老年人常见疾病的护理常规（38项疾病护理常规）

老年人常见疾病的护理常规第一节循环系统常见疾病的护理一、高血压高血压(hypertension)是老年人最常见的心血管疾病，在未可以诊断。高血压可以分成两大类，原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压病因不清，又称为高血压病，继发性高血压常可以查出明确的病因。1.高血压早期常无症状，部分老年人在体检时发现，少数老年人在发生心、脑、肾等并发症后发现。2.部分高血压老年人可以有头晕、头痛、心悸等症状，也可以出现视物模糊、鼻出血等较重症状。3.长期慢性高血压可以显著增加老年人心、脑、肾等重要器官损害的风险，可以出现脑血管病、心力衰竭、冠心病、慢性肾衰竭、主动脉夹层等并发症，是老年人致死、致残的一个重要原因。2.推荐项目：心脏超声检查可以明确左心室受累情况；颈动脉血管的超声和无创性的脉搏波传输速度(PWV)可以早期评价动脉硬化和粥样硬化的程度；动态血压测定有助于准确判断高血压和特殊类型的高血压，明确是否有高同型半胱氨酸型高血压。3.选择项目：疑为继发性高血压者，需要做血肾素、血尿醛I眠呼吸监测等。治疗高血压的主要目的。 (一)非药物治疗非药物治疗是降压治疗的重要措施，需要在饮食、运动、休息等方面建立健康的生活方式，并持之以恒。 (二)药物治疗选择合适的降压药物控制血压，可以预防靶器官损害，降低 (CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及β受体阻滞剂。硝苯地平、氨氯地平等，降压疗效好，不良反应少。2.利尿剂：小剂量氢氯噻嗪和吲达帕胺片，适用于合并心力衰竭、水肿的老年人，有肾功能不全时应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。3.ACEI：常用药物有福辛普利和贝那普利，用于合并糖尿病、蛋白尿的老年人。4.ARB：常用药物有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和奥美沙坦等，用于伴有冠心病、心功能不全的老年人，不能耐受ACEI者，推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常的老年人。6.α受体阻滞剂：适用于伴有前列腺增生的老年人，常用的药物有哌唑嗪。 (三)老年高血压的降压目标和药物选择老年高血压降压目标是把血压控制在正常范围，即达到≤不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。2.合并慢性心力衰竭的老年人，血压控制目标应在＜130／ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。和α受体阻滞剂。 (四)高龄及虚弱老年人高血压的降压治疗80岁或以上老年人为高龄老年人，建议将血压控制在150／压药物应从小剂量开始，避免血压降低速度过快，避免血压大幅度波动，警惕体位性低血压与餐后低血压。 (一)休息与运动1.充分休息：高血压的老年人注意按时休息，避免熬夜，保证充足的睡眠。在高血压危象时，需要卧床休息，每5分钟测量血压一次，直至血压平稳。2.环境舒适：寒冷和高温环境均有可能诱发血压增高，因此要创造安静、温暖、舒适的环境。3.运动和适度减轻体重：老年人可以根据身体的耐受情况，体情况选择适宜的运动方式，如走步、游泳、骑车等，一般每周5次，每次30~60分钟，避免过于剧烈的体育运动，运动强度以自我感觉良好为标准。适当运动不但有利于血压下降，而且可提高其心肺功能。运动强度是否合适也可以用心率监测法来评估，不年龄(岁)次／分) (二)用药的护理药物治疗是高血压治疗的重要环节，应该规律服用，避免停药，避免“血压不高不服药”的误区，不规律服用降压药物会造成血压的反弹，使血压更高。老年人及其照顾者应尽量了解所用药物适应证不良反应噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖、合并心力衰竭和老年高血压有较强的降压效应低钾血症，影响血脂、血糖、禁用塞米主要用于合并肾功能不全的高血压老年人症、低钾血症、低镁血症)续表药物适应证不良反应抗剂：螺内酯适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖、合并心力衰竭和老年高血压有较强的降压效应高钾血症β受体阻滞剂：索洛尔等通过抑制心肌收缩力和减慢心率发挥降压作用，对老年高血压疗效相对较差心动过缓、乏力、四肢发冷，急性心力衰竭、病态窦房结人禁用受体拮抗剂 坦、缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦等降压作用起效缓慢，但持久而平稳，与低盐饮食、利尿剂联合应用明显增强疗效肾动脉狭窄老年人慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平 地平、硝苯地平等起效迅速、降压疗效和幅度相对较强，与其他类型降压药物联合应用能明显增强降压效果，对老年人高血压降压效果好，可以用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病的老年人治疗开始时有反射性交感神经活性增强，引起心率增快、肿等换酶抑制剂 (ACEI)：依那普利、福辛普利、卡托普利等降压作用起效缓慢，3~4周时达最大作用，与低盐饮食、利尿剂联合应用可使作用增强，并且起效也更加迅速，对肥胖、糖尿病和心脏病的高血压老年人治疗效果好主要的不良反应是刺激性干血症和双侧肾动脉狭窄老年及血钾水平 (三)饮食护理应给予低盐、低脂、清淡、易消化饮食，建议每日摄盐量＜6g，少喝咖啡，鼓励进食多种新鲜蔬菜、水果，每日适量摄入优质蛋白(如鱼类、豆类、脱脂奶等)，富含钾、钙、膳食纤维及多不饱和脂肪酸的食物，少食腌渍食品。超重的老年人需要控制体重，可以从控制饮食和规律运动两个方面同时进行。 (四)心理护理焦虑、紧张、情绪激动等均会影响血压，造成血压波动，给降压治疗增加难度，因此需要指导老年人学会管理自己的情绪。 (五)其他因为老年人的血管张力的调节机制受损，对低血容量更加敏感，容易出现低血压或体位性低血压，因此，使用利尿药的老年人需要注意监测血压，在由卧位转变成站立位时，需要减慢速度，先保持坐位几分钟后，再改成站立位，避免体位性低血压发生。也可以鼓励老年人使用拐杖或助行器，避免因头晕发生跌倒。1.疾病知识指导：指导老年人学会正确的血压测量方法，测量血压时要记录相关的事件，如睡前、清晨起床前、餐前、餐后、卧位、站立位等，必要时需要监测24小时动态血压变化，便于医生判断病情，及时调整治疗药物，家庭成员要参与老年人的血压2.用药指导：指导老年人正确服用降压药物，注意监测药物的副作用和不良反应，定期检测血常规、尿常规和肝功能、肾功能、血脂等指标，告知老年人及照顾者定期复诊的重要性。3.生活方式指导：诊断高血压的老年人需要戒烟，避免吸入二手烟。不鼓励老年人饮酒，戒白酒，其他种类的酒可以少量饮二、冠心病化的病理基础上，发生冠脉供血减少(包括痉挛、血栓形成等)或者心肌耗氧量增加而引起的心肌缺氧、缺血甚至坏死，临床上也可称为缺血性心脏病，危害最大的是急性心肌梗死。根据心肌细胞缺血的严重程度，冠心病可以表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死。1.稳定型心绞痛：典型的心绞痛发作一般表现为胸痛，位于胸骨中段后方及心前区，活动、劳累或情绪激动等原因可以诱发，常常是一过性的，应用硝酸酯类药物能缓解。老年人症状多不典型，疼痛可以发生于牙齿至上腹部之间的任何部位，如咽喉部、下颌部、颈椎、肩背部及上腹部，容易误诊为其他疾病。