人工膝关节置换术后康复指导

人工膝关节置换术后康复治疗TOC\o"1-1"\h\u一、人工膝关节置换术的基本知识 2二、术后并发症的预防 6三、人工膝关节置换术后肿胀的控制 10四、早期护理、摆放及日常活动的基本知识 14五、人工膝关节置换术后康复的基本知识 27六、人工膝关节置换术后的康复计划 31七、人工膝关节置换术后冰敷和热敷的选择 40八、人工膝关节置换术后关节活动度的训练 45九、人工膝关节置换术后肌肉力量的训练 56十、人工膝关节置换术后的平衡功能训练 70十一、人工膝关节置换术后移乘活动的基本知识 81十二、人工膝关节置换术后的恢复情况 95十三、人工膝关节置换术后的复查 98十四、人工膝关节置换术后假体使用基本情况 100(一)膝关节结构是怎么样的?的关节囊和关节周围的韧带构成，为人体最大且构造最复杂、损伤机会亦较多的关节。膝关节各骨之间汇合处的表面光滑而坚固，作为缓冲的关节软骨避免了骨与骨的直接接触，使膝关节在活动时表所示面之间没有阻力和摩擦，能够自如地屈伸，亦没有疼痛和不适的感觉，同时还能缓冲压力及平稳地滑动。(二)什么是人工膝关节置换术?人工膝关节置换术，是指用人工假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，从而消除疼痛，矫正畸形，恢复其稳定性(三)人工膝关节置换术的目的是什么?进行人工膝关节置换术的目的如下。(1)缓解和消除疼痛。(2)恢复和改善关节的运动功能。(3)矫正长期病损所造成的畸形。(四)人工膝关节置换术适用的常见疾病是什人工膝关节置换术适用的常见疾病包括膝关节骨性关节炎、外(五)什么样的病人需要进行人工膝关节置换术?甚至缺损变形而引起疼痛，就会造成日常生活行动受限。但也不是所有膝关节的病变都需要进行人工膝关节置换术，只有病变达到了一定的程度，才需要进行膝关节的置换手术。需进行人工膝关节置换术的病人情况如下。(1)经X线检查有关节严重破坏的征象。(2)膝关节病变引起行走不稳、膝关节畸形、日常生活及活动(3)需长期服用止痛药才能缓解的中度至重度持续性膝关节(4)保守治疗(如理疗、针灸或口服中西药等)不能缓解症(六)什么样的病人不适合进行人工膝关节置换术?(1)膝关节局部或全身有活动性感染病灶应作为手术的绝对(2)膝关节存在神经性关节病变或者膝关节周围肌肉瘫痪。(3)全身情况差或伴有未纠正的内科疾病，应在改善后方可考(4)其他可预见的导致手术危险和术后功能不良的病理情况。(5)长期功能位的融合而不伴有疼痛的病例。些?随着假体技术的发展，出现了越来越多类型的假体，常见类型包括表面置换假体和限制型假体。表面置换假体分为单髁置换假体和双髁置换假体。双髁置换假体又可分为交叉韧带保留型、牺牲型和替代型三种。限制型假体分为活动限制型和固定限制型两种。(八)选择假体类型的依据是什么?的要求、膝部骨质问题、膝部损伤严重程度及手术医生的手术倾向等来决定。具体操作中还要经过骨科专科医生结合病人的情况慎重考虑之后，才能决定使用假体的类型。二、术后并发症的预防(一)怎样预防术后伤口感染的发生?感染的发生是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛、关节再置换的主要原因之一。造成感染风险增加的因素主要有术前因素、围手术期因素及术后因素等。因此，处理术后伤口感染最重要的措施(1)术后抗生素的应用。(2)术后应待病人生命体征平稳后，尽早进行康复功能锻炼，但由于患肢产生的局部肿胀也可引起感染，故锻炼需合理安排、循序渐进。在术后初期合理运用持续被动活动仪(CPM)以增加切口(3)进行康复训练时，要保护好手术切口，避免人为原因造成(二)怎样控制术后的疼痛?作为一种有创手术，术后疼痛是不可避免的，但在术后的康复训练中，将疼痛控制在可控范围内是必需的。因此，在康复训练过程中，如果发现疼痛明显或者疼痛加深，可以使用冰敷或者电疗等物理治疗方法进行止痛；同时，肌力训练和被动关节活动也要循序渐进地进行，缓慢增加运动量，以免引起疼痛。冰敷时要用冰水混合物，每次10min,间隔时间不少于2h,中频电疗每次应用15min,(三)怎样预防术后深静脉血栓的发生?(1)注意肢体的摆放姿势，将小腿垫高，膝部以下要高过右心(2)肢体末端加压术后，应穿加长弹力袜，并可以使用下肢静(3)运用介入运动疗法。运动疗法可以促进全身血液及淋巴液的循环，有效地防止深静脉血栓等并发症的发生。因此，术后应尽可能早地介入运动疗法。例如，踝泵训练在术后早期就可应用，而持续被动活动仪对深静脉血栓形成的预防作用不明显。生?(1)进行关节活动度和肌力训练时，要准备充分，循序渐进，避免暴力操作，尤其是在有骨质疏松等易引起骨折的原因存在的情况下更应仔细。(2)避免做各种禁忌动作，同时要尽量避免摔倒。(3)术后康复训练时要尽量维持及增强肌肉力量，增强关节的稳定性。(五)怎样预防膝关节屈曲挛缩的发生?早期进行膝关节的功能活动，可以阻止关节粘连和关节僵直。持续被动活动仪(CPM)是一种较温和地促进和改善膝关节活动范围的治疗仪器，而且它在增加关节活动范围的同时并不增加关节积液，也不促进关节松弛。