川崎病临床特征与诊断

RobertSundel,朴金花,医师，教

SectionEditorsMarisaKlein-Giman,MD,MPHSheldonL n,

DeputyEditorElizabethTePas,MD,Disclosures:Disclosures:RobertSundel,MDNothingtodisclose.MarisaKlein- man,MD,MPHNothingtodisclose.SheldonLKa n,MDGrant/Research/ClinicalTrialSupport:Pfizer[vaccine(PCV13)]; 我们的所有专题都会依据新的和评议过程而更新文献评审有效期至：2015-09.|专题最后更新日期：2015-10-ThereThereisanewerversionofthistopicavailablein 有一个新的英文版本引言—川崎病(Kawasakidisease,KD)，曾称为皮肤黏膜淋综合12日[2]。然而，有可能出现并发症，如冠状动脉(coronaryartery,CA)瘤、些并发症可能导致严重病况和。(参见“CardiovascularsequelaeofKawasakidisease”)和并发症(包括心脏后遗症)参见其他专题。婴儿和成人的不完全(型)川崎病和独特特征也见其他专题。(参见“川崎病：流行病学和病因学”和“川崎病：初始治疗与预后”和“CardiovascularsequelaeofKawasakidisease”和“不完全性(型)川崎病”和“川崎病：并发临床表现—川崎病的临床特征反映了以肌肉中型动脉为主的广泛炎症。诊断的依据是有全身性炎症(如，发热)的以及皮肤黏膜炎症的体征。在出性结膜炎、嘴唇和口腔黏膜红斑、皮疹、肢体变化和颈部淋肿大[3-(图表1)[9]。有肢体变化，75%以上有眼部变化，25%-70%有颈部淋肿大[7,10-12]这些表现通常不会同时存在，也没有典型的出现顺序。例如，一些患者到入院时仅出现发热和颈部淋 肿大，即所谓的孤立性颈部淋 肿大型川病(Kawasakidiseasewithisolatedcervical腺 CardiovascularsequelaeofKawasakiClinicalfeaturesanddiagnosisofhemophagocyticClinicalmanifestationsanddiagnosisofRockyMountainspottedfeverClinicalmanifestationsandtreatmentofEpstein-Barr Epidemiology,clinicalmanifestations,anddiagnosisofstreptococcaltoxicshocksyndromeGroupAstreptococcal(Streptococcuspyogenes)bacteremiainchildrenPatientinformation:Kawasakidisease(TheBasics)Stevens-Johnsonsyndromeandtoxicepidermalnecrolysis:Pathogenesis,clinicalmanifestations,andKDiL)][13]。在一项病例系列研究中，与非KDiL的川崎病患者相比，KDiL用免疫球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)无效。因此，重复进行病史和体格检查很重要，一方面是将之前不符合川崎病诊断标准的童及时诊断为川崎病，另一方面是合理考虑其他诊断。(参见下文‘诊发热—热，病程中体温大持在38.5℃(101.3℉)以上。另一方面，发热可能呈间歇性，父母采用测量鼓膜、颞部、腋窝温度或类似方法时可能不会发现发热，这些方法不及测量口腔或直肠温度可靠。因此，对于有不明原因的长时间(≥5日)发热的所有儿童都应考虑该诊断，对于其他表现符合川崎病但看似不发热的儿童也应考虑该诊断。(参见“不完全性(型)川崎病”)结膜炎—90%以上的患者出现双侧非渗出性结膜炎。以球结膜为主的结膜常不累及角膜缘(图像1)。患儿还常有畏光，可能出现前葡萄膜炎[12,14]。黏膜炎—随着川崎病的进展，黏膜炎通常变得明显。特征性表现为双唇发红、皲裂(图像2)和草莓舌(图像3)。草莓舌是丝状坏死脱落和发炎的舌组织剥脱的结果。