直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗教学课件

直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗期直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放疗科李晔雄,金晶Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyLTNM分期的生存率分期TNM分期5年生存率T1-2NOMO90%如T3NOMOB60-85%T4NOMO足高ⅢAT1-2N1MO生ⅢBT3-4N1M025-65%存\叫cTanyN2MO?ⅣTanyNanyM15-7%Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL基金项目：本文系江西省社科“十一五”规划项目“基于面向农村的大学生自主创业研究”（课题编号：10KS13）的阶段性研究成果。2001年全国高校毕业生人数11万，待业人数34万，就业率为70%；2002年全国高校毕业生人数145万，待业人数37万，就业率为74%；2003年全国高校毕业生212万，待业人数52万，就业率为75%；2004年全国高校毕业生280万，待业人数69万，就业率为75%；2005年毕业生人数340万，待业人数79万，就业率为76%；2006年毕业生人数413万，待业人数为91万，就业率为77%；2007年毕业生人数495万，待业人数为145万，就业率为70%；2008年毕业生人数559万，待业人数173万，就业率为68%；2009年毕业生人数611万，待业人数196万，就业率为68%；2010年毕业生人数631万，根据官方发布的消息，就业率达90.7%，意味着仍然有近60万应届高校毕业生未找到工作。2012年毕业生680万。1984年到1990年生育高峰的直接后果导致2012年大学毕业生人数将达到顶峰。随着毕业生人数的攀升，也标志着中国高等教育从精英教育跨入大众化教育阶段，毕业生就业牵动着国家、社会以及毕业生自身价值实现的方方面面。上世纪末国际教育界曾做过这样的预测“21世纪全世界将有过半的中专生和大学生要走自主创业之路”。我国政府也不断出台相应的鼓励政策来激发大学生自主创业的热情，以促进大学生在择业问题上偏重于以自主创业的方式就业。但从总体来看，不管是创业还是就业，农村大学生都存在着许多劣势，在21世纪的创业世界里，对于跳出“农门”的农村大学生回乡自主创业会遭遇的瓶颈，本文拟将提出相应的应对策略。一、农村大学生自主创业所遭遇的瓶颈作为农村生源，农村大学生自食其力的价值观和拼搏向上的生活态度是先发优势，从这方面来看，农村生源的学生在创业意识上要优于城镇生源的学生；同时，农村生源的学生家庭经济状况普遍一般，从这一点看，出于对更好生活的向往，农村生源的学生创业意识更强一些。新农村建设需要高素质的人才，国家对支持大学生回乡就业、回乡创业提供了大量的政策支持。所有这些无疑都对农村大学生回乡自主创业提供了便利。但由于教育方式、经济状况的影响也使农村大学生自身有许多不利因素。第一，十几年应试教育的培养使得农村大学生在各方面的能力都相对比较欠缺。表现在学校的各种活动中处于被动的地位，学习中更容易死读书、读死书，思维相对比较呆板，知识单一。第二，因为来自农村，家庭经济不好，在和同学朋友的交往中会经常自卑，心理素质不够健全。在生活中缺乏自信，人际沟通能力和心理承受能力及自我调节能力都比较弱，在困难面前也比较容易放弃。加上与周围环境接触少，从而也导致自己往往对自身认识不足。许多农村大学生自己眼中的自我和别人眼中的自我，现实的自我和理想中的自我总是存在一定的差距，这种差距在面对择业或创业时就会表现出自卑、自责或自负、盲目乐观等心理。第三，正是由于家庭出身的原因导致许多大学生人脉积累比较少。第四，“学而优则仕，学而优则城”的思想观念更重。