一般在术后第2天拔除引流管后开始用持续被动活动仪锻炼，初次活动范围为0°~45°,每天2次，每次1h,每天增加5°~10°。除此之外，可以让病人坐于床边，双小腿下垂，同时将健侧腿放在患侧腿上，侧压患侧腿以辅助屈曲膝关节，每次时间不要超过15min,否则易引起肿胀，影响训练。另外，人工膝关节置换术后的切口较大，而且切口跨越膝关节前方，一定要注意防止因瘢痕组织粘连引起周围肌肉及软组织挛缩，而导致膝关节屈曲受限。因此，切口一旦愈合，应给予松解瘢痕的手法按摩，还应配合股四头肌、胭绳肌及小腿三头肌的牵拉练习。有条件的病人，可以使用水疗的方法，利用水的浮力使肢体较容易三、人工膝关节置换术后肿胀的控制(一)为什么术后会出现膝关节的肿胀?肿胀，是人工膝关节置换术后常见的表现，虽然手术时有针对性的损伤，但和外伤引起肿胀的损伤机理相同。其主要原因如下：增加及炎症细胞渗出；其次，组织断端的血管、淋巴管等组织的破裂，造成血液和淋巴液流出或渗出，积留于组织间隙，不易及时消散；同时，由于疼痛和肌肉反射性痉挛，造成静脉回流障碍，加重组织间质水肿。这些创伤引起的并发症如果不及时纠正，将影响术后肢体功能，重者可造成局部皮肤血液循环障碍，使切口皮缘坏死，影响切口的愈合，继而大大增加切口感染的可能性。因此，预防和治疗肿胀十分重要。(二)怎样评估膝关节的肿胀情况?1.重度肿胀2.中度肿胀患肢肿胀，髌骨下10cm较术前增粗4～8cm,表浅静脉略充3.轻度肿胀患肢略肿胀，髌骨下10cm较术前增粗2～4cm,皮肤基本正4.无肿胀患肢基本正常，髌骨下10cm较术前增粗小于2cm,下肢无酸况?正常修复反应，前3天常伴有38.5℃以下的发热。术后3天水肿口周围较为明显，如果没有其他特殊情况，术(四)都有哪些控制肿胀的方法?1.穿弹力袜弹力袜借助专业的压力梯度设计，压力由脚踝处逐渐向上递2.冷疗关节活动度训练之后，进行10～15min膝关节冰敷，可使血管收缩，细胞通透性改变，局部渗出及出血减少，局部炎性水肿3.中频电疗将两路中频电流通过四个电极交叉输入人体，在交叉处(病灶4.下肢静脉泵使用有效的快速充气和逐渐连续压缩相结合的下肢静脉泵方(一)术后伤口怎么护理?术后常规放置引流管1～2根，保持伤口引流管的通畅及负压状态，每日观察记录引流液的量和颜色等，若引流量24h内少于50mL,可拔除引流管。一般术后2～3天拔除引流管，后续伤口的处(二)怎样指导病人采取正确的仰卧位?手术后的疼痛会使病人不自觉地将膝关节微微屈曲一点，脚呈“外八字”姿势。如果长期保持这样的体位，会使膝关节后侧关节囊挛缩并造成大腿后群胭绳肌的短缩，使下肢僵硬不能伸直。在行走和站立时下肢若不等长，将严重影响美观和下肢功能。因此，术后病人应保持患侧膝关节伸直位，低髋高足，抬高20°~30°,小腿或足进下腔静脉中血液、淋巴液的回流，减轻肿胀(图所示)。图所示正确的仰卧位(三)怎样指导病人采取正确的侧卧位?为了防止压疮的产生，病人需按时改变卧床体位。正确的侧卧位应是健侧卧位，即患侧腿在上，两腿之间放置梯形枕或软枕，长度应过脚踝，保持膝关节伸直位(图所示)。健侧卧位和垫软枕，可以减少对患侧腿的挤压，更好地保护伤口。(四)怎样帮助病人翻身?嘱病人头先偏向健侧，康复治疗师一手轻轻抬起病人患侧脚图所示正确的侧卧位侧翻身，同时康复治疗师辅助病人，将患侧腿轻轻抬至侧卧位于健图所示帮助病人翻身(五)怎样指导病人自己翻身?指导病人用健侧下肢勾住患侧脚踝，帮助其完成翻身动作；或指导病人先弯腰坐起，用手帮助病人下肢摆放好适当姿势，于两腿(六)怎样指导病人从床上转移到轮椅?采用单纯人工膝关节置换术的病人，可以完成从床上到轮椅的踏板，病人重心前移，近轮椅上肢支撑于轮椅扶手，健侧腿着地支(七)怎样指导病人从轮椅转移到床上?指导病人在轮椅上先将臀部向前移动，重心前移，患侧上肢支撑床图所示病人自己翻身图所示指导病人从床上转移到轮椅图所示指导病人从轮椅转移到床上(八)怎样指导病人从轮椅转移到马桶?肢以轮椅扶手支撑，站起。健侧手交叉移到对侧马桶对角线的扶栏(九)病人早期使用马桶如何避免膝关节疼痛?由于病人早期膝关节屈曲角度不够，伤口周围组织没有完全长(十)怎样指导病人从坐位转移到站立位?1.仅能部分负重情况下由坐位转移到站立位时，指导病人坐位下双脚分开，双手向前面，并移向健侧肢体，膝关节缓慢伸直，完成从坐位到站立位的转2.可完全负重情况下由坐位转移到站立位时，指导病人坐位下双脚分开，双手十指交叉紧握，尽量向前伸直，身体缓慢前倾，重心前移，臀部离开椅面，膝关节缓慢伸直，完成从坐位到站立位的转移，见图所示。图所示从坐位转移到站立位方法二图所示从站立位转移到坐位方法一(一)为什么要进行康复训练?随着人工膝关节置换术的广泛应用和迅速发展，其围手术期的康复日益受到重视，精湛的手术技术只有结合完善的术后康复训近年来，一些人工膝关节置换术的病人，常由于术后未进行康复训练或者训练不当，出现深静脉血栓、坠积性肺炎、肌肉萎缩、关节挛缩、异常步态、长期膝关节疼痛和肿胀等症状。这些症状均会对身体功能及生活质量造成影响。深静脉血栓出现明显症状时，会引起肢体肿胀和疼痛，若血栓脱落会危及病人的生命；坠积性肺炎会使肺功能下降，影响病人日常活动耐力；肌肉萎缩会造成膝关节不稳，影响假体的使用寿命；关节挛缩会造成膝关节活动范围减小，造成许多功能缺失。