化学药品及中成药的合理应用“黄冈赛”一等奖

药品调剂技术第五章

化学药品及中成药的合理应用广东省江门中医药学校区门秀

学习目标1.掌握临床合理用药及常见药物配伍禁忌2.熟悉临床常见不合理用药的现象与危害3.了解药物作用特点，临床药物监测的一般方法4.学会正确合理选择和应用药品5.具备从事临床药品调剂的专业知识；具有严谨求实，爱岗敬业的职业操守导学情景情景描述：某患者因严重感冒前往医院就诊，经检查，诊断为细菌感染，给予青霉素200万U静脉滴注进行治疗。实习护士小王配制药液时，发现医嘱中未标明使用何种溶媒，为此犹豫不决。作为药剂专业学生，你认为小王应选用无菌注射用水、0.9%氯化钠注射液和10%葡萄糖注射液中的哪一种溶媒配制青霉素注射液更为合适呢？导学情景学前导语：化学药物治疗是目前临床上最为重要的疾病治疗方法，同学们已通过《药理学》的学习初步掌握了药物的基本知识，但如何正确合理地选择和搭配多种药物，使其产生良好的疾病防治作用的同时又避免发生药物不良反应呢？本章将为大家介绍合理用药的相关知识第一节药品作用一、药品作用的特点（一）药品作用的选择性（二）药品作用的两重性药品的防治作用和不良反应称为药品作用的两重性（三）药品作用的多样性药物在组织器官中的分布差异，引起药物产生的作用不同的现象称为药品作用的多样性一、药品作用的特点1.同一药物在不同组织器官中，产生的效应不同2.同一药物的剂型不同，产生的效应不同3.同一药物在不同病理状态下，产生的效应不同知识链接：肾上腺素升压作用的翻转肾上腺素为α、β激动药，能产生激动α和β受体作用。大剂量的肾上腺素可使血管平滑肌α1受体兴奋，外周阻力显著升高，收缩压和舒张压均升高。若先用α受体阻断药（酚妥拉明），可取消肾上腺素的α样缩血管作用，则表现为肾上腺素β2样扩血管作用，引起血压下降，此为肾上腺素升压作用的翻转一、药品作用的特点（四）药品作用的时效性1.量效关系是指在一定剂量范围内，药物效应随着用药剂量的增大而增强；当超过一定剂量时，药物效应达到最大值，并开始出现毒性反应2.量效关系的意义和价值效价是指引起同等效应所需要的剂量，所需剂量越小，则效价越大。效能又称最大效应，是指药物产生最大效应的能力二、不合理用药现象和危害1.盲目使用抗微生物药物据2006～2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗生素年使用率高达74%，80%以上属于抗生素滥用，每年有8万人因此死亡2.联合用药不规范，出现重复用药或配伍禁忌3.用法用量不当，引起药物无法达到预期治疗效果或出现严重不良反应二、不合理用药现象和危害不合理用药产生的危害①任何不合理用药都可能使药物的效应无法发挥而致药物治疗失败②超剂量用药、不规范的联合用药等可引起药物不良反应的发生③长期、超剂量用药及不规范用药等可引起药源性疾病，如长期服用糖皮质激素类药物可引起药源性肾上腺皮质功能亢进症④不规范使用抗生素可导致细菌耐药性的产生点滴积累1.药品作用的特点包括选择性、两重性、多样性和时效性2.药品作用的两重性防治作用和不良反应第二节合理用药一、合理用药基本原则

1.药品的安全性原则2.药品的有效性原则3.药品的经济性原则4.药品的适当性原则5.药品的方便性原则知识链接：静脉输液静脉输液是临床常用给药方式之一，有报道称，目前多数国家的医院输液比例占住院患者50%左右，而我国医院住院患者静脉输液的比例高达80%，有些医院高达90%以上。2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。我国无疑成了全球最大的输液国家知识链接：静脉输液实际上，西方发达国家，医师不随便给患者输液，只有急救患者、重症患者和不能进食的患者，或者毒性较大的药物及易被胃酸破坏、不宜口服的药物才会采用静脉注射给药方式二、化学药品合理联合应用（一）药物的相互作用1.相同作用靶点的药物协同作用和拮抗作用（1）协同作用主要表现为：①药理作用相加或增强②治疗作用和副作用相加③不良反应相加，增加不良反应的发生率和严重程度（2）拮抗作用主要表现为竞争性拮抗作用（一）药物的相互作用2.不同作用靶点的药物协同作用和拮抗作用（1）协同作用主要表现为通过作用于不同的体内环节，产生药效作用相加或增强作用（2）拮抗作用主要表现为非竞争性拮抗作用（二）临床常见联合用药临床上，单一药物能够有效控制疾病，一般不采用联合用药。当单一药物无法控制病情，或单用药物治疗周期长，易引起药物蓄积和耐受性产生时，一般可采用2～3种药物的联合应用，增强药物效应，降低不良反应的发生（二）临床常见联合用药1.抗菌药物的联合应用抗菌药物按其对细菌的作用可分为四大类：Ⅰ类为繁殖期杀菌药，包括β-内酰胺类、万古霉素类Ⅱ类为静止期杀菌药，包括氨基糖苷类、多黏菌素类、喹诺酮类Ⅲ类为快效抑菌药，包括大环内酯类、四环素类Ⅳ类为慢效抑菌药，包括磺胺类药物（二）临床常见联合用药1.抗菌药物的联合应用Ⅰ类药物与Ⅱ类药物序贯联用可产生协同作用Ⅰ类药物与Ⅲ类药物联用产生拮抗作用Ⅰ类药物与Ⅳ类药物，Ⅱ类药物与Ⅳ类药物联用治疗效应呈现相加或无关Ⅲ类药物与Ⅳ类药物联用产生效应相加作用同类或作用机制相同的药物不宜合用（二）临床常见联合用药2.抗恶性肿瘤药物的联合应用肿瘤细胞是一类增殖旺盛的细胞，任何时期往往同时存在不同增殖周期的细胞，通过不同作用于不同环节和时期的药物联合应用，可杀死各期肿瘤细胞，起到良好的治疗效果（二）临床常见联合用药3.消化系统药物的联合应用幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡选用单一药物难以根除，临床常选用质子泵抑制剂、枸橼酸铋钾和抗菌药物等三种药物联合应用予以治疗三、中成药的合理应用中成药的联合应用原则（1）当疾病复杂，单个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药（2）多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用（3）药性剧烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用三、中成药的合理应用中成药的联合应用原则（4）合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌（5）一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用