疼痛的程度较轻，很多时候表现为非疼痛性的症状，如气促、乏力、胸闷、紧缩感、酸胀、烧心、出汗等一过性的症状，部分老年人可有心率增快、血压上升。2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死：这组老年人胸痛的程度常偏重，诱因可有可无，持续时间较长，但一般不超过30分钟，应用硝酸酯类药物常有效果。病情不稳定时，可以迅速进展为ST段抬高型心肌梗死或猝死，也可以经治疗后转为稳定型心绞痛，往往发病频繁，发病持续时间渐长，症状逐渐加重且药物治疗效果逐渐减弱。3.ST段抬高型心肌梗死：是冠心病中最重的一种类型，发病急，变化快，风险高。典型的症状为心前区疼痛，较剧烈，持续时间长，一般超过30分钟，用药不缓解。有的老年人表现为异位疼痛、牙疼、颈部疼痛、上腹疼等。有的老年人表现为非疼痛性的首发症状，如呼吸困难、意识不清、晕厥、恶心、呕吐、大汗伴乏力等。体征可有血压升高或降低，心率可快、可慢、可不齐。严重的可以出现心力衰竭和心源性休克。1.心电图所示：胸痛发作时心电图所示ST段下移，症状缓解后ST段恢复，可以判断为心肌缺血。胸痛原因待查的老年人可行心电图运动试验或者动态心电图检查。不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，可以出现缺血性ST段下移或者T波倒置，且常有动态变化。ST段抬高型心肌梗死可以出现ST段抬高及其演变。2.生化检查：心肌梗死时，心脏生化标记物肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶(CKMB)升高，脑钠肽(BNP)可以评价心脏功能，凝血，血脂，血糖，血尿酸和同型半胱氨酸等。3.心脏超声检查：二维心脏超声结合多普勒可以评价心脏的功能、室壁运动情况以及瓣膜的状态。4.心脏核素显像检查：适合稳定型冠心病老年人的评估，可以显示心肌缺血和坏死的部位和范围。5.多排CT冠状动脉成像(CTCA)：可以显示冠状动脉病变的部位、范围和程度。6.冠状动脉造影：可以确定冠状动脉病变程度、范围和特殊病变，可以直接指导冠状动脉介入和外科旁路手术血运重建治疗。血管内超声(IVUS)和血管内光学相干断层显像(OCT)等技术可以进一步指导复杂冠状动脉病变的介入治疗。冠心病的防治原则是控制危险因素，稳定动脉粥样硬化斑块，，进行合理的血管重建。 (一)药物治疗1.抗血栓药物：冠心病一经诊断就应该立刻启动抗血栓治疗，g匹林者用氯吡格雷。急性冠脉综合征，特别是ST段抬高型心肌梗死，应该尽早给予阿司匹林和氯吡格雷双联负荷量同时应用，严重者可以应用血小板Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班等，也可以同时进行抗凝治疗，包括低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定等。2.β受体阻滞剂：对于各种类型冠心病均有益，只要没有禁忌证，原则上都要应用。3.他汀类药物：应用他汀类药物积极降低低密度脂蛋白在动脉粥样硬化的控制中尤为重要。降低低密度脂蛋白不仅可以预防动脉粥样硬化的进展，还可以稳定和(或)逆转动脉粥样硬化斑块。4.抗心肌缺血治疗：β受体阻滞剂是抗心绞痛的一线药物。此外还有：①硝酸酯类：是控制心绞痛的一线药物，包括硝酸甘油、三硝酸异山梨醇酯、长效的单硝基异山梨醇酯。可以口服、含服或者静脉应用。②钙通道阻滞剂：对冠状动脉痉挛所致的心绞痛很有效。③其他：曲美他嗪可以改善心肌能量代谢，一些中药方剂也可以改善心肌缺血。 (二)血运重建治疗通过介入技术或者外科旁路手术的方法改善心肌缺血。1.心绞痛的血管重建治疗：稳定型心绞痛老年人在药物治疗的基础上，如果仍有症状，而且影响生活质量时，应行冠状动脉造影检查，根据病变的情况考虑介入或外科手术治疗。不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的老年人，应该积极考虑进行血管重建的干预。2.ST段抬高型心肌梗死的血运重建：治疗早期血运重建极其重要，尽早开通闭塞的冠状动脉、挽救濒死的心肌、保护心脏功能是重要治疗措施，对于老年人治疗效果更加明显。应该争取在用的技术包括血栓抽吸、球囊扩张、支架植入等技术。3.其他：急性冠脉综合征的老年人应立即运送到最近且有介入治疗条件的医院。没有介入治疗条件的医院应该考虑溶栓治疗，然后尽快转运到有条件进行介入治疗的医院。溶栓治疗的时间越早越好，尽量在发病6~12小时之内。溶栓药物多选用特异性的溶栓药，目前常用的有组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、重组链激酶 (rSK)和尿激酶(UK)等。溶栓治疗的禁忌证包括：①既往有过脑出血。②脑血管器质性病变。③颅内肿瘤。④缺血性脑卒中3个月内。⑤主动脉夹层。⑥活动性出血或出血体质。⑦3个月内的头部外伤史。⑧没有控制 (三)相关疾病和并发症的治疗能不全和脑血管疾病等，这些疾病都可影响心肌耗氧和供氧，控制这些疾病有利于冠心病的控制和恢复。ST段抬高型心肌梗死的老年人常见的并发症有心力衰竭、心律失常、心源性休克、心室破裂、室壁瘤、梗死后综合征等，积极预防和治疗并发症对于改善冠心病的预后极其重要。 (四)控制危险因素可控制的危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖、体力活动减少等，控制这些危险因素是预防和治疗冠心病的基本环节。1.运动和休息：老年人发生心绞痛时需要立即停止所有活动，半坐卧位，减少心肌耗氧量，直至症状缓解。如果发生了心肌梗死，需要绝对卧床休息24小时，然后根据病情适当开始床上活动、床边活动。出院后，3个月内避免做剧烈的体育运动，可以选择散步、打太极拳等方式的体育运动，3个月后可以逐渐增加运动量，但仍需避免剧烈的体育运动。 (1)硝酸甘油：在心肌缺血发作的急性期可舌下含服硝酸甘不缓解，需要拨打急救电话，含服硝酸甘油可能的副作用有：面红、搏动性头痛、低血压、心动过速等。使用硝酸甘油需要注意以下事项：①在放入口中的硝酸甘油完全溶解前，确保口腔湿润，没有吞咽动作，如果疼痛剧烈，可以用牙咬碎硝酸甘油片。②建议硝酸甘油随身携带，但是硝酸甘油稳定性差，需要保存在棕色避光的玻璃容器内，不要用塑料或金属容器。③硝酸甘油具有挥发性，会因时间、潮湿、光照等因素失效，建议随身携带的硝酸甘油每6个月更换一次。④硝酸甘油可以提高运动和应激的耐受性，可以在疼痛发作前服用，例如：运动、上楼、性生活前等。 (2)其他药物：心肌梗死后需要按照医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类药物等，老年人及照顾者需要掌握表所示－3心肌梗死后常用药物名称作用副作用司匹林和氯吡格雷形成凝血时间等珀酸美托洛尔宜长期服用心率慢、血压低他汀稳定动脉粥样硬化斑块，保护服用肌酸激酶等指标3.饮食护理：高脂血症是冠心病重要的危险因素，鼓励高脂血症的老年人采用低盐、低脂、低热量、高膳食纤维饮食方案。4.心理护理：心绞痛发作或心肌梗死的老年人会出现紧张、焦虑的情绪，会加重心肌缺血，因此需要安慰老年人，解释病情烟和饮酒都是冠心病的危险因素，因此需要戒烟、限制饮酒。指导老年人及其照顾者掌握心肌缺血和心肌梗死的疾病知识，早期发现、早期识别。2.用药指导：指导老年人用药方法和注意事项，自觉遵医嘱服药，注意观察药效和不良反应，定期检测血尿常规和肝肾功能等，病情复发及早就医。3.运动指导：指导老年人锻炼，预防关节废用。肢体锻炼由被动向主动渐进，运动量和运动强度以运动后不出现疼痛或不适症状为度，必要时提供辅助工具。也可配合理疗和按摩。三、慢性心力衰竭功能异常引起的心室收缩功能下降、射血和(或)充盈能力降低，导致出现以心脏向动脉系统泵血减少、静脉系统瘀血为主要特点的一组临床综合征。