人工膝关节置换术后康复训练的目的如下：减少术后并发症，促进病人恢复体力，增强患肢肌力，增大置换膝关节活动度和稳定度，改善和纠正病人因长期疾病所造成的不正常的姿势和步态，恢(二)术后多久开始康复锻炼?病人麻醉消退后，在病人病情允许的情况下，即可以循序渐进地开始进行康复训练。运动强度由小到大，运动时间由短到长，动作的复杂性由易到难，休息时间和次数由多到少，重复次数由少到练?(1)病情稳定的病人。(2)无严重并发症的病人。(3)居住的社区或家庭有康复条件的病人。(4)病人可以自主完成(或借少量帮助)康复计划时。题?(1)人工膝关节置换术后的康复计划，应该是个性化并具针对性的，在执行前应与手术医生及康复治疗师详细讨论再逐步(2)康复训练的环境要求宽敞明亮，注意安全，防止摔倒。不论采取什么样的康复训练方法，病人应及时向康复治疗师或者家属(3)康复治疗师应向病人说明康复训练的目的和方法要领，让病人充分配合功能锻炼，增强病人的自觉性和主动性，以取得满意予冰敷10min,以降低炎症反应，平时应尽可能保持患侧下肢抬高(5)注意在改善关节活动度的同时，进行肌肉力量的训练，尤(6)肌力训练应集中练习至肌肉有酸胀、疲劳感为止，但以不引起第2天的肌肉酸痛或疲劳为宜。(7)肌力训练时，应根据肌肉疲劳及超量恢复的规律进行训上一次练习的超量期内进行，从而使超量恢复得以积累和巩固，形(8)肌力训练时，要配合呼吸，避免闭气，以防血压过度升高。(9)除进行患侧肢体康复训练外，还要重视健侧及整体身体素(10)膝关节活动度康复治疗方面，一定要注意其膝关节伸直受限的治疗。(11)日常活动或康复训练中，为避免膝关节脱位，应严格遵守人工膝关节的活动度限制及负重限制。人工膝关节置换的假体类型多样，每位病人又存在一定的个体及骨科手术医生充分沟通后，才能制订出有针对性的康复计划。以下仅提供一般人工膝关节置换术后病人的康复过程。患者应听取骨科手术医生及康复治疗师的意见，再考虑施行，切勿贸然(一)术前的康复目标是什么?(1)告知病人康复的重要性，主要内容包括如下几点。①提供病人术后康复的信息和相关资料。②大致介绍术后1～3天的康复内容，如床上活动及基本体位转移技巧。③讲解经由医嘱建议使用的术后持续被动活动仪(CPM)的使用方法。④向病人解说术后治疗应注意的事项。(2)了解病人术前的身体状况，以此为依据制订术后的康复计(3)学习使用行走辅助器具。术前的学习有助于帮助病人更快回归独立自主的生活。其学习内容包括：①确保病人有足够的躯干及上肢肌力能使用辅助器具；②指导如何使用辅助器具(如助行器、手杖);③指导正确的行走方(二)术后第一阶段(1～3天)的康复目标及治疗措施是什么?手术后肢体会产生肿胀导致伤口处疼痛难忍，而肌肉为保护受伤区域会出现过度紧绷，同时，病人通常因为害怕肢体活动造成伤口破裂及关节不稳固，而不活动肢体，但这样反而更容易造成肌肉1.本阶段的康复目标(2)预防肌肉僵硬和萎缩及膝关节的屈曲挛缩。(3)预防深静脉血栓的发生。(4)学习肌肉收缩的感觉。2.治疗措施(2)测量健侧和患侧髌骨中点周径、髌上缘以上15cm处大腿(3)休息时，将患侧肢摆放于伸直位，小腿及足跟垫于枕头上，但此时不建议加上重物。(4)麻醉消退后，开始活动足趾及踝关节，做踝关节活动，促进血液循环具有重要意义。(5)学习肌肉收缩的感觉，预防肌肉萎缩，可进行股四头肌等长收缩活动、臀大肌等长收缩活动及胭绳肌等长收缩活动。在不增(6)根据情况使用持续被动活动仪，调节至最慢速度，逐渐缓慢增加屈曲角度，以无明显疼痛为宜，一个循min曲最大角度处保持5～10s,20～30分/次，1次/日。此阶段的主要目标如下：鼓励病人减少卧床时间，增加日常活1.本阶段的康复目标(1)持续上阶段目标。(4)增进患侧肢的肌力由Ⅱ级逐渐至Ⅲ级。(5)增加病人转位及活动的能力。(6)在手术医师的同意下，进行患侧肢部分负重练习。2.治疗措施(1)持续上阶段的治疗措施。(2)开始床上坐位，不可长时间卧床，避免体位性低血压的(3)针对肌肉容易紧张、无法执行良好的主动膝关节活动的病(5)髌骨松动术：各方向5～10次，2～3次/日。阻伸膝活动、坐位垂腿勾脚活动。在协助下，使用助行器或扶着稳固的椅子练习站位直抬腿活动、站位侧抬腿活动及站位后抬腿活动。强度及数量应以不增加疼痛为原则，根据病情逐步增加练习项目及次数。每个动作维持6～10s,15～20个/组，2～3组/天。护下使用助行器；借助上肢的力量，在微痛范围内部分负重站立。(8)指导病人使用助行器或双拐，在部分负重下行走。(9)指导病人独立上下床、移至椅子或马桶等。(10)冰敷改为运动后或感觉患部发热时使用。此阶段的主要目标如下：持续增强患侧肢的关节活动度及肌肉力量，提高患侧肢负重能力及增加使用辅助器具的移行距离。1.本阶段的康复目标(1)持续改善关节活动度，主动关节活动度达0°~90°。(2)提升肌肉力量及耐力，患侧肌力达Ⅲ~IV级。(3)增进患侧肢的柔韧度。(4)增加患侧肢的负重能力及行走的平衡稳定能力。(5)练习后继续使用冰敷治疗。2.