牙周病的手术治疗（口腔内科学课件）

牙周病的治疗方法与疗效维护2三、牙周病的手术治疗教学目标：1、掌握牙周手术治疗中的牙龈切除术、翻瓣术、牙冠延长术三、牙周病的手术治疗主要包括：1、牙龈形态修整与美学2、牙槽骨切除或成形3、牙周组织引导性再生牙龈切除术及牙龈成形术引导性组织再生术

(一)牙周手术治疗的原则1、手术目的

①直视下清除牙周袋壁的病变组织根面牙石、菌斑

②使牙周袋变浅或恢复正常

③矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形

④促使牙周组织修复和再生，建立新附着⑤恢复美观和功能

2、手术适应证

①经龈下刮治后牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓。②基础治疗不能彻底清除根面刺激物者。

③牙槽骨外形不规则，须手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行引导性组织再生术。④根分叉病变达Ⅱ度或Ⅲ度者。⑤附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者。⑥牙体充填、修复或改善美观需手术延长临床牙冠。

3、手术禁忌证①局部炎症和病因未消除。②患者不能配合③患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，吸烟量多者术后愈合及疗效均差。

4、手术时机在牙周基础治疗后至少2～3个月时，对其进行全面的牙周检查和必要的X线复查后作出判断和手术方法的选择。

5、手术基本要点1．术前准备：消除病因和炎症术前谈话，详细了解及记录病情2.无菌观念3．无痛手术：局麻4．减轻创伤：准确、轻柔

5．缝合；龈瓣与骨面牙面贴合

6．牙周塞治剂(保护剂)的应用7．术后护理（二）牙龈切除术

牙龈切除术

是通过手术的方法切除增生肥大的牙龈组织或浅牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。1、适应症

（1）增生肥大的牙龈，经基础治疗后仍不消退者；（2）浅牙周袋，骨吸收不超过根长1/3；（3）充填或修复时，牙龈覆盖过多；（4）助萌2、非适应症

（1）未经基础治疗，牙龈炎症未消者；（2）牙周袋较深，袋底超过膜龈联合者；（3）前牙的牙周袋，切除后牙根暴露，影响美观者；（4）牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者。3、手术方法

（1）消毒、麻醉、铺巾常规消毒，2％利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉。

（2）标记手术切口的位置：牙周探针或印记镊

印记镊法标定牙周袋袋底位置：

（3）牙龈切除

使用斧形切龈刀或15号手术刀(片)，在已定好的切口位置上，将刀刃斜向冠方，与牙长轴呈450角切入牙龈，直达袋底下方根面。一般做连续切口，使龈缘成扇贝状外形，然后使用柳叶刀或11号尖刀，在邻面牙间处沿切口处切入，将牙龈乳头切断。

（4）清理创面

切除龈组织后，需用刮匙或镰形器刮除残留的牙结石、感染肉芽组织，并将感染牙骨质刮净，使牙根面平整光洁。

（5）修整牙龈

用手术刀或手术剪将龈缘修整成生理外形。

（6）生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，外敷牙周塞治剂。

牙龈切除术①牙龈切除术及牙龈成形术②/s/mfPUKIKP-C8I7NE4VpMT7g激光牙龈切除术及龈下刮治

（三）翻瓣术

用手术的方法切除部分牙周袋及袋内壁并翻起牙龈的粘骨膜瓣,在直视下刮净病源刺激物及炎性肉芽组织,并进行根面平整,修整牙槽骨,然后复位缝合，达到消除或变浅牙周袋，建立新附着。