CHF是心血管疾病终末期最主要的死因，随着人口老龄化，冠心病已经成为慢性心力衰竭最主要的病因。心力衰竭的临床表现不特异，左右心室发生心衰后，临床表所示现完全不同，常有可能进展为全心衰竭。1.左心衰竭：以肺循环瘀血和心排血量降低为主要表现，症状为乏力和呼吸困难，早期表现为劳力性呼吸困难，活动后、上楼、情绪激动后出现气短。而后可以出现夜间阵发性呼吸困难。严重者不能平卧，端坐呼吸。还可以伴有多汗、咳嗽、咳痰、痰中带血或咳粉红色泡沫样痰。2.右心衰竭：以体循环瘀血为主要表现，多为消化道瘀血的症状，早期可以出现腹胀、食欲下降，重者可出现恶心、呕吐、腹痛等，同时伴有体循环瘀血的周身症状，表现为凹陷性水肿，低垂部位明显，严重者可以出现全身弥漫性水肿，伴有胸腔积液，多为双侧，或者多浆膜腔积液，常有尿少的表现。晚期也常见消瘦、气短和不能平卧。主要体征为口唇发绀、颈静脉充盈或怒张、肝脏增大伴压痛、肝颈静脉回流征阳性和下肢或周身水肿。查体可以发现心率快、奔马律和心脏杂音。3.全心衰竭：可以表现为既有左心衰竭、肺瘀血、呼吸困难的表现，又有右心衰竭体循环瘀血的表现。临床上多数慢性心力衰竭老年人常两者兼有，以其中之一为主。早期的慢性左心功能不全，可以继之出现右心功能不全。右心衰发生后，肺瘀血会减轻，但常常呼吸困难并不会明显减轻。4.老年心力衰竭：老年人心力衰竭的症状常不典型，老年人活动偏少，左心衰时劳力性呼吸困难的特征常较少，夜间阵发性呼吸困难较多，平时表现为乏力、出汗和不愿行走。右心衰时多表现为恶心、呕吐和腹痛等消化系统症状。老年人的早期心力衰竭的表现常常被肺内感染、心律失常等诱发因素的表现所掩盖。【实验室及其他检查】BNTproBNP心功能。2.辅助检查：心电图检测心脏的节律和伴随的心律失常等，心脏超声可以明确心脏各腔室的大小、瓣膜的结构和功能、心脏的射血分数等。胸部放射线检查来判定肺部炎症或者是瘀血性改变。冠状动脉造影检查和左心造影检查可以了解心功能不全的病因。治疗目的是控制心衰的症状，改善心脏功能，提高生活质量，改善预后，从而延长老年人的生命。1.病因和诱因的治疗：早期积极治疗高血压、冠心病等，预防和延缓心脏结构改变，预防心衰发作。及时发现和处理诱发因素，特别是肺内感染的早期诊断和治疗，心律失常的适当控制，尤其注意保护心脏，避免过度的心脏负荷。 (1)收缩性心力衰竭：如果没有禁忌证，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和醛固酮受体拮抗剂(MRA)需要联合应用。如果ACEI类药物不能耐受，可以使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)来代替。80岁以上的老年人可以参考这一治疗原则，根据个体差异调整。洋地黄和利尿剂是改善心衰症状的重要药物，可以间断或长期应用。重症心力衰竭的时候可以应用洋地黄类正性肌力药物。噻嗪类利尿剂、袢利尿剂可以利尿、排钾、排钠，减轻心脏负荷。抗利尿激素抑制剂利尿的同时不增加钠离子排泄，适用于低钠血症的心衰。此外，对于窦性心律偏快者可以应用伊伐布雷定。 (2)舒张性心力衰竭：这一类心衰以改善症状为主。主要措施有：利尿治疗，合并高血压的老年人积极进行降压治疗，合并房颤或者心肌缺血的老年人应积极控制心率和采取有效的抗缺血的干预措施。舒张性心力衰竭一般禁止应用正性肌力药物。3.非药物治疗：在收缩性心力衰竭合并左右心室收缩明显不同步时，如伴有完全性左束支传导阻滞者(CLBBB)，可以考虑心脏三腔起搏同步化治疗，终末期心衰可以考虑心脏移植手术治疗。 (1)在疾病的急性期需要卧床休息，近期心肌梗死或心脏手术的老年人需充分休息。呼吸困难时，需抬高床头，给予半卧位，以改善呼吸状况。 (2)症状改善后，需要制订活动计划，进行规律的运动。在活动的初期，需要有人在旁协助，活动速度比平时慢，活动量宜小。活动前、中、后需监测生命体征的变化，尤其是脉率的变化，是否在允许的范围内。停止活动后脉率在3分钟内能回到基线水平，证明老年人能够耐受活动，可以逐渐增加活动量，避免剧烈运动或单次运动量过大。 (3)恢复期的老年人可进行6分钟步行试验(6minuteswalktest，6MWT)，让老年人在平直的走廊里尽可能快地行走，测量6分钟步行的距离，通过这种方法可以评定慢性心衰老年人的严重程度、运动耐力、疗效。6分钟步行距离：＜150m为重度心衰；2.饮食：进食低盐、易消化的软食，应避免进食成品快餐。少量多餐，可以减少饱食时食物消化所需要的能量。帮助老年人制订饮水计划，均匀摄入每日的液体，避免短时间内饮大量的液体。 (1)利尿剂宜在晨间服用，如夜间服用，夜尿增多，会影响老年人的睡眠。每日监测体重和24小时出入液体量，定期监测血清中离子的变化特别是钾离子的变化，注意预防高钾血症和低钾血症的发生。 (2)应用ACEI类药物时需监测老年人的血压变化，特别是既往没有高血压的老年人，服药后可能会出现低血压，少数老年人服药后可能会出现咳嗽，如果出现上述症状需要停药。 (3)应用ARB类药物时，需要监测血压的变化，避免出现低血压。 (4)β受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌细胞的耗氧量，时，需停止服用。 (5)服用洋地黄类药物的老年人需要定期监测血药浓度，监测老年人是否出现心率慢(低于50次／分)、黄绿视、恶心、呕吐等地高辛中毒症状。4.心理护理：老年人情绪焦虑会增加机体的负荷，增加心脏的负担，因此需要指导老年人学会放松的技术和方法，减轻焦虑的症状。5.其他：下肢水肿时穿宽松的鞋袜和衣裤，注意变换体位，预防压力性损伤。进行皮肤清洁时使用性质温和的溶液，避免使用香皂等碱性强的清洗剂，清洗后注意涂抹护肤液。1.疾病知识指导：指导老年人及照顾者学习疾病相关知识，理解治疗的内容及意义，提高居家治疗的依从性。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等诱因，注意保暖。监测出入液量和体重的变化。2.用药指导：指导老年人用药方法和注意事项，自觉遵医嘱服药，注意药效和不良反应，定期检测血尿常规和肝肾功能等，病情复发及早就医。3.运动指导：指导老年人锻炼，预防关节废用。肢体锻炼由被动向主动渐进，运动量和运动强度以运动后不出现疼痛或不适症状为度，必要时提供辅助工具，也可配合理疗和按摩。四、心律失常人，也可见于“健康”老年人，随着年龄的增长发生率增高，常常由于感染、电解质紊乱、应激或某些药物等原因诱发。缓慢性心律失常和房颤是老年人最常见且最有临床意义的心律失常类型。 (一)缓慢性心律失常老年人缓慢性心律失常可能的病因有病态窦房结综合征、房室传导阻滞和室内传导阻滞。病态窦房结综合征(sicksinussyn⁃drome，SSS，简称病窦综合征)是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。常见的心律失常类型有严重心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等，是老年人晕厥的常见原因。型、Ⅲ度，通常Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞需要积极治疗。intraventricularblock叉以下的部位传导阻滞。室内传导系统有三个束支，根据病变累及的范围分为单束支、双束支、三束支阻滞三种类型，往往继发于器质性心脏疾病的老年人。单束支阻滞需要密切关注，重点处理心脏的原发疾病。双束支和三束支阻滞常提示有较大面积或弥漫性心肌损害。1.病窦综合征和慢性房室传导阻滞的老年人往往起病隐匿，进展缓慢，临床表现多样，早期可无症状，仅在体检中发现，部分老年人表现为窦性心动过缓伴有频发房性期前收缩。2.因心动过缓或长时间窦性停搏出现心脑肾供血不足，部分老年人有头晕、黑蒙、晕厥等表现，也有部分老年人表现为原有的心脏病恶化如心绞痛或心力衰竭加重。