治疗措施(1)关节活动练习：持续上阶段的练习，并逐渐增加角度及次(2)肌力练习：持续上阶段练习，在协助下开始进行卧位直抬腿活动、卧位侧抬腿肌力练习活动、卧位后抬腿活动的肌肉力量的练习及俯卧屈膝活动，并逐渐增加强度及次数，还可进行静蹲练习(3)高座位功率自行车练习：练习从无负荷增至轻负荷，10~(4)伸展练习：练习后侧肌群伸展活动。(5)平衡及负重训练：借助助行器练习左右平衡及负重训练活动、前后平衡及负重训练活动，为以后能脱离助行器或双拐做准备。(6)患肢可负重50%以上时，可以将助行器换为双拐。每天下地、行走时间逐渐增加，在不增加患肢疼痛的情况下，每2～3天增加5min的行走时间。不要突然增加较多时间，以免引起患肢肿胀。(7)步态训练：持辅助器具行走时，要求上身直立，双脚跨步步长接近，身体晃动少。倘若病人无法达到要求，需由康复治疗师评估影响因子，给予针对性练习方案。此阶段的主要目标如下：持续提升患肢的负重能力，并为下阶段脱离辅助器具做准备。1.本阶段康复目标(1)持续改善关节活动度，主动关节活动度大于100°。(2)提升肌肉力量及耐力，患侧肢肌力达V～V级。(3)增进患侧肢的柔韧度。(4)增加患侧的负重能力及行走的平衡稳定能力。(5)进行上下楼梯练习活动。(6)练习后继续使用冰敷治疗。2.治疗措施(1)持续上阶段的肌力练习，可增加垫脚尖训练活动及静蹲训(2)持续上阶段的关节活动练习。(3)功率自行车练习，可根据病人状态，在不疼痛的前提下降(4)上、下楼梯练习活动：从10cm高的台阶开始，逐渐加高台阶高度。如果存在摇摆步态或疼痛，则避免上下楼梯训练。患肢恢(5)当患侧肢体能承受身体50%重量时，则可考虑使用拐杖(6)平衡及负重训练：持续上阶段的活动，并可增加患肢踩球此阶段的主要目标如下：使病人脱离辅助器具行走，并能执行1.本阶段康复目标(1)主动关节活动度可达115°,须注意假体的屈曲限值。(2)增加下肢肌肉力量及耐力，肌力达V级。(3)达到在无辅助器具情况下，在室外独立行走10～20min。(5)增加关节的稳定性及身体的平衡和协调性。2.治疗措施(1)关节活动练习及伸展练习：持续上阶段的练习，并逐渐增加角度及次数。(2)肌力及耐力练习：持续上阶段练习，并逐渐增加强度及次(3)进行上下楼梯练习活动。(4)平衡训练：可增加平衡板训练活动、弹力带训练活动。当术后到12周时，康复目标以回归社会或可从事体育休闲活动为目标。此时，应根据个人的需求设计个性化和有针对性的康复计划及活动。一般而言，回归社会的功能性活动包括长距离行走、育休闲活动，则根据不同的体育活动项目，着重于不同的动作协调1.本阶段康复目标(1)增加膝关节控制能力及肢体离心收缩能力。(2)增进心肺适应能力。(3)增进功能性活动能力。例如：在无辅助器具情况下，能较长距离独立行走；具备上、下台阶15～20cm高度的能力。(4)步态接近正常。(5)日常生活活动完全自理。2.治疗措施(4)功能性活动训练：根据康复治疗师的评估，给予针对性的倘若病人无法达到上述要求，需由康复治疗师评估影响因子，给予针对性的练习方案。如果存在摇摆步态，则避免在无辅助器具注意事项：①所有的活动，在术后第一次执行时，都须控制时间及难度，并且避免在疼痛时进行。②不论是回归社会或是从事体至更进一步地进行康复相关的肌力训练、平衡及本体感觉训练是十(一)冰敷的基本生理效应是什么?冰敷属于冷疗的一种。冰敷采用低温物质(如冰、冷水、冰水混合物等)降低身体局部组织的温度。其生理功能主要有以下几个方面。(1)冰敷10～30min,组织温度下降，局部组织的黏稠度增加，皮肤温度持续下降至15℃左右时，由于皮肤对冷的感受器把冷的正常感觉传至中枢，经过一连串的生理控制后，进而达到血管收缩、减缓血流的功能。(2)冰敷可以减少毛细血管的渗出和细胞新陈代谢率。肌肉微创所致的炎症，也可以通过冰敷来控制，从而防止微创范围扩大和二次低氧伤害。(3)冰敷同时降低感觉神经及运动神经的反应，并且神经-肌肉间的传送速率也会变慢。(4)冰敷通过降低神经传导的速率及神经元活动度的下降，来防止肌肉痉挛发生。(二)热敷的基本生理效应是什么?热敷可使局部肌肉松弛，血管扩张，加快血液流动速度，增加微血管及细胞膜通透性，进而清除代谢物，提高血氧浓度及增加营养物质供应，促使组织愈合，也可以降低组织的黏滞性，使僵硬的关节和紧张的肌肉放松。由于温觉神经传导比痛觉神经传导快，也使得热敷有减轻疼痛的效果。(三)什么时候使用冰敷?人工膝关节置换术后，其关节周围常有炎症反应，冰敷有利于减轻炎症反应和预防肿胀，一般1个月内建议使用冰敷。前2～3天每2h一次，一次最长15min。3天之后则根据病人的情况处理。(四)什么时候使用热敷?一般而言，热敷有促进愈合、增加关节活动度及减轻疼痛的热敷会使局部体温升高，造成血管扩张，增快局部微血管血流及增加细胞膜的通透性，因此具有清除代谢物和提高氧浓度，并增加局部区域的代谢速率，促进愈合的效果。另外，热敷可以使组织床上热敷多用于创伤的亚急性期及慢性期。若创伤仍处在急性期，例如人工膝关节置换术后1个月内，膝关节及其附近的肌肉处最好不要使用热敷。1个月之后倘若其患部温度正常，可在预牵拉的肌肉部位给予热敷。一般热敷持续使用20～30min,即有不错的效果，而在使用热敷包时，最好能用毛巾包裹，并适时翻开检测和散(五)冰敷的种类有哪些?