甘肃鼠疫自然疫源地课件

介绍内容鼠疫流行病学鼠疫流行概况鼠疫临床、诊断与治疗玉门7.15鼠疫疫情概念：自然疫源性

在人迹罕至的原始森林或荒漠地区，有些疾病原本在当地的动物间自然传播着，当人类的进入，原本动物的疾病可以从脊椎动物传播给人。这种地区即为自然疫源地，这类不需要人的参与而存在于自然界的人兽共患病则具有明显的自然疫源性。鼠疫(plague)

病原为鼠疫杆菌

传播机制

当蚤刺吸病人或病鼠的血液后，鼠疫杆菌被吸入蚤胃（中肠），其迅速繁殖并向前胃推移继续繁殖致前胃形成菌栓，成为“堵塞蚤”。蚤因前胃堵塞而所吸血液不能入胃，饥饿导致吸血频繁，吸力更增强，以至食道内血液倒流，洗刷了前胃中菌栓，病原被反吐入宿主体内，使宿主受染。

改变人类文明进程的黑死病流行三环节鼠疫杆菌

动物宿主媒介（蚤）家鼠蚤野鼠野鼠人腺鼠疫人肺鼠疫疫蚤疫人肺鼠疫呼吸道、飞沫鼠疫典型的自然疫源性疾病一、鼠疫流行病学历史上，鼠疫三次流行死亡过亿人。1894年,香港鼠疫流行，耶尔森从死者尸体和鼠体内分离到鼠疫菌。鼠疫才被人类认识。鼠疫研究进入科学化。（一）病原体引起鼠疫的病原体是鼠疫菌，在细菌分类学上属肠杆菌科，耶尔森氏菌属。典型的鼠疫菌形态为两端钝圆、两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长1-2微米，宽0.5-0.7微米，有荚膜，无芽胞，无鞭毛，革兰氏染色阴性。鼠疫杆菌在低温及有机体生存时间较长，在脓痰中存活10～20天，尸体内可活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上；对光、热、干燥及一般消毒剂均甚敏感。日光直射4～5小时即死，加热55℃15分钟或100℃1分钟、5%石炭酸、5%来苏，0.1升汞、5～10%氯胺均可将病菌杀死。（二）宿主动物

鼠疫菌的主要储存宿主为啮齿类动物，另外食肉、食虫、偶蹄、鸟类以及家畜也能感染鼠疫。目前已发现能够自然感染鼠疫的动物有300余种。我国12块鼠疫自然疫源地的主要宿主动物为14种。甘肃境内能够自然感染动物10种。（三）传播媒介鼠疫的传播媒介主要是蚤类。目前全世界2500种蚤类中，可以自然感染鼠疫的有200种。我国各疫源地发现染疫蚤47种，其他染疫节肢动物9种。主要传播媒介15种。甘肃鼠疫自然疫源地发现疫蚤（蜱、虱）7种。主要传播媒介3种。

（四）传染源

鼠疫为典型的自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在鼠间流行。鼠间鼠疫传染源（储存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、猫、豹等，其中黄鼠属和旱獭属最重要。家鼠中的黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人间鼠疫重要传染源。各型患者均可成为传染源，以肺型鼠疫最为重要。败血性鼠疫早期的血有传染性。腺鼠疫仅在脓肿破溃后或被蚤吸血时才起传染源作用。

（五）感染途径动物和人间鼠疫的传播主要以鼠蚤为媒介。当鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，细菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，当蚤再吸入血时，病菌随吸进之血反吐，注入动物或人体内。蚤粪也含有鼠疫杆菌，可因搔痒进入皮内。此种“鼠→蚤→人”的传播方式是鼠疫的主要传播方式。少数可因直播接触病人的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或粘膜受染。肺鼠疫患者可借飞沫传播，造成人间肺鼠疫大流行。

跳蚤前胃菌栓跳蚤叮咬前臂跳蚤叮咬躯体二、鼠疫流行概况（一）鼠疫疫源地

1、世界鼠疫疫源地

亚洲：中国、蒙古、越南、缅甸、老挝、印度、尼泊尔、伊朗、伊拉克、叙利亚、土耳其、也门、巴基斯坦、阿富汗、沙特阿拉伯、俄罗斯、吉尔吉斯斯坦、哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦、土库曼斯坦、格鲁吉亚、阿塞拜疆、亚美尼亚等23个。非洲：摩洛哥、毛里塔尼亚、扎伊尔、津巴布韦、纳米比亚、南非、坦桑尼亚、利比亚、埃及、肯尼亚、马达加斯加、刚果、加纳、乌干达、赞比亚、埃塞俄比亚、塞内加尔、博茨瓦纳、安哥拉、牙买加、马拉维、莫桑比克等22个。美洲：美国、加拿大、墨西哥、秘鲁、厄瓜多尔、阿根延、巴西、玻璃维亚等8个。美国的鼠疫疫源地分布在中西部16个州，疫源地面积占国土面积的53.7%，是世界上第一大鼠疫疫源地。前苏联存在世界第二大鼠疫疫源地。

