病历书写-课件

病历书写1PPT课件

住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平2PPT课件基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰3PPT课件内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经史家族史问诊提纲病历内容记录格式4PPT课件一般项目(Generaldata)姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度入院日期记录日期5PPT课件主诉(Chiecomplaint)病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间6PPT课件主诉＝主要症状＋持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂7PPT课件对主要症状的修饰性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状8PPT课件

主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录主诉的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3~5条总字数不超过20个字9PPT课件Samples发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时

主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时10PPT课件注意的问题主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年11PPT课件现病史（Presentillness）病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置12PPT课件现病史的主要内容起病情况起病时间发病环境或状态起病缓急有无诱因或原因一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…13PPT课件主要症状的特征部位、性质、程度及持续时间部位：左上腹、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受、时间：短暂、阵发或持续14PPT课件主要症状的特征症状出现、减轻或加重与时间及生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解15PPT课件主要症状的特征病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现伴随症状如：腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾16PPT课件诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况

*

糖尿病病人用降糖药情况

*心衰病人服用毛地黄情况

*哮喘病人使用茶碱情况

*结核病人服用抗痨药情况

*感染病人使用抗生素的情况17PPT课件

一般情况患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况18PPT课件注意问题病史短的要尽量详细病史长的要重点突出，简明扼要避免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状，如：咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散19PPT课件现病史（例

就诊日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时感全身冷。次日晨感寒战，约半小时后发热，体温39oC，同时感头痛、全身不适及轻微咳嗽，咳少量白粘痰，伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显。并持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄、少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天20PPT课件既往史（过去史）Pasthistory

病人出生后至此次患病前的健康及疾病情况以往健康情况平素健康平素体弱，易患感冒预防接种及过敏史，有无药物成瘾幼年接种过卡介苗，近10年未行预防接种。无药物过敏史。幼年接种过牛痘苗，1990年接种过五联疫苗。对磺胺药过敏。21PPT课件既往所患疾病及治疗情况重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史既往史（过去史）Pasthistory

病人出生后至此次患病前的健康及疾病情况22PPT课件个人史（Personalhistory）出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。生于原籍，23岁来西安工作。去过商洛、汉中等地，无食生蟹史23PPT课件个人史（Personalhistory）职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。24PPT课件个人史（Personalhistory）月经史

包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：

每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数25PPT课件婚姻生育史未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎

1993年结婚，爱人健康。未孕。22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。个人史（Personalhistory）26PPT课件家族史（Familyhistory）病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等父母健在，弟、妹及儿女身体健康，家族中无传染病及遗传病史父早年病故，死因不详。母1950年死于肺结核。一子三女均健康。否认家族遗传病及传染病史。27PPT课件

体格检查

要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录28PPT课件病例举例姓名：王某性别：男年龄：54

民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史29PPT课件主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转30PPT课件此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。31PPT课件病历小结

是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及其他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：初步诊断：１.消化性溃疡２.肝硬化32PPT课件

病历小结举例

王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊33PPT课件

查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,

HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。

34PPT课件初步诊断：1.上消化道出血

2.十二指肠溃疡(A1)

治疗原则:1.输血,补液,止血。

2.PPI及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。

住院医师：王某35PPT课件

首次病程记录

格式：

日期单列一行例：2000—01—06“首次病程记录”另起一行，居于正中36PPT课件内容：１）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。

37PPT课件４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。５）主要的实验室检查及特殊检查结果。６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。38PPT课件日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。39PPT课件4.有价值的辅助检查结果及其临床意义，重要医嘱更改及理由5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属的要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉意外和手术意外的高低；特殊处置等由主管医师书写，家属阅后，明确签署意见并签名6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结40PPT课件7.上级医师（主任，主治医师）查房记录；应包括主要病史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和交接班记录等内容详见各项具体内容41PPT课件9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人的姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校对盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章10.如实记录传染病的疫情报告情况42PPT课件11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项12.抢救病程记录：记录时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医师、出院指征、转归结论、出院医嘱（包括生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）

43PPT课件交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成2.交班小结紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”44PPT课件3.交班小结记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施行的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上．再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项

45PPT课件会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医师书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章

46PPT课件2.集体会诊：由经治医师书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）47PPT课件转科小结及接收记录转科小结：１．经治医师书写；在横行适中位置标明“转科小结”２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章48PPT课件接收记录：１．转入科经治医师于患者转入后24小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划49PPT课件术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床诊断3.手术指征4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记录