如何使用?法、冷浴等。针对人工膝关节置换术后病人的特点，常用的方法为1.冰毛巾法将毛巾放在冷水中浸湿，放置于冰箱冷冻层中，需要时敷盖于2.冰水袋法将冰块砸成一般大小，放于盆中用冷水冲溶冰块的棱角，以免损坏冰袋或使病人感到不适。冰袋中放入一半冰块，再加入少许冷行冰敷疗法时，千万不要使用冻得硬邦邦的冰袋，那样不仅无法有效冰敷，而且很容易造成关节隆起处冻伤。每次冰敷时间为15~20min.3.冰敷袋法冰敷袋类似热敷袋，在帆布内包有二氧化矽乳胶，只要将冰敷袋放在冰箱的冷冻库中即可。使用时置于患部，冰敷袋与皮肤间建议加放一层毛巾，除了吸水外，也可让病人较为舒适。每次冰敷时间为15～20min。4.冰按摩法在使用冰按摩处理时，将冰袋置于损伤处，以环形绕圈的方式在损伤组织周围反复按摩；此外，也可以在损伤处进行纵向和横向按摩。进行按摩的同时可以在旁边放置一条干毛巾，以便随时吸收融化后的水滴。按摩时间为15～20min,时间不宜过长。(六)热敷的种类有哪些?如何使用?1.热水袋法将冷水和热水共同倒入搪瓷罐内，要求水温为50℃(用水温计调节较为准确),然后灌入热水袋内，灌入量为热水袋容量的1/2~2.热敷袋法热敷袋内含有的特殊材质可以吸收水分。热敷袋平日储存于被稳定控制的不锈钢桶内，其温度保持在70～75℃。取出后，为避免刚由热水箱拿出的热水袋上过多的热水滴到身体使皮肤烫伤，需在热敷袋外包裹6～8层毛巾后，放置在需要的部位。(一)为什么人工膝关节置换术后要进行关节活动度的训练?人工膝关节置换术后，因术后肿胀疼痛、组织粘连、关节挛缩、肌肉萎缩，甚至心理方面的因素，都可影响膝关节活动度。倘若不进行关节活动度训练，膝关节的活动度将会受限。一般人工膝关节关节活动度训练，以重建病人膝关节功能，满足病人日常生活活动一般而言，倘若人工膝关节置换术顺利，术后第1天，即可开始进行关节活动度训练。人工膝关节置换术后的关节活动度会因为假体种类而不同，因此须事先了解假体的活动范围。随着病情的逐渐恢复，关节活动度的训练角度可逐渐加大。当病人达到一定的被动关节活动度时，可加入辅助主动及主动关节活动度训练，目的在于使病人产生能自主达到足够关节活动度的关节活动度的训练，在治疗上应根据病人的个体差异来制订计此外，训练膝关节的活动度之前，通常都会先做髌骨的松动术，然后再屈伸膝关节，效果才能更好，疼痛和危险性也会更低。(三)怎样进行髌骨活动?股四头肌向下合并形成肌腱跨过髌骨，形成髌骨韧带止于胫骨粗隆，当进行关节活动度训练时，如果髌骨活动度受限，导致股四头肌被过度拉伸，加重疼痛影响关节活动度，反复拉扯会造成髌骨韧带拉伤。因此，我们在做关节活动度训练时，要先进行髌骨活动。髌骨活动有两种。一种是病人主动进行髌骨活动，病人自己做绷紧股四头肌维持30s之后，放松使髌骨上下移动。这种方法方便，可以随时做。另一种是在辅助下进行髌骨活动，也就是髌骨松动术。病人取仰卧位，在膝关节底下垫一枕头使膝关节屈曲约30°,当膝关节屈曲约30°时股四头肌紧张程度最小，能充分地活动髌骨。治疗者用手握住髌骨，上、下、左、右活动，在每个位置停留30s,从而达到松动髌骨的目的，见图所示。图所示髌骨松动术(四)持续被动活动仪的作用是什么?持续被动活动仪可以提供持续且稳定的力量活动，使关节在特定角度内缓慢活动，常用于术后急性期的病人。其主要作用如下：膝关节的功能恢复和减少术后并发症。(五)康复治疗师怎样为病人进行膝关节活动度训练?术后早期的膝关节被动屈曲活动，可以有效地预防由于制动或活动减少而导致的关节僵硬，从而增加膝关节的活动范围及灵1.坐姿膝关节屈曲活动病人坐于床边，患侧肢体垂于床缘。康复治疗师一手(固定手)小腿，然后施力手再缓慢出力使小腿向内推动，使膝关节屈曲角度逐渐增大。推动速度宜缓，达到病人膝关节微痛、康复治疗师感到组织绷紧的状态时，维持15～20s,待病人肌肉感觉放松后方可再活动度，在进行关节活动度训练前可以让病人做抵抗施力手向前踢图所示坐姿膝关节屈曲活动2.俯卧膝关节屈曲活动放，患肢膝关节弯曲。康复治疗师的固定手置于大腿后侧靠近胭窝处，施力手置于小腿远端，靠近脚踝处，施力手缓慢出力使小腿向大腿后侧靠近，并提示病人放松，不要抵抗，膝关节屈曲角度逐渐增加。推动速度宜缓，达到病人膝关节微痛、康复治疗师感到组织紧绷的状态时，维持15～20s,待病人肌肉感觉放松后方可再逐渐推3.膝关节伸直活动病人取坐位或者仰卧位，脚踝处垫高，使小腿及膝关节下方完全空出，使肌肉完全放松，康复治疗师立于病人患侧，双手压住膝关图所示辅助下进行仰卧膝关节伸直活动1.床边垂腿活动病人坐在床边，健侧肢体搭在患侧肢体小腿上，患侧肢体放松并随着肢体的重量缓慢地将小腿向下放，以增加膝关节活动度，当患侧肢体自然下垂到最大角度后，健侧肢体缓慢施加压力，速度不缓慢地达到病人膝关节微痛的最大角度，维持20s,待疼痛缓解后，图所示床边垂腿活动2.坐位抱膝活动达到膝关节无法弯曲、病人膝关节微痛的状态时，维持20s,使组织在适当拉力下逐渐拉长，避免反复屈伸，引起肿胀。待感觉肌肉放松及疼痛感减缓后，方可再向身体方向拉动，整个过程患侧臀部都图所示坐位抱膝活动3.