曾经有人做过估算，培养一个农村大学生至少需要人民币4万元，这相当于一个农民25年的纯收入。跳出“农门”的大学生作为家乡的骄傲，回乡自主创业所遭受的舆论压力和阻力更大。第五，创业经费对于农村大学生来说很棘手。第六，中国创业环境不够。虽然国家各部委三令五申强调加强大学生创业教育，扶持大学生自主创业，但在我国由于创业教育起步较晚，各项配套服务体系不够完善，所以整个创业环境不够。据清华大学的专家研究，“我国的创业环境在GEM（全球创业观察）的37个参与国家和地区中排在23位，属于中下水平，存在一系列‘劣势’，包括金融支持、政府政策（政府直接支持、中央政府的创业政策、新企业审批）、政府项目（政府项目中的服务型组织）、教育与培训（创业与工商管理教育）、研究开发转移（研究开发转移的条件、知识产权保护）、商务环境（商务环境中为创业企业提供的金融和非金融服务）和文化与社会规范（社会文化中个人与集体的责任关系）等。”在大学生自主创业的过程中就会遭遇到办事流程复杂繁琐，耗时耗力，创业资本无形提高等。正是由于创业环境的不利，据有关调查显示，我国大学生创业人数不到毕业生总数的1%，远远不及发达国家的20%～30%，同时即使学生企业能够创办，据教育部2004年所做统计，能盈利的企业也只占17%，能够生存5年以上的企业只有30%。第七，农村环境的制约。一般农村交通闭塞、经济薄弱，农村人表面热情但内心防御心理很强，甚至存在许多不科学、迷信的观念，所有种种因素为大学生回乡自主创业设置了重重障碍。二、农村大学生回乡自主创业的应对策略农村大学生要想顺利的回乡自主创业需要做好各项准备，只有农村大学生、高校、政府三者共同努力才能顺利创业。1.农村大学生自身努力第一，农村大学生利用好自己想出人头地的抱负，合理利用学校的资源，努力拓展自身的科学文化知识。在学好专业课的同时，尽力涉及财务管理、行政管理、法律知识、公司运营等相关知识。第二，积极参加各种社会实践，培养自身的动手能力，挖掘自身的创新意识、创业意识、团队意识和商业思维。第三，完善提高自身的心理承受能力，培养自己的风险意识和挫折意识，遇事冷静理性，有责任感，求真务实。第四，全面客观的了解农村市场。了解农村人的性格特征、农村的资源、环境、气候、物产、机构、生产形势、经济模式等特点，利用其优势，降低成本。第五，做好自己的创业规划。在充分了解农村市场的基础上，理性的选择合理的投资项目，选择投资项目要有前瞻性，不能一味的跟风。第六，学会利用各项政策和优惠。首先必须做国家鼓励做的事业，如节能环保、循环经济，在国家法律允许范围内合理利用好各项农村资源；另外熟悉国家对农村的各项扶持政策。如国家对许多农业产业进行资金和金融扶持，不仅有补助、小额贷款，还有无息贷款，甚至大的项目还有“扶贫专项资金”和大户补助等。只能在国家法律允许的范围内，利用好国家的各项资助才能让初出茅庐的农村大学生自主创业更加的风生水起。第七，提前做好资金的筹措。大学生自主创业过程中，资金是最难解决的问题，而对于农村大学生更是难上加难，所以一定要提前做好各项资金筹措工作。大学生自主创业的启动资金，主要来源途径有以下几种：一是亲属借贷（包括父母、亲友等家庭支持）；二是大学生个人存款积蓄；三是来自第三方比如银行贷款或者信用卡透支；四是地方政府或者中央财政提供的科研或创业基金、优惠贷款。农村大学生在筹集资金的过程中一定要合理利用政策趋势选择小额贷款；同时尽量寻找合作伙伴减轻经济负担；巧用金融工具将亲朋等的房屋进行抵押或质押的方式获得银行贷款；善用非银行机构如信托投资公司和典当行等；选择投资小的项目节约成本。“生态”是指一定时空内，在一定的自然环境下生物生存和发展的状态。教育生态学认为，课堂是一种独特的生态。教师、学生和课堂环境三部分组成了课堂生态系统。化学生态课堂的生态化特征，是将化学教师、学生、环境等生态因子之间进行有机组合，使化学教学在这个“生态系统”中有序地进行“生命运动”，信息在这个“生态系统”中的师生、生生之间流动、处理。