2、中国鼠疫疫源地至2015年，已判定19个省（区）的305个县（市、旗）为鼠疫疫源县，疫源地面积约152万Km2，占国土面积的15.83%。存在鼠疫疫源地的省（区）是黑龙江、吉林、辽宁、河北、内蒙古、宁夏、甘肃、新疆、青海、西藏、四川、陕西、云南、广东、广西、福建、浙江、江西和贵州。3、甘肃鼠疫自然疫源地

1959年夏河县从死于鼠疫尸体、喜马拉雅旱獭及其体蚤分离出鼠疫菌，首次证实我省存在鼠疫疫源地。截止2015年共判定11个县、市、区为鼠疫疫源县，其中旱獭疫源地有夏河县、碌曲、合作、山丹、天祝、肃南、肃北、阿克赛、玉门，黄鼠疫源地有会宁和平川区。（二）鼠疫流行情况1.国外鼠疫流行概况本病远在2000年前即有记载。世界上曾发生３次大流行，首次鼠疫大流行发生于公元6世纪，起源于中东，流行中心在近东地中海沿岸，公元542年经埃及南部塞得港沿陆海商路传至北非、欧洲，几乎殃及当时所有著名国家。第二次大流行发生于公元14世纪，其起源众说不一，此次流行此起彼伏持续近三百年，遍及欧亚大陆和非洲北海岸。

第三次大流行始于19世纪末(1894年)，它是突然暴发的，至20世纪30年代达最高峰，总共波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家，死亡达千万人以上。还有近年来的一些流行，例如，在1992年全世界报告发生人间鼠疫的有巴西、中国、马达加斯加、蒙古、缅甸、秘鲁、美国、越南及扎伊尔等９个国家,共1582例,病人大多集中在非洲,病死率为8.7%。1994年与我国毗邻的印度暴发较大规模的鼠疫,感染病例达693例。2002年,有13个国家向ＷＨＯ报告的鼠疫病例数1925例,其中177例死亡。2003年,9个国家报告了2118例病例,182例死亡。我国同类疫源地行政区划之间基本没有自然屏障,且周边国家普遍存在鼠疫自然疫源地,蒙古、俄罗斯、哈萨克斯坦、缅甸、越南等国家每年都有鼠疫发生.画家笔下的欧洲鼠疫图1894年香港鼠疫患者与死者1910年东北鼠疫大流行2.国内流行概况我国解放前也曾发生多次鼠疫流行,病死率极高。已经被证实的鼠疫疫源地分布在我国的12种类型疫源地中,除蒙古旱獭、布氏田鼠疫源地相对稳定外,有9种处于活跃状态,南方家鼠、西部旱獭、北方沙土鼠疫源地动物鼠疫流行猛烈。1981～2002年,在河北、内蒙古、吉林、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、四川、西藏、云南、贵州、广西等13省区发现动物鼠疫流行739县次。1981年以来,人间鼠疫病例大幅度增加，在云南、贵州、广西、青海、西藏、新疆、甘肃、四川、内蒙古等9省区1981～2002年发生人间鼠疫病例860例。20世纪90年代以来我国鼠疫的流行趋势为我国人间鼠疫病例数呈明显上升趋势。

3、甘肃鼠疫流行情况甘肃省历史上鼠疫流行有文献明确记载的是1754年发生在夏河县拉卜楞寺院的肺鼠疫流行，发病死亡100余人。据鼠疫流行史调查，从1754年至1958年全省有13个县发生鼠疫流行，发病1519例，死亡1462例，病死率为96.25%。

1958-2014年，全省共发生人间鼠疫31起，70例，死亡43例，病死率为56.23%。其中1962年会宁县刘寨乡黑窑洞村暴发肺鼠疫流行，总共发病30例（宁夏4例）,死亡15例,这也是我国解放后较大的一次肺鼠疫流行。1977年玉门发生人间鼠疫导致兰新铁路中断，经济损失高达1亿元。尤其是近15年，人间疫情十分活跃，在河西地区旱獭鼠疫自然疫源地发生8起人间疫情，共发病8例、死亡6例。仅2007年50天内酒泉地区发生2起人间疫情。2010年发生1起，2014年酒泉市连续3起。