1、适应证

（1）深牙周袋或复杂性牙周袋，经过基础治疗后，牙周袋仍在5mm以上并有探诊后出血者；

（2）袋底超过膜龈联合，不宜作切龈术者。

（3）骨下袋形成，需作骨修整成形或植骨者。

（4）根分叉病变伴深牙周袋及牙周—牙髓联合病变者，或需截除某一根者。非适应症2、手术方法步骤

（1）常规麻醉、消毒，铺孔巾。（2）切口设计

①

水平切口

是指沿龈缘附近所作的近远中方向的切口一般应包括术区患牙，并向近中和远中延伸1～2个健康牙。

(1)第一切口：为内斜切口。—般在距龈缘1～2mm处进刀，使用11号或15号刀片，刀片与牙面成100角，刀尖指向根方，从术区的一端唇(颊)面开始，刀片以提插方式逐个牙移动，每次插入均达到牙槽嵴顶或其附近，并注意随时循牙龈的扇贝状外形改变刀片的方向。

水平切口包括三个步骤：改良Widman翻瓣术

(2)第二切口：又称沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶附近。

水平切口包括三个步骤：

(3)第三切口：亦称牙间水平切口。刀片与牙面垂直，水平地切断已被分离的袋壁组织，除沿颊、舌面外，重点应伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的牙间乳头从牙面断离。水平切口包括三个步骤：

2．纵行切口又称垂直切口

具有缓减组织张力，充分暴露手术区的作用。切口是从游离龈缘经附着龈直至牙槽粘膜或粘膜转折处，切口线与牙长轴方向平行或使基底处略宽，以保证瓣的血供。

2．纵行切口又称垂直切口

垂直切口的最佳部位，应选在病变区的近中侧和(或)远中侧的健康牙龈组织、位于颊面轴角靠近龈乳头底处，不能切在龈缘正中、牙根最突处、龈乳头中央、磨牙正对根分叉的部位以及病变的牙龈组织上。上颌牙的腭侧面和下颌牙的舌侧面也不宜作垂直切口。保留龈乳头切口（1）虚线示切口，可将龈乳头保留在唇侧或舌侧的瓣上；（2）龈乳头已随龈瓣翻起，暴露下方的骨质；（3）龈乳头随瓣复位

（3）翻开组织瓣用骨膜分离器进行钝分离将粘膜骨膜瓣一并翻起，使骨面暴露约1～2mm即可。龈瓣的种类

①全厚瓣：又称粘膜骨膜瓣，切开牙龈粘膜和骨膜直达骨面，采用骨膜分离器进行钝分离，将粘骨膜与骨面分离所形成。

②断层瓣：又称半厚瓣。切口仅切开牙龈粘膜达结缔组织，用手术刀进行锐分离将粘膜从骨膜上方翻起，将骨膜保留于骨面上。

（4）刮治及根面平整用刮治器彻底刮除炎性肉芽组织、根面残留的牙石及病变牙骨质，平整根面。（5）修整软组织瓣并复位龈瓣复位的不同水平（1）龈瓣复位于原来水平；（2）龈瓣复位于牙槽嵴顶处，以消除牙周袋；（3）复位于骨嵴顶的根方，限用于半厚瓣，以免骨直接暴露（6）冲洗、止血、缝合间断缝合法或连续悬吊缝合法缝合水平切口，间断缝合垂直切口。（7）牙周塞治1）放置塞治剂；2）塞治剂覆盖术区，让开系带，注意塞治剂不要塞入瓣内。/x/page/d05031lg8u5.html（5）缝合

①牙间间断缝合通过牙齿邻面间隙将唇(颊)-舌(腭)牙龈组织直接拉拢缝合固定。

②牙间8字形缝合缝针由颊、舌侧分别两次从龈组织表面向内侧进针，在邻面形成交叉，在原位打结。缝线在邻面牙间隙组织内形成8字形环绕，使颊-舌两侧龈瓣均向牙根面紧贴复位固定。

③悬吊缝合

是利用与切口邻近的牙齿来悬吊固定龈瓣，而不单纯靠拉拢的缝合法。根据手术范围又可分为单个牙的双乳头悬吊缝合和连续悬吊缝合。

单侧翻瓣时的双乳头悬吊缝合（1）从瓣的近中乳头外表面进针，缝线环绕牙齿，到达同侧龈瓣的远中，再从远中龈乳头的外表面进针；（2）返回近中乳头处，打结，将单侧瓣的二个乳头悬吊在牙上。单侧连续悬吊缝合