三、中成药的合理应用中药注射剂联合使用时的原则（1）两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌（2）谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题（3）需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道中成药与西药的联合使用

（1）中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用（2）应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用点滴积累1.合理用药的原则包括：安全性、有效性、经济性、适当性和方便性2.合理联合应用化学药品和中成药第三节个体化给药一、不同机体的用药区别（一）年龄、体重与性别老年人由于各器官功能逐渐减退，特别是肝、肾功能的减退，对药物的消除能力降低，对药物的耐受性较差，用药剂量一般约为成年人的3/4儿童尤其是幼儿，各种生理机能和调节机制都不完善，对药物的代谢和排泄能力差而敏感性高女性在月经期、妊娠期、分娩及哺乳期用药需特别注意一、不同机体的用药区别（二）个体差异：在年龄、性别、体重相同的情况下，大多数人对药物的反应是相似的，但有少数人表现不同，甚至有质的改变（1）高敏性：少数人对某些药物特别敏感，使用较小即可产生较强的作用（2）特异质反应：少数人用治疗量的药物后，出现与原有作用不同的反应。特异质反应与遗传有关，常因体内缺少某些代谢酶所致一、不同机体的用药区别（三）病理状态肝、肾功能不全时，可影响药物的生物转化和排泄，使药物作用增强或作用时间延长，甚至发生蓄积中毒，应予注意（四）心理状态知识链接：安慰剂临床所用安慰剂是指外观物理特性与普通药品相同，但不含任何药物有效成分的“模拟”制剂。服用安慰剂患者病情得到缓解，这种现象称为安慰剂效应，又称伪药效应。该理论由毕阙博士于1955年提出，服用声称可以医治背痛的安慰剂患者中，大约有四分之一患者表示有关痛症得到舒缓。这些痛症的舒缓，不单是靠病人报称，而是可以利用客观的方法检测得到。这个痛症改善的现象，并没有出现于非接受安慰剂的病人身上二、特殊人群用药区别特殊人群是指妊娠和哺乳期妇女、老年人、新生儿、婴幼儿及儿童。此类人群因生理、生化功能与一般人群相比存在明显差异，影响了药物药代动力学过程和药物效应，应开展有针对性的合理用药三、临床药物监测1.治疗指数低、毒性大的药物。如地高辛等强心苷类药物2.同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如丙咪嗪等三环类抗抑郁症药3.药代动力学个体差异较大的药物，如氯丙嗪4.具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱等5.肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除或肾排泄的药物，如利多卡因、茶碱等三、临床药物监测6.临床效果不易很快被觉察的药物，如抗癫痫药物7.与肝药酶诱导剂（或抑制剂）联合用药时，如红霉素与茶碱合用8.患者依从性差，不按医嘱用药时，如精神病患者用药点滴积累1.影响药物作用的因素主要包括机体和药物两方面2.妊娠和哺乳期妇女、老年人、新生儿、婴幼儿及儿童等特殊人群应针对性地合理应用药物第四节药物的配伍变化一、药物配伍注意事项注射剂在混合使用或大量稀释时易产生化学或物理改变，应特别注意1.在联合用药前，应认真阅读药品说明书，避免配伍禁忌2.在不了解其他药液对药物的影响情况下，应采用单独用药3.两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中摇匀后，再加浓度低的药物，以减慢发生反应的速度一、药物配伍注意事项注射剂在混合使用或大量稀释时易产生化学或物理改变，应特别注意4.有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发现5.严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应6.根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应一、药物配伍注意事项注射剂在混合使用或大量稀释时易产生化学或物理改变，应特别注意7.根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应用葡萄糖注射液或0.9%氯化钠溶液冲洗输液管二、常见药物配伍禁忌（一）溶媒选择不当（二）产生盐析（三）发生酸碱反应（四）发生氧化还原反应（五）发生水解反应（六）发生络合反应（七）发生沉淀反应（八）中成药的配伍禁忌学以致用工作场景某患儿，男性，5岁，体重19Kg，因发热、咳嗽就诊。经查体，体温38.5℃，扁桃体稍红肿，闻及肺细湿罗音。血常规检查，提示细菌感染。医生处方给予头孢氨苄颗粒500mg/次，tid。药学专业技术人员在审方时，发