甘肃人间鼠疫感染方式主要接触旱獭

三、临床、诊断与治疗（一）发病原理与病理变化鼠疫杆菌侵入皮肤后，先在局部繁殖，迅速经有淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症和严重中毒症状。脾、肝、肺、中枢神经系统等均可受累。病菌播及肺部，发生继发性肺鼠疫。病菌如直接经呼吸道吸入，则病菌先在局部淋巴组织繁殖。继而播及肺部，引起原发性肺鼠疫。在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，又形成败血症，称继发性败血型鼠疫。少数感染极严重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，称原发性败血型鼠疫，病死率极高。鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴结肿常与周围组织融合，形成大小肿块，呈暗红或灰黄色；脾、骨髓有广泛出血；皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液；心、肝、肾可见出血性炎症。肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血性浆液性渗出以及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。

（二）临床表现潜伏期一般为2～5日。腺鼠疫或败血型鼠疫2～7天；原发性肺鼠疫1～3天，甚至短仅数小时；曾预防接种者，可长至12天。临床上有9型，各型初期的全身中毒症状大致相同。腺鼠疫占85～90%。除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。局部淋巴结起病即肿痛，病后第2～3天症状迅速加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，剧烈触痛，病人处于强迫体位。4～5日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死；肺鼠疫是最严重的一型，起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外，在起病24～36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀；肺部可闻及少量散在湿罗音、可出现胸膜摩擦音；胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。如抢救不及时，多于2-3日内，因心力衰竭，出血而死亡。败血型鼠疫又称暴发型鼠疫。可原发或继发。原发型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力强，所以发展极速。常突然高热或体温不升，神志不清，谵妄或昏迷。无淋巴结肿。皮肤粘膜出血、鼻衄、呕吐、便血或血尿、Dic和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天。病死率高达100%。因皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。（三）诊断1

诊断依据

1.1

临床表现

1.1.1

突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在

48h

内进入休克或更严重状态。

1.1.2

急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。

1.1.3

出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。

1.1.4

咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。

1.1.5

重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。

1.1.6

血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。

1.1.7

皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。

1.1.8

剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。1.2

接触史

1.2.1

患者发病前

10d

内到过动物鼠疫流行区。

1.2.2

在

10d

内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。

1.2.3

患者发病前

10d

内接触过

1.1.1

及

1.1.4

特征的患者并发生具有类似表现的疾病。

1.3

实验室检验结果

1.3.1

患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骺端骨髓标本中分离到鼠疫菌。1.3.2

上述标本中针对鼠疫菌

caf

1

及

pla

基因的

PCR

扩增阳性，同时各项对照成立。

1.3.3

上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫菌

F1

抗原。

1.3.4

患者的急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验检测，针对鼠疫

F1

抗原的抗体滴度呈

4

倍以上增长。

2

诊断原则

2.1

具有

1.1.1

项临床表现；或具有

1.2.1

项接触史，同时出现

1.1.2

至

1.1.8

中任何一项临床表现者为急热待查。

2.2

发现急热待查患者具有1.2.2或1.2.3项接触史，

或获得1.3.3项实验室检验结果，应作出疑似鼠疫诊断。

2.3

急热待查或疑似鼠疫患者，获得

1.3.1

项、或

1.3.2+1.3.3

项、或者

1.3.4

项检验结果，应作出确诊鼠疫诊断。3

诊断分型

3.1

按临床表现

1.1.2

诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。

3.2

按临床表现

1.1.3

诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。

3.3

按临床表现

1.1.4

诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。

3.4

按临床表现

1.1.5

诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。

3.5

按临床表现

1.1.6

诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。

3.6

按临床表现

1.1.7

诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。

3.7

按临床表现

1.1.8

诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。4

排除鼠疫诊断

4.1

在疾病过程中，确诊为其他疾病，可以解释所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检验结果均为阴性。

4.2

在疾病过程中未确诊鼠疫，

发病

30d

后，

针对鼠疫

F1

抗原的抗体检验结果仍为阴性，或达不到滴度升高

4

倍的标准。

（三）治疗一般治疗及护理

1．严格的隔离消毒患者应严格隔离于隔离病院或隔离病区，病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理（更衣、灭蚤及消毒）。病区、室内定期进行消毒，病人排泄物和分泌物应用漂白粉或来苏液彻底消毒。工作人员在护理和诊治病人时应穿连衣裤的“五紧”防护服，戴棉花沙布口罩，穿第筒胶鞋，戴薄胶手套及防护眼镜。