④水平褥式缝合

适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，可与连续悬吊缝合联合应用。

⑤锚式缝合

适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。/x/page/r07851vpklz.html（6）牙周塞治：保护创面，止血，促进组织愈合3、术后护理（1）术后24小时冷敷，减轻水肿（2）菌斑的控制，不刷手术区，含漱、口服抗生素（3）1周后拆线（4）术后6周内不得探查牙周袋4、术后并发症及处理（1）术后出血：半小时内渗血可自行停止。持续性出血，需去除塞治剂，查找出血点，彻底止血后，再塞治。（2）术区肿胀、疼痛：

4天内，肿胀不消失者，应使用抗生素术区感染化脓者，应切开引流（3）塞制剂脱落：及时复诊，重新塞治5、术后的组织愈合（1）愈合过程

24小时内龈瓣与骨面之间由血凝块连接

1-3天上皮爬行到龈缘并达到牙面

1周结合上皮形成并附着于根面

2周胶原纤维开始形成

3-4周上皮和结缔组织重建完成长上皮结合和组织再生（1）治疗前，骨下袋；（2）术后当时，箭头示愈合过程中细胞的来源（上皮、牙龈结缔组织、骨、牙周膜）；（3）长上皮结合，箭头示结合上皮位于术前水平，虽有部分新骨形成，但无新牙周膜；（4）牙周组织再生，箭头示结合上皮附着位置位于术前袋底的冠方，

有新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨形成，称为新附着形成。理想方式。（2）愈合方式/x/page/y0512vmsuky.html牙周手术视频/x/page/j085905ci6s.html卫生部牙周手术上牙龈切除术和翻瓣术教学目标：1、了解牙周手术治疗中的引导组织再生术、牙冠延长术、根分叉手术

（五）引导性组织再生术(GTR)1、定义在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在以暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并长入牙周膜纤维，形成新附着愈合。引导性组织再生术2、材料

不可吸收性膜:聚四氟乙烯

6-8周

再次手术取膜

可吸收性膜:胶原膜、硬脑膜、氧化纤维膜、聚乳酸膜等3、适应症（1）窄而深的骨内袋，二/三壁袋效果最佳（2）II度和Ⅲ度根分叉病变（3）仅累及唇面的牙龈退缩4、方法（1）麻醉、消毒、铺巾（2）切口和翻瓣（3）清创、平整根面（4）膜的放置和固定（5）瓣的复位和缝合覆盖缺损区和牙槽骨边缘至少3mm，悬吊缝合，固定。瓣盖过膜2-3mm缝合，牙周塞治。术后10-14天拆线。不可吸收膜，术后6-8周取出。

牙周植骨术是采用骨或骨替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的方法，目的是恢复牙槽骨的解剖形态，促进牙周软硬组织的生物性结合，形成新附着，并发挥其正常生理功能。

1、植骨材料有以下四类：

（1）自体骨

（2）异体骨

（3）异种骨

（4）骨替代品人工合成的生物植入材料（六）牙周植骨术2、牙周植骨术的方法以自体骨移植为例。（1）消毒、麻醉。

（2）供骨区采骨在上颌结节区牙龈组织作切口，翻起粘膜骨膜瓣，暴露骨面，用特制空心钻取骨，置于消毒无菌器皿中备用。取骨区创面进行缝合。

（3）受骨区根据病变范围作内斜切口及垂直切口，形成角形全厚瓣或矩形全厚瓣。翻起粘骨膜瓣后显露骨缺损区，刮除病变组织及根面牙石，平整根面。以温生理盐水冲洗干净术区，填入适量植骨材料，填入物应与骨袋口平齐，适当压紧，随即将软组织瓣复位，严格覆盖植骨区并严密缝合后，敷以牙周塞治剂。

（4）术后10～14天拆线。（5）术后护理:保持瓣的稳定和预防感染/x/page/y01821f11hh.html(八)根分叉病变手术

1、截根术

2、分根术

3、牙半切除术截根术/x/page/p0189mg9yhv.html卫生部牙周手术中