胎盘与胎膜异常-前置胎盘的诊疗护理（妇产科学课件）

妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程（约40周）妊娠的开始：卵子受精妊娠终止：胎儿及其附属物自母体排出（分娩）【妊娠的定义】妊娠生理（一）受精

受精：成熟的精子和卵子相结合的过程精子的运行及获能：在性交后36～48h之内，才具有受精能力卵细胞的输送：24h内不受精则开始变性。在排出后15～18h内受精最好受精部位：输卵管壶腹部（二）受精卵发育、输送与植入1.发育2.输送46h54h72h受精卵（三）着床双细胞阶段桑椹胚植入：晚期囊胚（6-7天）开始，11-12天完成早期囊胚3-4天进入宫腔定位黏附穿透受精卵着床必须具备下属条件：（1）透明带消失；（2）囊胚滋养层分化出合体滋养细胞；（3）囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；（4）孕妇体内有足够的孕酮。胚胎的发育二胚层时期:囊胚着床后，内细胞团继续增生和分化，形成羊膜囊和卵黄囊，两囊壁相接处呈盘状，称为胚盘。近羊膜囊一侧细胞大、高柱状、排列不规则，即外胚层；近卵黄囊一侧为整齐的立方细胞，即内胚层胚胎的发育三胚层时期:外胚层细胞增生较快，并转向外胚层与内胚层的间隙分生，形成一新的细胞层，即胚内中胚层。此即三胚层时期，约在受精后的第3周形成。这三个胚层是胚体发生的始基，由此发生胎儿身体的各个器官。【二、胎儿的发育特点】【三、】

胎盘于妊娠6～7周时开始形成，12周末时完全形成。母面和子面重约450～650g直径16～20cm厚1～3cm（一）胎盘（四）蜕膜的形成妊娠期的子宫内膜称为蜕膜:1.底蜕膜与囊胚极滋养层接触的蜕膜—胎盘的母体部分。2.包蜕膜覆盖在胚泡表面的蜕膜，12W与真蜕膜逐渐融合。3.真蜕膜底蜕膜及包蜕膜以外的覆盖子宫腔表面的蜕膜。早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系绒毛膜:叶状绒毛膜平滑绒毛膜羊膜:附着在绒毛膜表面的半透明薄膜免疫功能]排泄功能：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，有母体排出体外。

胎儿血→脐A→绒毛毛细血管网→脐V→胎体

母血→子宫小A开口→绒毛间隙→子宫小V→母体

★胎盘的血液循环

‖‖‖‖O2

养分‖‖子宫的螺旋状小A→→‖‖→→胎血

‖‖CO2

废物底蜕膜小V←←‖‖←←胎血

‖‖

绒毛血管壁绒毛间质绒毛上皮屏障（防御）功能：胎盘屏障作用极有限。各种分子最小的病毒（如风疹病毒、原细胞病菌等）,对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡。（合成功能）

胎膜由绒毛膜以及羊膜组成。

绒毛膜胎膜羊膜脐带卵黄囊叶状绒毛膜羊膜

内有2条脐动脉，1条脐静脉，血管周围有华通胶保护，表面由羊膜覆盖，呈弯曲状。脐带是母儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。（三）脐带：由胚胎发育过程中的体蒂发育而来长：30～100cm（55cm）脐带子宫脐静脉脐动脉（四）羊水充满在羊膜腔内的液体称羊水

1.羊水的来源妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。

2.羊水的吸收（1）羊水的吸收约50%由胎膜完成。（2）消化道也是吸收羊水的重要途径，胎儿每日吞咽羊水约500～700ml。（3）脐带与胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能。

.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡母儿间的液体交换，主要通过胎盘（3600ml/h）母体与羊水的交换，主要通过胎膜（400ml/h）羊水与胎儿的交换，交换量很少。

3.羊水量、性状及成分（1）羊水量:

妊娠38周约1000ml妊娠40约800ml羊水过多＞2000ml；羊水过少＜300ml（2）羊水性状及成分：妊娠足月时羊水比重为1.007～1.025pH约为7.20,羊水为中性或弱碱性内含水分98%～99%，1%～2%为无机盐及有机物质羊水中含胎脂、胎儿脱落上皮细胞及的一些代谢产物。含大量激素和酶。5.羊水的功能（1）保护胎儿（2）保护母体思考题