仰卧位滑墙训练病人取仰卧位将患侧肢体足跟紧贴于墙面，缓慢地向下滑行，松及疼痛感减缓后可再向下滑行少许，整个过程患侧臀部都不应该图所示仰卧位滑墙训练4.仰卧位膝关节伸直活动图所示利用沙袋进行仰卧位膝关节伸直活动5.俯卧悬吊活动6.后侧肌群伸展活动小腿后侧均会感觉到紧绷，见图所示。每个动作维持6～10s,10~图所示利用沙袋进行俯卧悬吊活动图所示后侧肌群伸展活动(一)为什么人工膝关节置换术后要进行肌力训练?肌肉包附在关节的外面，以主动收缩的方式维持关节的稳定性，产生肢体活动。当肌肉力量(简称肌力)缺乏时，容易造成关节肌力训练对人工膝关节置换术后病人膝关节功能的恢复具有显著促进作用，可防止组织粘连与挛缩，恢复正常关节活动范围，增强关节周围肌群的力量，重建膝关节的稳定性，最终恢复膝关节日人工膝关节置换术后，早期进行肌力训练有助于促进血液循环，提高代谢水平，促进手术切口的愈合，另外可防止下肢深层静脉血栓。后期的肌力训练，如训练股四头肌和胭绳肌，则有助于恢复和强化膝关节的活动度和控制能力。(二)肌力训练的原则是什么?术后早期肌力训练主要以等长肌力训练为主。其主要目的是获得肌力增长。肌力主要以渐进性增长及不引起手术相应部位疼1.超负荷原则2.渐进式负荷3.特殊性肌肉耐力的增长。病人的早期恢复，主要以恢复其耐力为主，因此4.适度劳累肌力训练会引起一定的肌肉疲劳，但是过于疲劳，例如因训练成二次伤害。对于肌力训练而言，在执行肌力训练时，所谓的适度肌肉出力处有酸痛感或病人主诉疲劳等，就表示病人已出现疲劳现练?训练的进行方式，应考虑病人本身的年龄、身体状态等多方因素，再给予个性化的治疗方案。术后不同时期，进行不同的训练术后1～3天，以等长肌力训练为主；术后3天～2周，根据病人重及肌力协调能力。部分肌力训练说明如下。1.踝关节活动和绷脚尖(向下踩),5min/组，1组/h,见图所示。此练习对于预防肿图所示踝关节活动2.股四头肌等长收缩活动病人取仰卧位或坐位，患膝伸直或微曲，垫枕头或毛巾或用手15～20次/组，见图所示。此练习主要加强大腿前侧肌群肌力，即锻3.胭绳肌等长收缩活动图所示股四头肌等长收缩活动图所示胭绳肌等长收缩活动4.小腿抗重伸膝活动至足跟离床面10～15cm,见图所示。此练习主要加强大腿前侧肌群肌力，锻炼伸膝肌群股四头肌内侧头，提高膝关节控制能力及稳定性。一般在极限处保持6～10s,15～20次/组。5.脚跟滑行活动病人取仰卧位或坐位，患膝伸直，从屈髋屈膝到伸髋伸膝来回滑动，见图所示。此运动主要用于锻炼髋、膝关节的关节活动度。6.坐位抗阻伸膝活动限处保持6～10s,15～20次/组，见图所示。此练习主要加强大腿前侧肌群肌力，即锻炼股四头肌，提高下肢蹬踏力量、膝关节控制能力及稳定性。使用沙袋为负荷采用以上姿势练习，可取得同样练习效果。7.坐位垂腿勾脚活动病人坐床边，小腿自然下垂于床外(床必须足够高，使练习中脚跟及重物不接触地面),将沙袋等重物挂在脚踝上，抗重物阻力同时向后勾脚，一般在极限处保持6s,15～20次/组。使用弹力带为负荷采用以上姿势练习，可取得同样练习效果，见图所示。图所示脚跟滑行活动图所示坐位抗阻伸膝活动图所示坐位垂腿勾脚活动8.站位直抬腿活动病人取站位，双手可扶持椅子或助行器，伸直膝关节，将患侧肢体尽量向前抬高，在最高处维持6s,15～20次/组，见图所示。图所示站位直抬腿活动9.站位侧抬腿活动持6s,15～20次/组，见图所示(a)。图所示站位侧抬腿活动持6s,15～20次/组，见图所示(b)。10.站位后抬腿活动图所示站位后抬腿活动11.卧位直抬腿活动病人取仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬起至足跟离床面10～15cm处，每个动作维持6s,15～20次/组，力量增强后可在踝关节处加沙袋或弹力带为负荷，以强化练习，见图所示。此练习主节控制能力及维持膝关节稳定性。12.卧位侧抬腿肌力练习活动保持6s,20次/组，力量增强后可在踝关节处加沙袋或弹力带为负图所示卧位直抬腿活动图所示卧位侧抬腿肌力练习活动(2)外展肌力练习活动：病人取健侧卧位，伸膝向上侧直腿侧13.卧位后抬腿活动病人取俯卧位，尽量伸直膝关节，直腿向后抬起至足尖离床面5cm,保持6s,20次/组，力量增强后可在踝关节处加沙袋或弹力带为负荷，以强化练习，见图所示。此练习主要加强大腿后侧肌群及伸髋肌力，锻炼胭绳肌及臀大肌等，提高髋、膝关节控制能力及稳图所示卧位后抬腿活动14.俯卧屈膝活动尖离床面10～15cm,见图所示。此练习主要加强大腿后侧肌群肌15.垫脚尖训练活动病人双足分立与肩同宽，以脚尖站立，保持6s,20次/组，见图所示。此练习主要锻炼小腿三头肌，提高踝关节蹬踏力量、控制能力及前后方向稳定性。图所示俯卧屈膝活动图所示垫脚尖训练活动16.静蹲练习活动方，左、右腿均匀分配体重，缓慢下蹲至无痛角度，见图所示。膝屈至90°以内，在无痛并可控制的最大角度状态下保持10～30s,10次/组。此练习主要加强大腿前侧肌群肌力，锻炼股四头肌，提高膝关节控制能力及稳定性。注意事项如下。