口腔黏膜炎的这些表现可能单独出现、表现轻微，也可能根本不出现。口腔散在病变(如，水疱或溃疡)和扁桃体渗出物可提示该疾病进程并非川崎病[6]。皮疹—川崎病的皮肤表现呈多形性。皮疹一般在病程的头几日内开始出现，或靶样皮损。未观察到水疱性或大疱变，但对于先前未发现有银屑病的苗(BacilleCalmette-Guerin,BCG)接种部位出现皮肤发红或结痂。在常现硬结性水肿(图像4)，手掌和足底出现弥漫性红斑。淋肿大—颈部淋肿大是川崎病最不常见的特征，达1/2至3/4的川崎病患儿没有该表现[11]。如果出现颈部淋肿大，则主要累及覆在胸锁乳突肌上的颈前淋[20]。通常只能触到单个大淋巴结，但颈部超声检查常显示多个离散的淋，排列像一串葡萄[21]。若出现弥漫性淋肿大或网织内皮系统受累的其他体征(如，脾肿大)，应寻找其他诊断。(参见下文‘鉴别诊断’)心血管系统表现—心血管系统表现并未包括在川崎病诊断标准之中，但这速、奔马律和心音模糊[2]。随着超声心动图检查技术的改进和使用Z冠状动脉直径，约30%[22,23]。动脉瘤一般在起病10日后出现。病情严重的患者，特别是小婴儿，sequelaeofKawasakidisease”)关节炎—关节炎并未包括在诊断标准中，但据7.5%-25%的川崎病患者有关节炎[24,25]。一项的回顾性研究纳入414例诊断为川崎病的节炎)，15例患者出现多关节型受累(不少于5多为自限性且不留畸形，仅极少数病例例外。有关节炎的患者更可能出现炎性标志物[C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)或红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)]他方面，伴或不伴关节炎的患者的临床特征、对治疗的反应和临床结局均无差异。10腹泻、或腹痛仅出现摄入减少关节疼痛检查—典型川崎病的诊断标准中不包括检查。然而，某些全身性炎症是川崎病的特征。典型表现包括：急性期反应物(如，CRP或ESR)升高、血小板增多且通常发生于病7日之后、白细胞增多以及白细胞计数示核左移(未成熟中性粒细胞增多)。CRP升高后恢复正常要比ESR早得多。然而，病情更严重的患者，CRP升高可持续数周。IVIG治疗可使ESR升高，而通过IVIG快CRP的下降。过5000ng/mL，则见于巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)。在川崎病的情况下，如果铁蛋白出现这种幅度的升高，则基本上诊断为MAS。(参见“川崎病：并发症”和“Clinicalfeaturesanddiagnosisofhemophagocyticlymphohistiocytosis”,sectionon‘Rheumatologic川崎病急性期的淋巴细胞计数通常下降，随后在恢复期大幅升高。全血细胞计数显示淋巴细胞占多数而不是中性粒细胞占多数，则更能提示。(参见下文‘鉴别诊断’)患儿因消耗性凝血病而发生血小板减少。这些患者发生并发症和风险明显升高，特别是出现冠状动脉异常的风险[26]。(参见“川崎病：并发症”)川崎病患儿常表现为正细胞素性贫血。研究发现，半数患儿在病程最初2的血红蛋白浓度比对应的平均值低2个标准差以上(图表2)。尿液显微镜检查通常显示有白细胞[27]。脓尿可能由导致因此通过穿刺或导尿获得尿液标本进行分析时可能不会检测到脓尿[28]试纸干化学检测无法发现。因此，对于疑似川崎病的儿童应该者自己排泄的清洁尿液标本，或是用尿袋收集尿标本，送显微镜检查。一项回顾例系列研究纳入259例患者，45%的患者至少有1项肝功脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)检查可能显示脑脊液中单个核细胞增多，但没有脑脊液糖分过少也没有脑脊液蛋白升高。一项回顾性研究中，520例川崎病患儿中有46例接受了腰椎穿刺[30]。在这一患者亚组中，39%存在脑脊液白细胞计数升高。称，白细胞计数的位数为22.5/mm3，中性粒细胞占6%，单个核细胞占92%，然而也有称细胞计数高达320/mm3，中性粒细胞高达79%。细胞计数达125,000-300,000/mm3，主要为中性粒细胞[31]。