对氨苄西林/舒巴坦耐药率均已超过70%68学术资源碳青霉烯类保护性使用5

严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌药物治疗

●2010专家共识推荐方案：首选碳青霉烯类

或联合治疗方案

●结合中心医院监测建议方案：

碳青霉烯类虽有最高的敏感性，

但作为最后的选择建议只用于危及生命

的严重感染者

而首选：头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦联合阿米卡星治疗69学术资源碳青霉烯类保护性使用6

碳青霉烯类

●不应为社区获得性感染的一线用药

●不用于革兰阳性菌的社区或院内获得感染

●碳青霉烯类用于“降阶梯治疗”应当严格掌握适应症70学术资源

结束语

合理应用抗菌药物

1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

2、做到有样必采，科学经验治疗转化为目标治疗

3、掌握各类（种）抗菌药物特点和用药注意事项

4、熟悉“指导原则”、“指南”、“共识”及当地（院）耐药监测结果，二者有机结合制订抗感染治疗方案

5、掌握抗菌药物药效学（PD）/药动学（PK）优化给药方案（给药途径、剂量、频次）

6、抵御耐药合理应用抗菌药物做好预防71学术资源谢谢！72学术资源第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的