2．饮食与补液急性期应给患者流质饮食，并供应充分液体，或予葡萄糖，生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。

3．护理严格遵守隔离制度，做好护理工作，消除病人顾虑，达到安静休息目的。

病原治疗

治疗原则是早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。

1．链霉素为治疗各型鼠疫特效药。成人首剂量1g，以后每次0.5g，每4小时1次，肌注，1～2天后改为每6小时1次。小儿20～40mg/kg/日，新生儿10～20mg/kg/日，分2～4次肌注。对严重病例应加大剂量，最初二日，每日4g，继以每日2g，分4次肌注。链霉素可与磺胺类或四环素等联合应用，以提高疗效。疗程一般7～10天，甚者用至15天。

2．庆大霉素每日24～32万μ，分次稀释后静脉滴入，持续7～10天。

3．四环素对链霉素耐药时可使用。轻症者初二日，每日2～4g，分次口服，以后每日2g；严重者宜静脉滴注，第1次0.75～1g，每日2～3g，病情好转后改为口服。疗程7～10天。

4．氯霉素每日3～4g，分次静脉滴入或口服，退热后减半，疗程5～6天。对小儿及孕妇慎用。５．磺胺嘧啶首剂5g，4小时后2g，以后每4小时1g，与等量碳酸氢钠同服，用至体温正常3日为止。不能口服者，可静脉注射。磺胺只对腺鼠疫有效，严重病例不宜单独使用。

对症治疗

1、烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂。

2、有心衰或休克者，及时强心和抗休克治疗。

3、有Dic者采用肝素抗凝疗法。

4、中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。

5、对腺鼠疫淋巴结肿，可用湿热敷或红外线照射，未化脓切勿切开，以免引起全身播散。

6、结膜炎可用0.25%氯霉素滴眼。

四、玉门7.15疫情基本情况：患者王某，男，38岁，玉门市赤金镇西湖村5组村民，在赤金镇青西山拉柳沟牧场放牧。7月11日发现自家牧羊犬叼着一只鼠疫储存宿主旱獭，遂夺下装入编制袋背回住地，其二哥王某将旱獭肢解成5块喂给5只牧羊犬。13日16：00时患者发烧，7月14日14：00时开四轮车回家，15日9：00时患者由其妻子包某陪同，赴村卫生所就诊，村医王某建议转赤金镇卫生院就诊。10：00时患者到赤金镇卫生院就诊，由门诊医生贾某接诊，患者呼吸急促，测体温38度，量血压80/60mmHg，初步诊断为上呼吸道感染，给予肌注安痛定，静脉滴注克林霉素和双黄连。治疗后，病情继续恶化，由其妻哥包俊红开车送往玉门市人民医院老市区分院就诊。临床表现与治疗：患者主诉发热、咳嗽、头晕伴恶心、呕吐2天。15日16：00时，体查患者面色萎黄，全身皮肤黏膜干燥、弹性差，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。测量血压100/65mmHg；心电图窦性心动过速，148次/分；白细胞8.9×109/L，中性粒细胞占65.0%；听诊：右肺闻及少量湿性罗音。门诊以“心悸待查”入住医院。遂给予胺碘酮、低分子右旋糖酐、聚明胶肽等药物治疗。入院后B超检查：左侧胸腔积液（少量）。X线检查：双肺病变，考虑重症肺炎。遂给予头孢哌酮钠、舒巴坦钠抗炎，痰热清抗病毒，纠正电解质紊乱，补液等治疗措施。16日00:10时患者出现血压下降，呼吸急促，咳红泡沫样痰。体温39.5℃，心率150次/分，呼吸33次/分，血压77/43mmHg,左肺呼吸音低，双肺闻及大量湿性罗音，心音低钝，考虑肺水肿、疑似鼠疫。遂给予多巴胺升压、西地兰强心、呋塞米利尿，链霉素、庆大霉素抗感染，柴胡、地塞米松退烧等治疗措施。治疗后，患者症状未明显缓解。5:00时患者突然出现烦躁不安、大汗淋漓、呼吸喘促，继而出现呼吸、心跳骤停，立即给予抢救措施。5：40时患者心电监护提示呈一条直线。5：57时宣告临床死亡。实验室检验：7月16日晚省鼠防专业人员连夜对15日22：30时玉门市疾病预防控制中心采集患者静脉血液、痰液、咽拭子实验室检测情况进行核实并重复试验。17日4：00时检测结果：血清