升高，以及高密度脂蛋白降低[2,32-34]，在各种和炎症情况下患者可能出现低钠血症(钠<135mEq/L)，有这种异常的患者发生冠诊断—根据川崎富作在1967年制定的诊断标准，川崎病的诊断要求发热所解释(图表1)[1,36]：双侧球结膜充血(图像2)、咽部充血或草莓样舌(图像3)4)，以及甲周皮肤脱屑(恢复期)(图像5)[2,9]。一项病例系列研究纳入15,524 与所有的临床标准一样，上述标准并不完美，其敏感性和特异性没有达到100%。不符合该诊断标准的儿童可能为不完全型川崎病。2004流程是识别这类病例的基础[2]。此外，川崎富作医生发布诊断标准时，尚未发现该病会累及心脏，所以他们从未准备要识别有发生冠状动脉异常风险的儿童。因此，发生冠状动脉瘤的儿童中至少有10%不符合川崎病的标准，这一点不足为奇[38]。(参见“不完全性(型)川崎病”)皮疹和结膜充血见于许多疾病，但川崎病的其他特征(如，唇部发红、皲医生应更加怀疑为川崎病。(参见下文‘鉴别诊断’)诊断延迟—与不接受IVIG治疗的儿童相比，起病后10日内进行IVIG治疗可诊断出川崎病，以开展治疗并降低冠状动脉病变的风险[41]。然而，及时发现该病比较，因为诊断是根据非特异性临床征象，而没有确诊性检查一项回顾性研究纳入在8个中心确诊的562例川崎病患者，其中92例(16%)在起病后超过10日才得到诊断(即，诊断延迟)[42]。川崎病诊断延迟的预测因素包括：不足6个月、临床表现属于不完全川崎病、距离三级诊断延迟无关。鉴别诊断—川崎病最常 期性皮疹相[2,43,44]。在病程早期，根据其他主诉症状(如， 或咳嗽)，川崎病常被误诊为更常规的儿童期疾病，如性胃肠炎、 性上呼吸道或。由于患儿的易惹性，医生有时会怀疑为脑膜炎。广泛的淋肿大，如EB(Epstein-Barr,如果存在以上表现中的任何一项，或是患者不发热，则提示诊断并非川崎病。值得注意的是，川崎病患者常合并(性和细菌染)，一项研究发现高达40%的患儿有合并[45]。这项回顾性研究纳入多伦多市129例因川崎病就诊的连续患儿，结果发现，诊断时染并不影响患者对治疗的反应或结局。在任何情况下，诊断为性疾病都不能排除同时在川崎病。川崎病的鉴别诊断包括(图表麻疹、埃可、腺[46]及EB–这些可能有很多与川崎病相同的皮肤黏膜炎症体征，但这些中全身性炎症的证据较少，并且通常缺乏川崎病中所见的手足变化。(参见“麻疹的临断”和“腺的流行病学及临床表现”和“ClinicalmanifestationsandtreatmentofEpstein-Barr毒素介导性疾病，尤其是A组链球菌(如，猩红热和性休克综菌引起的性休克综合征患者偶尔可能存在结膜红斑。性休克患者常有全身性水肿。这种水肿很少局限于手足。猩红热患者可能有甲周脱皮。(参见“Epidemiology,clinicalmanifestations,anddiagnosisofstreptococcaltoxicshocksyndrome”和“金葡菌性休克综合征”和“GroupAstreptococcal(Streptococcuspyogenes)bacteremiainchildren”,sectionon‘Clinicalmanifestations’)洛基山斑疹热和钩端螺旋体病–头痛和胃肠道主诉通常是这些的显著特点。(参见“ClinicalmanifestationsanddiagnosisofRockyMountainspottedfever”和“钩端螺旋体病的流行病学、微药物反应，如Stevens-Johnson综合征或病–这些情况可能类似于川崎病，但在眼部和黏膜表现上存在细微差异，并且检查的炎症标志物通常正常或仅轻度升高。(参见“Stevens-Johnsonsyndromeandtoxicepidermalnecrolysis:Pathogenesis,clinicalmanifestations,anddiagnosis”)全身型幼年特发性关节炎–患这种疾病的儿童一般没有川崎病的结膜和口腔表现。淋肿大也呈全身性，且可能伴有脾肿大，与川崎病不同。(参见“全身型幼年特发性关节炎：临床表现与诊断”)患者教育—UpToDate篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平()，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12年级阅读水平()，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和找到相关专题内基础篇(参见“Patientinformation:Kawasakidisease(The川崎病(KD)也称为皮肤黏膜淋综合征，是儿童期最常见的血管炎和急性炎症表现在不治疗的情况下平均持续12日。