超声评价容量状态及容量反应性课件

超声评价容量反应性SICU马军宇1精选课件名词理解容量状态？容量反应性？容量状态指患者的前负荷状态。

前负荷是指肌肉在收缩前所承载的负荷。在细胞水平上是指心肌细胞收缩前的初长度，在器官水平指心室舒张末期容积。容量反应性反映扩容后的效果，是前负荷和心功能状况的综合反映。2精选课件名词理解什么是容量反应性好？扩容后心输出量（CO）或每搏输出量（SV）较前明显增加（≥10-15%）提示容量反应性好。什么时候要评估容量反应性？存在组织器官灌注不足或循环衰竭时容量反应性好一定要补液吗？NO，健康人容量反应性差一定不能补液吗？NO，感染性休克3精选课件名词理解容量反应性差一定不能补液吗？A.SartiandF.L.Lorini,EchocardiographyforIntensivists.Springer,2012:2584精选课件静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标5精选课件心肺交互作用指标正压通气胸腔内压回心血量CO正压通气胸腔内压右房压下腔静脉扩张6精选课件心肺交互作用指标7精选课件静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标

下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标8精选课件下腔静脉直径及呼吸变异度取样位置-剑突下9精选课件取样位置-右侧腹腋中线10精选课件张青，刘大为，王小亭等。中华内科杂志，2015，54（6）491-49511精选课件呼吸运动的影响—机械通气扩张指数（max-min）/min：18%(sen.90%,spe.90%)呼吸变异率2(maxi-min)/(max+min):12%(PPV93%,NPV92%)

BarbierC,etal.IntensiveCareMed2004FeisselM,etal.IntensiveCareMed200412精选课件呼吸运动的影响—自主呼吸呼气末

：1.0-2.0cm塌陷指数（max-min）/max：50%/42%（特异性97%，敏感性差）

不可靠13精选课件横向移位模式选择14精选课件

以下情况易导致假阴性或假阳性：

1.呼吸机的设置

2.患者用力吸气

3.肺高度膨胀

4.心脏情况妨碍静脉回流

5.腹腔高压15精选课件静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度

上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标16精选课件上腔静脉内径呼吸变异率机械通气无自主呼吸

塌陷指数（max-min）/max：36%

Vieillard-BaronA,etal.IntensiveCareMed200417精选课件静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度

主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标18精选课件主动脉流速时间积分（VTI）呼吸变异率心尖五腔心切面多普勒取样容积置于主动脉瓣下，取样线平行于血流Cutoffvalue12%19精选课件心肺交互作用指标的局限性不适用于有自主呼吸患者有心律失常患者低潮气量肺顺应性严重减低呼吸频率过快HR/RR<3.6RR>40bpm开胸手术20精选课件评价指标静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度

呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验21精选课件机械通气患者长按呼气保持键15秒测量VTI增加率Cut-offvalue5%不受心律失常及自主呼吸影响不受低潮气量及肺顺应性差影响Limitation：自主呼吸明显，无法耐受15秒的屏气的患者呼气暂停MonnetX,etal..CritCareMed200922精选课件评价指标静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验23精选课件被动抬腿试验测量VTI/SV/CO增加率（TTE/TEE/PICCO/Vigileo）检测时间1-5min，30s-90s最显著Cut-offvalue12%/15%SEN89.4%SPE91.4%可用于有自主呼吸及心律不齐24精选课件PLR注意事项1.PLR前，呼吸道清理2.体位应从半坐位开始，而不是平卧位，提高容量反应阳性率3.体位调节调节床位角度，不是人为的抬高患者下肢4.避免刺激肾上腺素释放疼痛、咳嗽、不适、醒觉状态等应避免，心室率增加应<10%25精选课件PLR影响因素1.严重低血容量性休克2.腹高压≥16mmHg（无价值预测的SEN100%,SPE87.5%）

3.下肢穿弹力袜4.下肢静脉血栓形成26精选课件PLR潜在风险1.颅内压增高2.诱发心功能衰竭3.误吸风险27精选课件评价指标静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验

液体负荷试验28精选课件液体负荷试验“金标准”500ml液体，快速，CO或SV增加≥10-15%液体负荷试验1.液体的选择2.输液速度的选择3.时机和目标的选择4.安全性限制

29精选课件mini液体负荷试验100ml胶体，1分钟，主动脉ΔVTI100

可预测500ml胶体，15分钟，主动脉ΔVTI500ΔVTI100与ΔVTI500相关度r=0.81（0.66-0.90），P＜0.000130精选课件评价指标静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验31精选课件左室容积左室舒张末容积75-160ml心尖四腔心切面V

=

8A2

/

3πL无法预测容量反应性ROC面积0.55MarikPE,etal.CritCareMed200932精选课件评价指标静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验33精选课件E峰速度年龄2-2021-4041-60＞60E（cm/s）88±1475±1371±1371±11JacKO.etal.Theechomanual2nd.Lippincott＆Wilkins,1999心尖部四腔心或二腔心切面多普勒取样容积置于二尖瓣口，取样线平行于血流测量E峰最大流速34精选课件评价指标静态指标下腔静脉直径左室容积E峰速度E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验35精选课件E/E’二尖瓣瓣环室间隔处测量E/E’二尖瓣瓣环侧壁处测量E/E’心尖四腔心切面组织多普勒模式取样线分别置入二尖瓣环间隔处和侧壁处测量E’峰最大流速，计算E/E’比值E/E’PCWP特异性%＜8≤15100%的预测＞15＞1598.536精选课件前符合指标为何无法预测容量反应性？37精选课件病例讨论79岁男性因肠穿孔、腹腔脓肿行手术治疗，术中液体正平衡5L既往有糖尿病、慢性肾脏病病史术后返ICU，气管插管接呼吸机辅助呼吸，予少量镇静药物，存在自主呼吸存在的问题：持续血压低如何处理：补液？血管活性药物？强心？

38精选课件床旁超声-139精选课件床旁超声-240精选课件床旁超声-341精选课件床旁超声-442精选课件床旁超声-543精选课件

补液吗？

补液吗？

补液吗？44精选课件小结1.静态指标无法准确预测容量反应性。2.心肺交互作用指标局限性较多，主要包括不适用于有自主呼吸、心律失常、潮气量低及肺顺应性差的情况。3.机械通气患者呼吸末暂停，VTI及类似指标增加>5%提示有容量反应性，适