腹透基础知识课件1

腹膜透析治疗相关基础知识1编辑版ppt主要内容一、腹膜透析概念二、疗效判断三、常见并发症预防及处理2编辑版ppt腹膜透析的概念腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。3编辑版ppt腹透置管脐下中上1/3交界处穿刺将小号硅化塑料管一端放入膀胱直肠窝内，另一端通过皮下隧道引出，已备透析。插管后1~2周需进行隔离4编辑版ppt腹膜透析是如何来净化血液？腹膜像是咖啡机上的滤网，又像站岗的卫兵，把身体有害的东西赶出去，把好的东西留下来血液透析液蛋白质、红细胞和正常人体需要量的钠、钾、钙、镁和水等等肌酐、尿素氮，多余的钠、钾、钙、镁和水等等透析膜5编辑版ppt腹膜透析优点血流动力学稳定中分子毒素清除效果好传染病感染风险小治疗成本简单、费用较低无需定期到医院、方便易行移植后移植肾功能延迟减少卫生经济学优势生活质量更好6编辑版ppt腹膜透析适合人群尿量较多的尿毒症患者肾功能急剧恶化的患者糖尿病终末期肾病患者反复血管造瘘失败，难以建立血管通路者有明显出血倾向，不宜做血透者合并有疝气，慢性阻塞性肺部疾患或曾行腹部手术，怀疑有腹腔广泛粘连者不适合行腹膜透析治疗7编辑版ppt腹膜透析方式持续性非卧床腹膜透析（CAPD）：每天换液3-4次，日间每袋腹透液留腹时间4-6h，晚间留腹10-12h。日间不卧床腹膜透析（DAPD）：日间透析2-4次，晚间放空腹腔内液体，保持干腹状态。患者选择哪一种模式进行透析治疗应遵从医生的医嘱，切勿自己更改透析处方8编辑版ppt主要内容一、腹膜透析概念二、疗效判断三、常见并发症预防及处理9编辑版ppt

判断透析状态的要素不以血肌酐为具体指标主要参考下列指标氮质清除氮质清除容积比（ureaKT/V）肌酐清楚率（Ccr）营养状态（alb、HB、PCR）容量状态（体重、血压、尿量、心脏大小）生活质量提高（心情、睡眠、食欲、活动能力）10编辑版ppt目前公认的CAPD透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2

充分性标准尿素清除指数（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析时间Kt：一定时间内尿素的清除量V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）11编辑版ppt营养状态血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定充分性标准12编辑版ppt毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.82～4.44（mmol2/L2

）；iPTH维持在150～300pg／mL充分性标准13编辑版ppt主要内容一、腹膜透析概念二、疗效判断三、常见并发症预防及处理14编辑版ppt常见并发症感染引流不畅营养不良容量符合过重15编辑版ppt腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析（腹透）相关感染并发症包括腹透相关腹膜炎出口处感染隧道感染导管相关感染16编辑版ppt

定义PD患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症腹透相关腹膜炎诊断标准

腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热透出液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%透出液中培养有病原微生物生长17编辑版ppt腹水浑浊18编辑版ppt常见感染原因操作不规范环境未打扫，消毒短管脱落废弃碘伏帽重复使用透析液袋破裂腹泻与便秘换由未经培训的人操作19编辑版ppt腹透相关腹膜炎的治疗一旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，包括初始治疗和后续治疗！20编辑版pptPD相关腹膜炎的初步处理流程腹透液连续冲洗腹腔至腹透液清亮、留

取腹透液标本暂时改IPD治疗经验性抗生素治疗（局部、全身）等待培养和药敏结果决定下一步治疗方案21编辑版ppt腹透相关腹膜炎的后续治疗获得培养和药敏结果后，应立即据此调整抗生素使用抗感染疗程——至少需2周，重症或特殊感染需3周甚至更长不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面各具特点22编辑版ppt

腹透相关腹膜炎的治疗原则

挽救生命、保护腹膜

而非保留腹透管拔管

抗感染疗效不佳时，为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险及死亡应尽早拔管23编辑版ppt拔管指征难治性腹膜炎复发性腹膜炎真菌性腹膜炎药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜炎难治性出口感染或隧道感染等拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续用药24编辑版ppt

复发性腹膜炎

应在透出液转清后再重新置管，同时继续抗感染治疗腹透管重置

难治性腹膜炎

至少应在拔管2~3周后再重新置管

真菌性腹膜炎

可能需要更长的时间或退出PD

部分病例由于严重腹膜损伤、粘连而导致置管失败或无法继续有效PD时，需改行HD

25编辑版ppt出口处隧道口感染出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一26编辑版ppt出口处隧道口感染正常感染感染27编辑版ppt出口处感染诊断要点