(参见上文‘引川崎病的特征是全身性炎症，表现为发热和皮肤黏膜受累，包括双侧非渗出性结膜炎、嘴唇和口腔黏膜的红斑、皮疹、肢体变化，以及颈部淋肿大(图表1)。这些表现通常不会同时存在。因此，对于发热且有皮肤黏膜炎症体征的儿童，重复进行病史和体格检查对于及时诊断十分重要。(参见上文‘临床表现’)典型川崎病的诊断标准中不包括检查。然而，如果检查特征符合川崎病，则强烈支持该诊断。(参见上文‘检查’和“不完全性 型)川崎病”，关于 表1)。如果患儿只满足5条标准中的一部分，则通常使用其他临床和特征来指导诊断(不完全川崎病)。(参见上文‘诊断’和“不川崎病最常期的性皮疹相。如果存在不常见于川崎病的临床特征，则提示为其他诊断，这些特征包括：渗出性结膜炎、渗出性咽炎、口腔散在病变、大疱性皮疹或水疱性皮疹、脾肿大和/身淋肿大(图表3)。尽管如此，由于川崎病表现非常多样，所以这些表现中没有一项能明确排除该诊断。川崎病患儿可合并，特别是诊断时社区中流行的。(参见上文‘鉴别诊断’)BurnsJC,GlodéMP.Kawasakisyndrome.Lancet2004;NewburgerJW,TakahashiM,GerberMA,etal.Diagnosis,treatment,andlong-termmanagementofKawasakidisease:astatementforhealthprofessionalsfromtheCommitteeonRheumaticFever,EndocarditisandKawasakiDisease,CouncilonCardiovascularDiseaseintheYoung,AmericanHeartAssociation.Circulation2004;110:2747.MorensDM,AndersonLJ,HurwitzES.NationalsurveillanceofKawasakidisease.Pediatrics1980;65:21.HuangGY,MaXJ,HuangM,etal.EpidemiologicpicturesofKawasakidiseaseinShanghaifrom1998through2002.JEpidemiol2006;16:9.BakerAL,LuM,MinichLL,etal.AssociatedsymptomsinthetendaysbeforediagnosisofKawasakidisease.JPediatr2009;BurnsJC,MasonWH,GlodeMP,etal.ClinicalandepidemiologiccharacteristicsofpatientsreferredforevaluationofpossibleKawasakidisease.UnitedStatesMulticenterKawasakiDiseaseStudyGroup.JPediatr1991;118:680.OzdemirH,CiftçiE,TapisizA,etal.ClinicalandepidemiologicalcharacteristicsofchildrenwithKawasakidiseaseinTurkey.JTropPediatr2010;56:260.CaiZ,ZuoR,LiuY.CharacteristicsofKawasakidiseaseinolderchildren.ClinPediatr(Phila)2011;50:952.AyusawaM,SonobeT,UemuraS,etal.RevisionofdiagnosticguidelinesforKawasakidisease(the5threvisededition).PediatrInt2005;47:232.FukushigeJ,TakahashiN,UedaY,UedaK.Incidenceandclinicalfeaturesof 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