1.简述胎盘的结构和功能？

2.指出8周末、16周末、20周末、28周末、36周末、40周末胚胎及胎儿发育的生理特点？

解释前置胎盘的定义了解前置胎盘的病因掌握前置胎盘的临床表现及诊断掌握前置胎盘的处理原则

学习要求

正常胎盘附着位置

孕28周后胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

子宫内膜病变或损伤胎盘异常：胎盘面积过大或副胎盘受精卵滋养层发育迟缓辅助生殖技术分类

完全性部分性边缘性（低置胎盘）完全性（中央性）前置胎盘部分性前置胎盘边缘性（低置性）前置胎盘临床表现症状：

妊娠晚期或近临产时，无诱因、无痛性、反复阴道出血。出血发生时间、反复出血次数、流血量多少与前置胎盘类型有关

体征：子宫与孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位异常。耻联上偶可听到胎盘杂音。

经产妇30岁，停经37周，阴道流血2天，增多1天入院。患者停经４个多月自觉有胎动，妊娠过顺利，间中有行产前检查。两天前无诱因出现阴道流血，量少，今天阴道流血增多，多于月经量。体查：Ｔ36℃Ｐ84次/分Ｒ18次BP120/90mmHg。产科检查：腹软，子宫底剑突下二横指，先露头，末入盆，胎心音右脐下闻及150次/分。讨论：1.本病例诊断是什么?要行哪些检查?2..如何处理?诊断病史、体征阴道窥查：（一般不做）有增加出血的危险须在做好输液、输血及手术准备下进行不做阴道检查禁肛查

辅助检查

1、血常规检查

2、B超检查

3、产后检查胎盘胎儿面有无血管破裂、有无副胎盘胎膜破口距胎盘边缘小于7cm胎膜破口距胎盘边缘小于7cm胎膜破口距胎盘边缘大于7cm

对母儿的影响

(1)产时、产后出血(2)产后感染(3)植入性胎盘(4)羊水栓塞★对胎儿影响:

胎儿窘迫、胎死宫内、早产。

★对母体影响抑制宫缩、止血，纠正贫血和预防感染根据阴道流血量孕妇一般情况胎龄、胎儿成熟度前置胎盘类型等

处理原则期待疗法终止妊娠

在保证孕妇安全前提下使胎儿达到或近足月，提高胎儿成活率指征：妊娠<34周，阴道流血不多、胎儿存活、胎肺未成熟。

◆

期待疗法措施：(1)绝对卧床休息（左侧卧位）

避免各种刺激，禁止肛查

(2)止血,纠正贫血

(3)应用宫缩抑制剂

(4)促胎肺成熟

(5)预防感染

(6)监测胎儿和胎盘位置变化◆

期待疗法◆终止妊娠

指征:(1)大量阴道流血

(2)期待疗法期间反复出血胎儿窘迫

(3)出血量虽不多,但已近预产期

完全性：36W

部分性及边缘性：37W

◆终止妊娠

方法:

首选择期剖宫产(1)剖宫产---完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,胎心、胎位异常(2)阴道分娩---边缘性前置胎盘,出血不多,短时间内能结束分娩.紧急转运！！！紧急情况下的转运

(1)输血输液

(2)在消毒条件下用无菌纱布阴道填塞，腹部加压包扎，以暂时压迫止血

(3)迅速转送上级医院

预防

防止多产避免多次人工流产、刮宫预防感染早诊断和处理

经产妇30岁，停经37周，阴道流血2天，增多1天入院。患者停经４个多月自觉有胎动，妊娠过程顺利，系统产前检查。两天前无诱因出现阴道流血，量少，今天阴道流血增多，多于月经量。体查：Ｔ36℃Ｐ84次/分Ｒ18次BP20/90mmHg。产科检查：腹软，子宫底剑突下二横指，先露头，末入盆，胎心音右脐下闻及150次/分。思考题1．下述何项不是前置胎盘的临床表现

A.胎先露下降受阻

B.无痛性阴道出血

C.子宫下段可闻及胎盘血流音

D.子宫张力较高，胎心音不易闻及

E.以上都不是

2．孕38周，无痛性阴道流血，宫底剑下2指多，腹软、无压痛，先露浮，胎心好，诊断应首选

A.X线软组织腹部检查

B.腹部放射线同位素扫描

C.B型超声显像

D.阴道窥镜检查

E.阴道穹窿扪诊3．初产妇，孕32周，反复阴道出血半月，突然大出血1小时入院。入院时休克，未闻及胎