出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植金葡菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等导管出口处水肿疼痛脓性分泌物红斑痂皮肉芽组织等出口处出现脓性分泌物即可诊断出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应出口评分系统有助于鉴别发生出口处感染时应进行分泌物涂片G染色分泌物微生物培养+药敏微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌原因临床表现诊断28编辑版ppt出口处评分系统0分1分2分肿胀无仅限于出口，<0.5cm>0.5cm和（或）隧道痂皮无<0.5cm>0.5cm红斑无<0.5cm>0.5cm疼痛无轻微严重分泌物无浆液性脓性注：总分≥4分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。29编辑版ppt出口处感染的一般治疗

加强局部护理使用抗生素乳膏感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天1－2次30编辑版ppt出口处感染的后续治疗

获得培养和药敏结果后调整抗生素31编辑版ppt疗程疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少2周对铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调早期抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常需要3周金葡菌和假单胞菌导致者易复发，需严密随访难治性感染，抗感染同时更换隧道和出口位置，重新置管32编辑版ppt

指发生于腹透导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，常伴出口处感染，很少单独发生隧道感染诊断

临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等金葡菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染

隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据33编辑版ppt隧道感染大体表现超声表现34编辑版ppt隧道感染治疗一般处理和抗感染治疗类同出口处感染难治性隧道感染常需拔管剥除浅克夫可能有利于治疗难治性隧道感染在浅克夫剥除后应继续抗感染治疗35编辑版ppt预防强化无菌观念严格无菌操作，操作前洗手、戴口罩导管固定出口处定期检查、消毒做好个人卫生操作房间每日紫外线消毒2次/日，限制探视，操作时关门窗，不可做腹透之外的事

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腹膜炎自救

一旦出现腹膜炎中的任何一种症状，立即打电话给主管医生只有腹透液浑浊，也要立即打电话给医生，不要等到看下次腹透液是否会变清，腹膜炎不会自行消失浑浊的透析液不要扔掉，带到医院化验发生腹膜炎后，立即给予2-3袋腹透液进行腹腔灌洗，保留腹腔内有少量液体存留，防止腹腔粘连37编辑版ppt常见原因导管移位或漂管大网膜包裹纤维蛋白凝块或血凝快阻塞导管透析管扭折或受压引流不畅38编辑版ppt移位透析液只进不出39编辑版ppt首先排除管道扭折、受压情况观察引流不畅的类型导管移位(漂管)：入液通畅、引流困难—改变体位、排空膀胱多活动：下楼梯、慢跑等便秘者灌肠手法复位引流不畅处理40编辑版ppt导管堵塞：入液引流均困难—纤维蛋白堵塞：腹透液中加肝素，前500ml快速加压灌入，由内向外挤压，余量灌入后保留2～4小时放出，2/d，至黄色蛋白凝块引出。—血凝块堵塞：尿激酶加生理盐水封管，保留1h引出。大网膜包裹导管：入液减慢，引流困难—注射器抽取生理盐水高速反复多次注射，切勿回抽！引流不畅处理41编辑版ppt容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题心力衰竭长期容量超负荷导致合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。左室肥厚高血压180110容量负荷过重42编辑版ppt液体摄入过多患者依从性差（水、盐）自行减少透析次数、延长留腹时间容量超负荷的原因-非超滤因素43编辑版ppt透析处方未及时调整残肾功能下降腹膜转运类型改变未调整方案容量超负荷的原因-非超滤因素机械性因素透析液皮下渗漏腹透管移位、堵塞、包裹44编辑版ppt容量超负荷的原因-超滤因素腹膜超滤下降腹膜结构或功能改变腹膜超滤衰竭4.25％葡萄糖腹膜透析液2L，留腹4h后引流，超滤量小于400ml称为超滤衰竭。45编辑版ppt预防强化患者教育了解控制液体和盐摄入的重要性宣教相关知识，知晓并发症的严重性掌握日常观察容量是否平衡的方法教会饮食成分和水钠摄入的计量方法46编辑版ppt加强液体管理合理的水分和钠的摄入维持目标体重无高血压者食盐量＜6g/d合并高血压者食盐量＜3g/d患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估47编辑版ppt保护腹膜功能保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中防治腹膜炎48编辑版ppt控制血糖水平超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度糖化血红蛋白：≤7.0%血糖高，引起口渴49编辑版ppt保护残存肾功能避免应用肾毒性因素氨基糖甙类抗生素造影剂残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能50编辑版ppt强化腹透中心管理建立严格的随访、监测体系定期容量评估，调整治疗方案持续质量改进51编辑版ppt容量超负荷的治疗纠正可逆性的因素加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐解除机械性因素调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度增加尿量52编辑版ppt营养不良原因：饮食限制不当残余肾功能减退影响机体代谢透析治疗造成蛋白质和维生素的流失因毒素或透析等造成的厌食、呕吐潜在疾病的影响：如：心功能衰竭、便秘、消化不良、牙齿不好进食困难等53编辑版ppt预防由慢性肾功能不全非透析治疗的限制饮食

加强饮食：优质