(1)训练中不应憋气，以防发生心血管问题；对有心血管问题图所示静蹲练习活动(2)病人若发生局部的不适、疼痛、痉挛等局部肌肉疲劳现象和全身不适等全身疲劳现象，应及时报告，以减少训练所致的肌肉(3)对一些特殊的神经-肌肉功能障碍疾病和心肺功能障碍疾(4)训练中应有3～4min休息恢复期。(5)注意避免过度工作或过度训练现象。(一)什么是平衡功能?平衡是指身体所处的一种姿势状态，能在运动或受外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。平衡功能有助于个体维持静态姿势、运动中调整姿势，并以安全有效的反应方式对抗外来干扰。平衡分为如下三类。1.静态平衡静态平衡是指身体不动时，维持身体处于某种姿势的能力，如2.动态平衡动态平衡是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。动态平衡从另外一个角度反映了人体控制随意运动的水平。坐或站着进行各种作业活动，站起、坐下和行走等动作都需要具备动态平衡能力。3.反应性平衡反应性平衡是指当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体做出保护性调整反应以维持或建立新的平衡，如保护性伸展反人体能够在各种情况下保持平衡，有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与、互相作用及合作。感觉系统包括躯体感觉、视觉及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。(二)为什么要进行平衡功能训练?人工膝关节置换术后，在平衡功能方面受影响最大的就是骨骼肌协同运动模式。协同运动模式是指多个肌群在一起工作所产生的合作性动作，这种动作称为协同动作。协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行。正常的协调性运动就是将多种不同的协同动作组织和编排在一起的结果。姿势协同动作是通过下肢和躯干肌肉以固定的组合、固定的时间顺序和强度进行收缩的运动模式，可达到保护站立平衡的目的。姿势协同动作，通过三种对策(踝关节动作模式、髋关节协同动作模式及跨步动作模式)来对付外力或支持面的变化，以维持站立平衡。对于人工膝关节置换术后的病人来说，跨步动作模式在站立及行走平衡中发挥了巨大作用。通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点，即为身体重新确定站立支持面。在此过程中，膝关节的协调性和功能显得尤为重要。因此，进行正确的平衡功能影响平衡功能的几个重要因素如下。(1)支撑面积。(2)平衡条件。(3)稳定极限。(4)本体感觉。(5)运动控制系统。1.平衡功能训练的原则(1)支撑面积由大到小。(2)稳定极限由大到小。(3)由静态平衡逐渐过渡到动态平衡。(4)逐渐增加训练的复杂性。(5)从睁眼到闭眼。2.平衡功能训练方法(1)转移视线训练活动：病人双足尽可能靠拢，必要时双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头，稳定后逐渐练习行走中左右转图所示转移视线训练活动(2)配合上肢动作的平衡训练活动：病人双足分开与肩同宽站立，直视前方目标，逐渐使支持面变窄，即双足间距离缩短至1/2足长，在进行这一训练时前臂首先伸展，然后放置于体侧，再交叉于胸前，在进行下一个难度训练之前，每一个体位至少保持15s,训练时间总共为5～15min,整个过程中，身体始终保持直立，见图所示。图所示配合上肢动作的平衡训练活动(3)平衡板训练活动：双脚左右站立于平衡板上，双手侧平举努力控制身体平衡，可训练身体左右平衡能力(图所示)。也可换为双脚前后站立，可训练身体前后平衡能力(图所示)。训练应由简到难，逐渐由稳定站立过渡到控制平衡板摆动，并可逐渐将双脚靠拢增加难度。图所示左右站立平衡板训练活动(4)踩球训练活动：健侧腿着地，患侧腿踩在平衡球上，使用患侧腿带动平衡球前、后、左、右滑动，逐渐增加活动范围和动作稳定图所示前后站立平衡板训练活动衡，熟练后逐渐过渡到单腿站立，见图所示。此活动对平衡性及协调性要求较高，应在站立平衡训练完成良好的基础上进行，并注意健侧腿给予更多的力量支持和保护。(6)行走平衡训练活动：病人在行走中练习转圈，从转大圈开图所示踩球训练活动图所示弹力带训练活动图所示行走平衡训练活动(7)左右平衡及负重训练活动：借助助行器站立，双足左右分立与肩同宽，缓慢向患侧移动重心，下肢肌肉绷紧控制动作及身体平衡，逐渐增加患侧下肢的负重及用力程度，如欲增进训练的精准度，可在患侧下放置体重计，即可读出患肢负重的重量，见图所示。一般为2分/次，2次/组，2～3组/日。注意患侧肢尚未能完全负重图所示左右平衡及负重训练活动(8)前后平衡及负重训练活动：借助助行器站立，双足前后分立1/2步长距离，缓慢向前移动重心，下肢肌肉绷紧控制动作及身体平衡，逐渐增加患侧下肢的负重及用力程度，如欲增进训练的精图所示。一般为2分/次，2次/组，2～3组/日。注意患侧肢尚未能图所示前后平衡及负重训练活动十一、人工膝关节置换术后移乘活动的基本知识(一)术后什么时间可以下地站立行走?