严重的病窦综合征老年人可以出现慢－快综合征、慢性房颤或交界性逸搏心律，约10％的老年人突发阿－斯综合征及猝死。3.急性房室传导阻滞的老年人往往由于急性下壁心肌梗死或急性心肌炎引起，可能会出现心率慢或体循环供血不足的临床表所示现，如头晕、恶心、心前区不适、低血压等。动态心电图有重要的诊断意义。4.单束支或双束支传导阻滞通常无临床症状，三束支阻滞可能出现与心动过缓及心脏停搏相关严重症状。1.病窦综合征的老年人应积极治疗原发病，如冠心病等，如果出现了心动过缓的相关症状应及时安置永久性心脏起搏器。2.急性房室传导阻滞与原发病有关，疾病好转后，房室传导阻滞常可减轻或消失，因此，此类Ⅱ度以上传导阻滞可以应用临时起搏器或异丙肾上腺素对症治疗。Ⅱ度及以上慢性房室传导阻滞或长时间不能恢复的急性房室传导阻滞应安置永久性心脏起搏器。3.单束支或双束支传导阻滞不需要特殊治疗，但需要治疗心脏的原发疾病，三束支阻滞的处理同完全性房室传导阻滞，须立即安置心脏起搏器。1.休息与体位：为避免起搏器电极移位，安置临时起搏器的老年人需要绝对卧床休息，手术侧的肢体避免活动；安置永久性心脏起搏器术后第一天需要绝对卧床休息，第二天和第三天可以床上活动。以后逐渐离床活动，循序渐进增加运动量。2.病情观察：安置临时起搏器后，需要给予心电监护，密切观察心电波形的变化。安置永久性心脏起搏器后需要观察起搏器植入部位是否有血肿，定期做心电图所示，了解起搏器工作情况。年人起搏器设置的频率和使用年限，避免强磁场和高电压环境，如果接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开。植入永久性心脏起搏器的老年人需要定期到门诊复查，了解起搏器工作情况。2.病情监测指导：教会老年人或家属每天测脉搏2次，如果脉率比设置频率低或再次出现安置起搏器前的症状时应及时就医。3.运动指导：安置起搏器侧的手臂只能进行轻微活动，避免举重、打网球等，患肢避免提重物。4.随访指导：不同起搏器随访时间间隔不同，应遵医嘱按时到医院随访。接近起搏器使用年限时，应缩短随访时间，至少每个月一次，在电池耗尽前及时更换起搏器。 (二)老年人心房颤动动无序所导致的心律失常。随着年龄增长，房颤发生率成倍增加。是老年人最常见的持续性心律失常，显著增加老年人心脑血管并发症和死亡率。心电图表现是：P波消失，代之以不规则的心房颤动波，RR间期绝对不等。老年人房颤的临床表现主要取决于心室率快慢、原发疾病的轻重、心脏结构和功能有无异常和并发症。1.心室率不快时无症状，部分老年人可以有心悸、胸闷、运动耐量下降等。2.房颤可导致心输出量减少，损害心脏功能。3.房颤老年人容易伴发左心房附壁血栓，血栓脱落，可以出现体循环栓塞症状，如脑栓塞等。冠心病、慢性心脏功能不全等疾病可能诱发房颤，因此需积极治疗基础心脏疾病，控制诱发因素。2.抗凝治疗：根据老年人状况选择口服华法林、阿司匹林或新型抗凝药物，预防心脏附壁血栓形成。3.转律治疗：新发的房颤可以使用胺碘酮转律，药物治疗效果不佳的老年人可以选择电复律或射频消融术。4.控制心室率治疗：使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄控制心室率。静脉使用胺碘酮转律的老年人需要心电监护，密切监测心电图的变化和心率的变化，使用输液泵准确控制胺碘酮滴注速度，宜采用中心静脉输注胺碘酮，如果使用外周静脉输注，需及时更换输注部位，预防静脉炎。1.疾病知识指导：养成良好的生活习惯，积极控制高血压、冠心病、慢性心功能不全等疾病，预防房颤发作。2.用药指导：服用胺碘酮的老年人需要定期监测甲状腺功能和肝肾功能，定期复查心电图。华法林吸收过程受食物和药物的 第二节呼吸系统常见疾病的护理一、慢性支气管炎气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息为主要症状，呈反复发作的慢性过程。早期症状轻微，多于秋冬季发作，春夏缓解。随病情进展，常并发阻塞性肺气肿，进而发生肺动脉高压、肺源性心脏病。病因与吸烟、大气污染、感染、气候寒冷、机体内在因素如过敏因素、年龄因素、营养因素、遗传因素、自主神经功能失调等有关。老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核－吞噬细胞系统功能减弱，慢支的发病率增加。2.咳痰：白色黏液或浆液泡沫样痰，合并感染时，可转为脓性或黄色脓痰。常以清晨排痰较多。3.喘息或气短：部分老年人会有支气管痉挛，可引起喘息，常伴哮鸣音。1.X线检查：早期无异常。后期出现肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，或出现双轨影和袖套征，以双下肺野较明显。2.呼吸功能检查：早期无异常。后期出现最大呼气流速—容量曲线在末期容量时流量明显降低，闭合气量和闭合容量明显增高。3.血常规检查：急性发作或感染时，可见炎性细胞增多。4.痰液检查：痰细菌学检查可有病原菌生长，革兰阴性杆菌感染多见于院内感染的老年人。 (一)治疗目的2.急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、止咳治疗为主；伴发喘息时，主要以解痉平喘治疗为主。3.缓解期治疗以加强锻炼、增强体质、提高机体抵抗力、预防复发为主。 (二)治疗措施，止咳、化痰、解痉、平喘，保持体液平衡。2.缓解期：积极进行体育锻炼，增强体质，提升机体抗病能力，积极防治上呼吸道感染，避免各种致病因素，戒烟。1.休息与体位：保持舒适体位，坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳痰。2.饮食护理：给予足够热量、高蛋白、高维生素的饮食，尤其是增加维生素C及维生素E的摄入；避免油腻、辛辣刺激食物；致气道痉挛的过敏原。每日饮水1.5~2L，有利于痰液稀释并排出。.病情观察：密切观察咳嗽出现的时间、频率、程度，详细记录痰液的颜色、性状、气味、量，以及能否自行排痰。剧烈咳嗽老年人要警惕发生晕厥。保持口腔清洁，预防口腔感染。4.促进排痰：可以通过鼓励饮水，加强气道湿化，进行有效咳嗽，更换体位，胸部叩击，视病情进行体位引流等方法促进老年人排痰，必要时可行机械辅助排痰。5.用药护理：帮助老年人正确留取痰液标本，观察使用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物的疗效和不良反应。教会老年人正确使用吸入剂型的药物。因咳嗽影响睡眠者，可遵医嘱给予镇咳药，湿性咳嗽老年人不宜单独使用强止咳药，以免造成窒息。时，鼓励老年人进行促进排痰的自我管理，树立其战胜疾病的信心。1.疾病预防指导：给老年人讲解与疾病发生有关的自身和环境因素，指导老年人戒烟、避免吸入污染气体、避免冷空气刺激、避免接触花粉等致敏因素、预防上呼吸道感染、定期测定肺功能等。2.疾病知识指导：指导老年人遵医嘱正确用药，教会老年人减轻咳嗽、促进痰液排出的方法，如雾化吸入、有效咳嗽、胸部叩击、体位引流等。3.疾病康复指导：指导老年人加强营养，进行耐寒锻炼，选择合适的体育活动，如健身操、太极拳、散步、慢跑等来增强体质，也可注射流感疫苗，使用免疫制剂等。二、慢性阻塞性肺疾病COPD)是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关。典型的临床表现是慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难。病因可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果，易并发自发性气胸等。急性加重和合并症会影响老年人的整体疾病严重程度。随着年龄的增长，COPD的发病率也逐渐提高。该病好发于秋冬寒冷季节，常有反复急性加重。。2.