很多人以为人工关节置换术是大手术，手术后需要恢复很长时间生活才能自理，其实并不是这样的。现代人工膝关节置换术仅仅不是很大。同时，由于人工关节是使用骨水泥固定的，所以术后可以立即负荷。一般情况下，人工膝关节置换术后2～3天病人就可以下床，可以使用助行器或拐杖练习行走。(二)术后早期下地行走的原则是什么?人工膝关节置换术后早期下地好处多：第一，可以尽早恢复股四头肌的控制能力，预防和控制大腿肌肉萎缩；第二，可以预防下肢图所示助行器深静脉血栓。早期下地要遵循如下原则：第一，在保证生命体征平稳的情况下，因为大多数人工膝关节置换术后的病人为高龄体弱者，要全面评估病人身体状况(如心律、血压);第二，要经过手术医生允许，因为手术医生才是最了解病人手术状况的人；第三，早期下地行走也要遵循渐进式的原则，辅助器具由助行器过渡到手杖，患肢由部分负重逐渐过渡到全负重。(三)行走时的辅助器具有什么种类?辅助器具的稳定度及支撑力由大到小依序为：助行器、腋下拐杖、四脚拐杖、肘杖、手杖(图所示至图所示)。建议初期使用助行器或腋下拐杖行走，之后根据负重情况渐进至其他行走辅助器具。图所示腋下拐杖图所示四脚拐杖图所示肘杖图所示手杖(四)怎样使用助行器辅助行走?1.三点式步行用双手分别握住助行器两侧的扶手，提起助行器使之向前移动20～30cm后，双手用力支撑身体重量，再迈出患侧下肢(根据手术2.两点式步行两点式步行的动作方式类似三点式步行，只是患侧下肢与助行(五)怎样使用双拐辅助行走?人工膝关节置换术后常用腋下拐杖辅助行走，腋下拐杖辅助行走的方法有三点式步行和两点式步行。1.三点式步行三点式步行是一种移动快速、稳定性良好的步态。具体操作方双拐及患肢稳定支撑后再向前跨出跟上，如此反复，见图所示。该法适用于单髋置换的病人。图所示使用助行器辅助的三点式步行图所示使用助行器辅助的两点式步行图所示使用腋下拐杖辅助的三点式步行图所示使用腋下拐杖辅助的两点式步行(七)使用腋下拐杖和手杖时注意什么?人工膝关节置换术后的病人，在使用拐杖或手杖减轻患肢负重行走前，一定要根据病人的身高和手臂的长度，帮助病人选择高度和长度适合的腋下拐杖和手杖。腋下拐杖的腋托高度一般是从病人的腋前襞到足外侧15cm处地面的距离，或腋前襞垂直地面的距离再加上5cm。把手高度为伸腕握住把手时，肘部微弯，屈曲不超过30°,手柄与股骨大转子持平的高度。及臂丛神经。腋托应抵在侧胸襞上。手杖的手柄高度与腋下拐杖的手柄高度相同，与股骨大转子使用手杖时，把手的开口应向后。另外，当患侧下肢的负重不超过体重的50%时，不宜使用单拐；当患侧下肢的负重不超过体重的90%时，不宜使用手杖；当双下肢负重的总和小于体重的100%(八)什么时候可以脱离行走辅助器具独立行走?人工膝关节置换术后何时可以脱离辅助器具独立行走，这与病等都有关系。一般情况下，术后3～4周，双下肢股四头肌肌力在Ⅲ级以上，膝关节主动活动角度大于67°,本体感觉较好，即可尝试脱离辅助器具独立行走。(九)什么时候可以上下楼梯?人工膝关节置换术后的病人不宜过早进行上、下楼梯训练。因为人在上楼梯和下楼梯时，膝关节所承受的压力分别是平地走时的3倍和5倍。因此，过早进行上、下楼梯的训练，极易引起膝关节的肿胀。一般情况下，在术后4～6周，膝关节的主动活动角度在83°以(十)怎样上下楼梯?若使用双拐上楼梯，双手握紧拐杖直立于地面上，健侧腿先迈上一台阶，将身体倾向前，利用拐杖和健侧腿支撑自己的体重，患侧下肢和拐杖跟上，迈上同一级台阶，见图所示(a)。如使用双拐下楼梯，双拐先下或和患侧下肢同时向下迈出一台图所示上下楼梯(左侧为患肢)图所示使用腋下拐杖辅助上下楼梯(十一)什么时候可以骑功率自行车?一般人工膝关节置换术3～4周后，膝关节主动活动角度在110°以上时，双下肢股四头肌的肌力在IV级以上时，可以开始骑功率自行车。功率自行车可训练下肢肌力及心肺适应能力；此外，也可通过调整座位的高度，以增进膝关节的活动度。(十二)骑功率自行车的注意事项是什么?首先，病人的生命体征要平稳，高血压或心肺功能不全的病人，应由医生评估后再开始骑乘功率自行车进行训练；第二，病人的膝关节肿胀发热不明显；第三，要求病人膝关节主动活动角度在110°以上；第四，功率自行车的阻力不宜调得过大，速度不宜过快(控制在24km/h以内),骑车时间不宜过长(控制在15min以内),否则易造成膝关节肿胀；第五，踏车运动训练过后，要立即给予膝关节冰敷10～15min,预防膝关节肿胀。(十三)人工膝关节置换术后病人什么时候可以下蹲?人工膝关节置换术后5～6周，膝关节主动活动角度在117°以上时，股四头肌的肌力至少在IV级以上时，可以在有保护措施下进行全蹲(下蹲时要注意假体的屈曲限值)。为了延长假体的使用寿命，建议人工膝关节置换术后在日常生活中尽量避免深蹲。(十四)下蹲时的注意事项是什么?人工膝关节置换术后下蹲时的注意事项如下：第一，要注意的是假体的屈曲限值，例如，肿瘤假体(旋转铰链膝),它的最大屈曲限要有足够的肌力，股四头肌肌力至少在V级以上；第三，下蹲过程中尽量要有保护，旁边有人或身体前面应有扶手，以免发生危险；第响假体使用寿命。十二、人工膝关节置换术后的恢复情况人工膝关节置换术后病人的恢复情况和病人的身体体质、术前固