气短或呼吸困难进行性加重。3.机体反应差，典型症状明显弱化或缺如。4.老年人气道屏障功能和全身免疫功能减退，易发生反复感染，并发症增多。2.影像检查：主要胸部X线征为肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。胸部CT检查能更好地评估老年COPD患者感染的严重、并发症，也用于鉴别诊断。3.血气分析：老年人COPD对低氧和高碳酸血症反应下降，4.其他检查：血常规可出现感染相关征象，痰细菌学检查能够检出病原菌。 (一)治疗目的急性加重期应积极控制感染、改善症状，减少并发症。在稳定期要提高老年人对COPD的认识，改善肺功能和预防感染，减少急性加重的次数，稳定病情，提高其生活质量。 (二)治疗措施1.急性加重期：应确定急性加重的原因，进行严重程度评估，给予合理氧疗；应用支气管扩张剂、糖皮质激素，密切观察细菌感染征象，积极、合理使用抗生素，必要时应用无创或有创机械通气辅助治疗；根据出入液量、电解质检测结果进行对症治疗，积极排痰，处理伴随疾病和合并症。2.稳定期：采取健康教育，戒烟，控制职业性及环境污染，使用支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药、抗氧化剂、免疫调节吸功能锻炼、手术治疗等措施。加重症状为宜。协助老年人采取舒适体位，中度以上COPD急性加重期老年人应卧床休息，极重度者宜采取身体前倾位辅助呼吸。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，腹胀的老年人应进软食。避免在餐前和进餐时过多饮水。避免进食产气食物和易引起便秘的食物。3.用药护理：遵医嘱用药，并注意观察药物的不良反应。长期使用β2受体激动剂可发生肌肉震颤；抗胆碱能药常见副反应有口干、口苦，合并前房角狭窄的青光眼老年人或因前列腺增生的尿道梗阻者应慎用；应用茶碱类药物会引起恶心、呕吐等；长期使用糖皮质激素会引起老年人高血压、白内障、糖尿病、骨质疏松及继发感染等；应用止咳药可能会加重呼吸道阻塞，应用祛痰药应注意监测肝功。4.病情观察：密切观察老年人呼吸频率、深度、节律变化，观察咳、痰、喘症状及加重情况，尤其注意痰液黏稠度、痰量。密切观察体温变化，有无胸痛、刺激性干咳等症状。5.心理护理：与家属相互协作，指导老年人与他人互动，鼓励老年人参加各种社交网络，可改善其焦虑和抑郁的情绪及睡眠的质量。6.氧疗护理：长期家庭氧疗(LTOT)可提高慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者的生活质量和生存率，一般采用鼻导管或鼻塞持续低L氧时间＞15小时，使老年人在静息aO进行有效咳嗽，胸部叩击，视病情进行体位引流等措施来促进排痰，必要时可行机械辅助排痰。1.疾病预防指导：讲解老年COPD的诱发因素、临床表现、防治措施等基础知识，指导老年人戒烟、避免吸入污染气体等致病因素，慢性支气管炎者应定期监测肺功能。2.疾病知识指导：教会老年人正确进行氧疗，掌握吸入剂的使用和促进排痰的方法，观察药物不良反应，指导老年人保持良好心态。3.疾病康复指导：指导老年人进行适度的骨骼肌训练，如步行、踏车、太极拳、老年体操等。指导老年人进行呼吸肌的运动训练，如进行腹式呼吸、缩唇呼吸、对抗阻力呼吸、全身呼吸体操等。三、肺源性心脏病肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和(或)功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类，临床上以后者多见。慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)是由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病，主要是继发于慢性支气管肺疾病(特别是COPD)的慢性肺源性心脏病。本病在寒冷地区较温暖地区患病率高，农村较城市患病率高，吸烟者较不吸烟者高。患病率随年龄增长而增高。急性发作以冬、春季多见，急性呼吸道感染常为急性发作的诱因。气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染时上述症状可加重。可有肺动脉高压和右心室扩大的体征，如三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动增强，部分老年人可有颈静脉充盈。2.肺、心功能失代偿期：可表现为呼吸衰竭，有或无右心衰竭的表现。如呼吸衰竭可有呼吸困难加重，夜间尤重，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；高碳酸血症者可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗等。右心衰竭表现如气促更明显，心悸、食欲下降、腹胀、恶心等；体征方面，发绀更明显，有颈静脉怒张，心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至舒张期杂音，也可有下肢水肿等。1.X线检查：除原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，可有肺动脉高压和右心室增大征象。3.超声心动图检查：肺动脉高压征象，右心房增大，右心室4.血液检查：红细胞及血红蛋白可升高，全血及血浆黏滞度增加，合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分老年人可有肝功能、肾功能改变以及电解质异常。5.血气分析：用于疾病严重程度的判断。6.其他：早期或缓解期，可行肺功能检查。合并感染时做痰细菌学检查可指导抗生素的选用。 (一)治疗目的增强机体免疫功能，延缓肺、胸基础疾病进展，去除急性发病的诱发因素，减少急性发作的次数。2.肺、心功能失代偿期：积极控制感染；保持呼吸道通畅，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；积极处理并发症。 (二)治疗措施选择有效抗生素，使用支气管扩张药和祛痰药，保持呼吸道通畅，合理给氧，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。酌情选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂。 (1)心、肺功能代偿期：遵循量力而行、循序渐进的原则，鼓励老年人进行适度活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为宜。 (2)心、肺功能失代偿期：绝对卧床休息，协助老年人采取舒适体位，如半卧位或坐位，减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。 (3)长期卧床者：应协助其定时翻身、更换体位，依据耐受能力在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬离床面，使肌肉保持紧张5秒后，松弛平放床上。鼓励老年人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。 (4)采取既有利于气体交换又能节省体能的姿势：站立时，背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位时凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使老年人胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。 (5)避免劳累：尽量避免过度用力排便，必要时遵医嘱给予通便药物如杜密克等；协助生活护理时，最好分阶段进行，避免劳累。 (6)皮肤护理：卧床或水肿者应穿宽松、柔软的衣服；定时更换体位，受压处垫海绵垫或使用气垫床。避免含糖量高的食物，以免引起痰液黏稠；出现水肿、腹水或尿减少CO2生成量，避免增加呼吸负担。少食多餐，减少用餐时的疲劳。3.病情观察：观察老年人的生命体征及意识状态，必要时给予床档和约束带进行安全保护，保证老年人安全；注意有无呼吸衰竭、右心衰竭的表现；定期监测动脉血气分析、离子情况。准确记录24小时出入液量。4.用药护理：使用镇静剂、麻醉药、催眠药后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情况出现。应用利尿剂后，观察有无低钾及低氯性碱中毒、痰液黏稠不易排出和血液浓缩等不良反应。利尿剂尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响老年人睡眠。使用洋地黄类药物应注意观察药物毒性反应。应用血管扩张剂时，注意观察老年人心率及血压情况。使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。应用呼吸兴奋剂，应观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚等不良反应。5.氧疗的护理：根据血气分析结果进行氧疗，一般持续低流量、低浓度给氧。必要时进行机械通气并做好相关的护理。6.咳嗽、咳痰护理：可以通过鼓励饮水，加强气道湿化，进行有效咳嗽，胸部叩击，视病情进行体位引流等方法促进老年人排痰。必要时可行机械辅助排痰。7.心理护理：突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，护士需保持冷静，避免紧张慌乱，从而加重老年人的恐惧心理。护士应积极应对目前的紧急状况，减轻其痛苦，并给予安慰和鼓励，增加老年人的安全感和自信心。1.疾病预防指导：指导老年人戒烟，积极防治慢性支气管炎、2.疾病知识指导：向老年人讲解疾病发生、发展过程，避免各种可能导致病情急性加重的诱因，坚持家庭氧疗等。病情缓解期应根据心肺功能及体力情况进行适当体育锻炼和呼吸功能锻炼，提高机体免疫功能。同时，还应指导老年人了解病情变化的征象，定期体检。3.疾病康复指导：加强营养，保证机体康复的需要。病情缓解期应根据老年人心、肺功能及体力情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼。四、肺炎肺炎(pneumonia)是由病原微生物感染引起的肺内终末气道、肺泡和肺实质的炎症，对发生在≥60岁的个体和群体，称为老年肺炎。老年肺炎人群，与年轻人相比病情往往比较严重，常缺乏明显的呼吸系统症状，而以自身基础疾病或肺外表现为首发症状，体征多不典型，病情进展快，易致重症肺炎，死亡率高，每年≥65岁老年人死亡病因中肺炎居首位，基础疾病与严重合并症是老年人肺炎死亡率上升的主要原因。肺炎有多种分类方式，。最常表现为健康状况逐渐恶化，如出现食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、精神恍惚、乏力、跌倒、丧失生活能力等，也可出现原基础疾病的突然恶化或恢复缓慢。老年肺炎缺乏典型的体征，易造成漏诊或误诊，导致老年肺炎的早期确诊率低于非老年人。2.并发症：最常见并发呼吸衰竭和心力衰竭、心律失常、酸碱失衡、急性意识障碍和精神障碍，如谵妄等。【辅助检查】1.血常规：白细胞计数可正常，或仅有中性粒细胞百分比升高，不具备特异性，不能由此判断感染的严重程度。2.c⁃反应蛋白和降钙素原：提示感染的严重程度，也用于判断疗效。3.痰培养与痰涂片：老年人口咽部定植的革兰阴性杆菌较青壮年增加，导致老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值降低，加之老年人咳痰无力，很难获取来自下呼吸道的合格标本。即使某一次结果阳性，也很难鉴别是致病菌、定植菌还是污染菌。一般结果以革兰阴性杆菌为主。4.影像学检查：肺炎的胸片表现多为肺纹理增多紊乱，沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，密度不均。 (一)治疗目的抗感染治疗，纠正缺氧，促进排痰，畅通呼吸道，改善呼吸道的防御功能，积极防治并发症，促进康复，降低老年肺炎的死亡率。 (二)治疗措施早期适当进行抗生素治疗。如能确定病原体，则针对性治疗；如不能确定病原体，则根据病情尽早选择较广谱、耐药少、作用快、毒性小、排泄快的抗生素。对老年CAP者的初始经验性抗感染治疗建议使用第二代头孢菌素，β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类、喹诺酮类。老年HAP起病时间根据肺炎病原谱不同，选择不同的抗菌药物，并给予足够合理剂量和恰当的治疗疗程，重视合并症的治疗。1.休息与体位：保持室内温湿度适宜，住院早期卧床休息，平卧时抬高床头60°，侧卧时抬高床头15°，长期卧床者如无禁忌少吸入性肺炎的发生。如并发休克则取仰卧中凹位。保持口腔清洁和湿润，减少口腔菌滋生，避免吸入性肺炎。 (1)低氧血症的护理：根据血气分析的结果选择合适的氧疗多数老年人可给予鼻导管低中流量给氧，如有二氧化碳潴留则选择低流量给氧，病情严重者选择机械通气辅助通气。氧疗过程中应保持吸氧的有效性，观察氧疗的效果。 (2)咳嗽、咳痰的护理：主要通过增加饮水，指导老年人进行有效咳嗽、翻身叩背等方法促进排痰，可以辅以雾化吸入、静脉补液、口服或静脉使用化痰药促进痰液排出。必要时可以经知情同意后进行痰液吸引。 (3)高热的护理：高热老年人，鼓励其饮水，给予温水擦浴，必要时行冰囊物理降温、口服或静脉使用降温药物，密切观察体.病情观察：老年肺炎并发症较多，应密切观察老年人神志、呼吸、血压、心率及心律等变化，警惕出现呼吸衰竭、心力衰竭、休克等并发症。4.用药的护理：遵医嘱尽早使用抗生素，宜选用静脉给药，观察体温变化、痰液情况、血常规和肝肾功情况，同时注意抗生素的不良反应。足维生素的食物；多饮水，少量多餐；对吞咽功能障碍和易发生误吸的老年人，应考虑经胃肠管进行营养摄入。进食时应采取合理体位，避免误吸。6.心理护理：关心和安慰老年人，指导其进行有效咳嗽、咳痰和降温的方法，耐心解释老年人提出的问题，帮助其建立起积极的心态配合治疗，早日康复。1.疾病知识指导：给老年人讲解疾病的诱因、早期治疗的重要性、药物的不良反应和注意事项、氧疗的重要性、有效排痰的方法和重要性等。2.疾病预防指导：肺炎重在预防，保持室内通风换气。注意防寒保暖，预防受凉感冒，必要时可接种流感疫苗。指导老年人坚持有氧运动，饮食营养均衡，戒烟忌酒，保持口腔清洁卫生。卧床老年人如无禁忌证应保持床头抬高，避免误吸。对吞咽障碍老年人应选择合适的进食方式，保证营养，避免吸入性肺炎。住院老年人避免院内交叉感染。3.疾病康复指导：呼吸功能较差的老年人应进行呼吸功能锻炼和呼吸肌锻炼，如深呼吸、腹式呼吸、抗阻力呼吸、呼吸操的训练等。可配合步行、打太极拳、骑自行车等全身运动的方式，以不产生疲劳感为宜，来提高老年人的通气储备。第三节消化系统常见疾病的护理毒物或药品导致。对健康成人，胃肠炎通常会引起不适感及生活不便，并不会导致严重后果，但对老年人可导致威胁生命的脱水和水、电解质紊乱。 急后重，食欲减退。 (2)全身症状：一般全身症状轻微，严重者有发热、脱水、大量出汗、皮肤湿冷、肌肉痛或关节僵硬、虚弱、极度口渴、少尿或尿色加深、皮肤干燥、眼球下陷。严重呕吐或腹泻可引起低钠血症、低钾血症、低血压等。老年人易出现水和电解质紊乱、休克和肾衰竭。2.体征：上腹部或脐周有轻压痛，肠鸣音亢进。1.血液检查：血常规检查、重症脱水老年人需要监测电解质及肾功能。2.便常规检查及粪便培养：检测细菌、病毒、寄生虫。 (1)除去病因。 (2)保护胃黏膜。 (2)呕吐或腹泻持续时间较长或有严重脱水的老年人，按医嘱应禁食，进行静脉补液，纠正水、电解质紊乱。 (3)按医嘱应用止吐药，腹泻持续时间超过24~48小时并且没有严重细菌感染的老年人，可用止泻药。 (4)由抗生素引起的腹泻，不建议使用抗生素。如某些病原菌感染者或旅行者腹泻，可按医嘱使用抗生素。寄生虫感染所致胃肠炎按医嘱使用抗寄生虫药物。 (5)对症治疗：必要时遵医嘱应用止泻药，胃痛的老年人可使用胃黏膜保护剂。1.休息与体位：卧床休息，老年人呕吐时取坐位或侧位、头2.病情观察：定时监测生命体征。记录每日出入量、尿比重、体重、呕吐物和大便的性状、量。3.用药护理：按医嘱使用抗生素，保证营养和水、电解质及体温在39℃以上，选择物理降温或药物降温。4.饮食护理：可进易消化及营养丰富的流食或半流食，少食软烂、温热的食物，避免过早地进食肥肉和油炸、生冷坚硬的食品以及多纤维食物。呕吐剧烈伴有明显腹泻者应禁食，以减轻胃肠负担，促进胃黏膜修复，病情稳定后由流食逐步向正常普食过渡。5.心理护理：护士要对老年人进行安慰，耐心讲解疾病相关知识，减轻其恐惧心理。 (1)不食不洁净瓜果和蔬菜，食用前一定反复冲洗。 (2)避免刺激性饮食，尽量少食或不食冷食、辣食，避免进食过量，尤其不应嗜酒。 (3)注意饮食卫生，勤洗手，生熟食分开放置。2.用药指导：指导老年人正确用药方法和注意事项，因长期服用抗生素可造成胃肠菌群紊乱，可引起腹泻，需按医嘱用药。二、消化性溃疡消化性溃疡(pepticulcer)指胃肠道黏膜被自身消化而形成的DU一生中患过此病。胃溃疡多见于中老年人，男性患病较女性多。秋冬和冬春之交是本病的好发季节。典型的消化性溃疡有以下临床特征：慢性过程，周期性发作，季节性发病，发作时上腹痛呈节律性。 (1)腹痛：上腹痛或饥饿样不适感。疼痛部位多位于上腹中部，偏右或偏左。十二指肠溃疡表现为空腹痛及午夜痛，进食或服用抗酸剂后可缓解；胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，午夜痛也可发生。多数老年人无上述典型疼痛，仅表现为无规律性上腹隐痛不适。 (2)其他：可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，也可出现失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现。部固定而局限压痛。3.特殊类型的消化性溃疡： 老年人多见。 (2)老年人消化性溃疡：溃疡常较大，临床多不典型，疼痛 (1)出血：是消化性溃疡最常见的并发症。轻者表现为黑便、呕血。重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量休克。 (2)穿孔：急性穿孔溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，穿孔后胃肠内容物渗入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎，引起突发的剧烈腹痛。多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，重者出现休克。慢性穿孔是溃疡深达浆膜层时已与邻近器官、组织粘连，穿孔时胃肠内容物不至于流入腹腔，又称为穿透性溃疡。表现为腹痛规律发生改变，变得顽固而持久，疼痛常放射至背部。亚急性穿孔只引起局限性腹膜炎。 (3)幽门梗阻：胃排空延迟，上腹饱胀不适，疼痛于餐后加重，且有反复大量呕吐，呕吐物为酸腐味宿食，大量呕吐后疼痛可暂缓解。严重频繁呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常继发营养不良。 (4)癌变：少数胃溃疡可发生癌变，对有长期胃溃疡病史的老年人，经内科系统治疗4~6周症状无好转，粪便隐血试验持续阳性者，应需进一步检查和定期随访。1.胃镜和胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选检查方法： (1)确定有无病变，部位及分期。 (2)鉴别良恶性。 (3)治疗效果评价。 (4)对合并出血者给予止血治疗，并可在胃镜直视下取活组织做病理检查和幽门螺杆菌检测。XX影。3.幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规检测项目。4.粪便隐血试验：试验阳性提示溃疡有活动。 (1)消除病因，缓解症状。 (2)促进溃疡愈合。 (3)防止溃疡复发和防治并发症。 (1)抑制胃酸分泌：药物有H2受体拮抗药(H2RA)和质子泵 (3)根除幽门螺杆菌(HP)：对幽门螺杆菌阳性者需根治。目前以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。奥美 (4)手术治疗：大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规治疗无效的顽固性溃疡可选择手术治疗。1.休息与活动：溃疡活动期症状较重者，应卧床休息1~2周，避免加重及减少并发症。病情较轻者可鼓励适当活动，以分散注意力。2.病情观察：观察疼痛的规律和特点，指导老年人在疼痛前和疼痛时按医嘱进食碱性食物或服用制酸剂。局部可热敷或针灸止痛。3.腹痛的护理：按医嘱服药，避免暴饮暴食和进食刺激性饮 (1)进餐方式：指导老年人有规律定时进食。在溃疡活动期，以少食多餐为宜，每天进食4~5次，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。饮食不宜过饱，避免急食，进餐注意细嚼慢咽。 (2)选择食物方面：应选择营养丰富、易消化的食物。以柔软面食为主，因面食柔软易消化，且其含碱能有效中和胃酸，不习惯于面食的以软米饭或米粥替代。可适量摄取脱脂牛奶，应在两餐之间饮用。避免食用生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜和水果，避免刺激性较强食物，如浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒和酸醋等。 (3)营养监测：监督老年人合理饮食方式和结构，定期测量体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标。5.用药护理：根据医嘱给药，注意观察药效及不良反应。6.心理护理：因病情反复发作，护士要讲解疾病相关知识，缓解老年人焦虑的心情。1.疾病知识指导：护士向老年人和家属讲解引起溃疡病加重的相关因素。指导老年人保持乐观情绪，建立合理饮食习惯，戒烟酒，避免刺激性食物。2.用药指导：教会老年人和家属正确服药，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导老年人慎用或勿用导致溃疡药物，如非甾体抗炎药、咖啡因、糖皮质激素等。如出现上腹疼痛加剧，或，应立即就医。3.运动指导：要避免过度紧张与劳累，指导老年人进行适宜三、肝硬化肝硬化(hepaticcirrhosis)是一种由不同病因引起的慢性进行胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床早期症状不明显，后期主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可潜伏3~5年或更长时间。临床上根据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症，分为代偿期和失代偿期肝硬化。1.代偿期肝硬化：早期无症状或症状轻、乏力、食欲不振、低热并伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛、腹泻等。症状多呈间歇性，常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。肝硬化： (1)肝功能减退的临床表现：①全身症状和体征：一般状况较差，疲倦、乏力、精神不振、营养状况差、消瘦、面色灰暗、皮肤和巩膜黄染、皮肤干枯粗糙、水肿、舌炎、口角炎及不规则发热。②消化系统症状：食欲减退，进食后上腹饱胀，有时伴恶心、呕吐，进油腻肉食引起腹泻。③出血和贫血：常出现鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等，可有不同程度贫血等。④内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。胰岛素增多，易发生低血糖。 (2)门静脉高压的临床表现：脾大，食管下段和胃底静脉曲 (1)血常规检查：代偿期多为正常，失代偿期可有不同程度贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。 (2)肝功能检查：代偿期正常或轻度异常。失代偿期重症老年人异常，凝血酶原时间延长，前白蛋白降低。2.影像学检查：X线钡餐显示食管静脉曲张者呈蚯蚓状充盈缺损。CT、MRI检查可见肝、脾、肝内门静脉、肝静脉、侧支血管形态改变，腹水。超声显示腹水、肝早期增大、晚期肝萎缩。门静脉高压症时可见脾大。3.上消化道内镜检查：可观察食管、胃底静脉有无曲张及其曲张的程度和范围。4.肝活组织检查：确定肝硬化病理类型，指导治疗和判断预后。 加强病因治疗，以缓解病情。 (2)延长代偿期和保持劳动能力。 (1)失代偿期治疗：对症治疗、改善肝功能和并发症处理，有手术适应证者进行手术治疗。 (2)腹水治疗：①限制钠和水摄入。②利尿药应用：用排钾蛋白。 (3)手术治疗：治疗门静脉高压症的方法有各种分流、断流术和脾切除术等，肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的治疗方法。1.休息与体位：平卧位可增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，增加肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。大量腹水的老年人可取半卧位，有利于呼吸，减轻呼吸困难和心悸。2.病情观察：观察腹水和下肢水肿情况，准确记录出入水量。测量腹围、体重，并教会老年人及家属正确测量和记录方法。遵医嘱用药，放腹水后密切观察生命体征。及时发现水、电解质、3.用药的护理：老年人用利尿药时应注意维持水、电解质平衡和酸碱平衡，利尿速度不宜过快。4.腹腔穿刺放腹水的护理：监测生命体征，记录抽出腹水量、5.饮食护理：保证营养，改善肝功能。给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。血氨升高时限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加摄入量，以改善肝功能。多食新鲜蔬菜、水性收缩，应食用软食、细嚼慢咽，切勿混入硬屑、鱼刺、粗糙坚6.心理护理：护士要给予老年人安慰、解释和心理疏导。鼓励老年人自我护理。1.疾病知识指导：护士要帮助老年人和家属掌握疾病相关知识和自我管理方法。出现并发症时及时就诊。2.用药指导：指导老年人按医嘱用药，护士要教会老年人及家属观察药物疗效和不良反应，如服用利尿药者，应记录尿量；软弱无力、心悸时，提示低钠、低钾，应及时就医。3.活动指导：肝硬化代偿期，可做轻微的活动，避免过劳；肝硬化失代偿期要卧床休息，视病情耐受程度适量活动。保证老年人睡眠充足，生活起居有规律。4.皮肤护理指导：因老年人皮肤干燥、水肿、黄疸等出现皮肤瘙痒。沐浴时使用温水，避免用刺激性皂类和沐浴液。嘱老年四、肠梗阻肠内容物由于各种原因不能正常运行，顺利通过肠道，称肠但可引起肠管本身形态和功能的改变，还可导致全身生理紊乱，临床表现复杂多变。2.全身症状：肠梗阻早期老年人全身可无明显变化，梗阻晚期或绞窄性肠梗阻老年人可出现唇干舌燥、皮肤弹性消失、眼窝凹陷、尿少或无尿等脱水体征，严重者出现脉搏细数、面色苍白、四肢发冷、血压下降等全身中毒和休克征象。的老年人如出现脱水、血液浓缩，引起血红蛋白、血细胞比容、尿比重均升高。绞窄性肠梗阻有白细胞计数和中性粒细胞升高。血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查结果异常，则表示有水、电解质平衡及酸碱平衡失调或肾功能障碍。呕吐物和大便检查有大量的红细胞或隐血试验阳性，说明肠管有血运障碍。2.影像学检查：肠梗阻时小肠内容物停滞，气、液体分离，一般在梗阻4~6小时后，腹部X线可见多个气液平面及胀气肠袢。当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可行钡剂灌肠或CT 正水、电解质及酸碱平衡失调。 (2)防治感染和中毒。 (3)给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量，减轻胃肠道膨胀，根据病情应用解痉剂、镇静剂，中医药治疗、口服或胃肠道灌入植物油、针刺疗法等。2.手术治疗：适用于非手术治疗无效及各种类型的绞窄性肠 1)单纯解除梗阻。 (2)肠段切除术。 3)肠短路吻合术。 (4)肠造口或肠外置术。 (一)非手术治疗的护理／术前护理1.心理护理：向老年人及家属讲解肠梗阻的相关知识，解除老年人的焦虑或恐惧心理。2.腹痛与腹胀的护理： (1)胃肠减压：保持胃肠减压通畅和减压装置有效的负压，观察并记录胃液的颜色、性状和量。当向减压管内注入植物油或 (2)体位：取半卧位，以减轻腹肌紧张，有利于老年人的呼吸。 (3)用药的护理：在确定无肠绞窄后，按医嘱应用阿托品、滑肌的痉挛，使老年人腹痛得以缓解。 (4)按摩或针刺疗法：若为不完全性、痉挛性肠梗阻，做腹部按摩，可顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。3.维持水、电解质平衡及营养平衡： (1)补充液体：根据病情，遵医嘱补充液体的量和种类。 (2)营养支持和饮食的护理：肠梗阻时需禁食，给予肠外营养支持。若肠梗阻解除，老年人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食，忌食易产气的甜食和牛奶；如无不4.呕吐的护理： (1)老年人呕吐时取坐位或侧位头偏向一侧，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。 (2)呕吐后立即漱口，保持口腔清洁。 (3)观察并记录呕吐物的颜色、性状和量。5.病情观察：定时监测生命体征，观察腹痛、腹胀和呕吐物的变化。并警惕绞窄性肠梗阻的发生，如发现下列状况应立即在抗休克、抗感染治疗的同时，积极做好术前准备：①腹痛发作急骤，持续性剧痛或持续性疼痛伴有阵发性加重。②呕吐出现早、剧烈而频繁，呕吐物、胃肠减压液或肛门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液体。③腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触痛性肿块。④出现腹膜刺激征，严重者病情进展迅速，体温升高，脉率6.术前准备：协助老年人做好术前各项检查，常规术前准备包括备皮、备血、试敏。慢性不完全性肠梗阻需做肠切除手术者按要求做好肠道准备。 (二)术后护理1.体位：全麻术后未清醒时应取平卧位，头偏向一侧；清醒后血压平稳给予半卧位，有利于呼吸和腹腔引流，减轻腹痛。观察并记录引流液的颜色、性状和量。更换