让师生互相激发、共同参与、进而更好地体验和感悟生命意义的一种全新的课堂教学模式。一、化学课堂的生态化特征1.生本化化学生态课堂的底色应是绿色的，无“公害”（此“公害”是应试教育的填鸭式、题海和考试的功利性，导致学生身心的扭曲和发展畸形的现象）。学生是课堂的主体，受到尊重、信任、学生从“听者”、“答者”、“记者”转变为“思者”、“问者”、“评者”，自主、合作、探究是课堂的主旋律。2.生活化化学生态课堂又是多彩，开放的。因它源于生活，贴近生活。生活化使学生有兴趣并快乐，开放将教本和校本，课堂和社会融为一体。3.生成性化学生态课堂也是民主、自主的。民主与自主使预设与生成、开与合、收与放、动与静相统一。师生对话、生生对话，融洽和谐，彰显个性。4.生长性化学生态课堂还是和谐，高效的。和谐让学生自由呼吸，学习天性自由释放，“乐知”、“好知”；高效是化学生态课堂的标志，其课堂效率高、效果好、效益大，使学生在学会学习，学会创新的同时，实现生命的生长。5.生命力化学生态课堂更是有生机、可升华的。教师有激情，课堂有高潮，学生被感动，学习有感悟。学生的个体差异受到尊重，师生互动、生生互动、人机互动，学生生命潜能得到激发，生命样态得到优化，师生的自然生命、精神生命、智慧生命协调发展，体力、心力、智力、情感价值观全面发展。二、化学课堂的生态化设计根据化学课堂的生态化特征，教学设计时抓住五个关键：1.生本——教学设计之本生态学的耐度定律告诉我们：生物在一定环境中生存需要多种生态因素，当某种生态因素在低于临界线或超过最大忍受度的情况下，就会起到限制因子的作用，影响生物的生存和发展。生本化如课堂的阳光，使课堂生态系统的诸多因子特别是学生充满生机。教学设计时要体现“学生中心说”，力避传统师本的填鸭式，授受式，用全新的生本观运作于课堂的生态系统，体现自主、探究、鲜活、生机。首先是教学目标生态化。立足“生本”，首先确定知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观的教学目标。其次要体现自主性，做到授之以渔。再次把握教学内容的适切度和呈现方式的多样性。教学流程的设计、重难点的突破、教学模式的构建、教学方法的采纳，都要将学生视为活生生的人，了解学生（知识经验、生活体验、个性特点、学习起点），突出主体。2.生活——教学设计之源美国JCE［1］活动设计的一个重要目的就是通过活动让学生充分感受化学在生活中无处不在，与生活息息相关，从活动主题的选择、活动过程的设计、活动用品的取材等都立足于学生的生活经验。同样我们的化学课堂生态化设计也要面向学生的衣食住行，实现书本知识与生活知识的融通。拉近化学与生活之间的距离。具体可以：应用生活化问题引出学习探究的课题；应用学生的生活经验为化学知识的学习提供元认知支持；应用生活事实为所学化学知识提供事实证据；联系生活经验，实现化学知识有效建构；用所学的化学知识解决实际生活中碰到的问题等。案例：哪种炸薯片含有的热量更多［2］（新西兰教师Azra的教学片段）教师给出两种不同品牌的炸薯片，要求学生通过实验判断哪种含有热量更多？在让学生讨论各种可能的方案后，演示了其中的一个方案：用回形针将薯片固定在软木塞上，点燃薯片，用薯片燃烧产生的热量加热盛有50mL水的大试管，根据试管中水温上升的多少比较薯片含有热量的多少。然后，讨论上述实验是否“fair”（“公平的”），学生们的发言显然认为这个实验不够科学：①两薯片的厚薄、大小、质量可能不同。②两只被加热的试管管壁厚薄可能不同③两薯片燃烧的完全程度可能不同。如果将薯片弄成粉末，燃烧会更充分。④加热水时热量的散失多少可能不同（火苗的稳定性不一样）。⑤食物含有的热量是在体内消化时释放出来的，用燃烧的方法所得结果是否代表食物含有的热量，值得怀疑等等。Azra肯定了学生的质疑，并自然地过渡到下一个问题：“在这个实验中，我们需要保持哪些量不变？”以及更进一步的问题：“如果全班分成若干个小组，每个小组都做上述实验，还可得出不同的结果，怎样看待这种不同，它为什么会产生？应该如何处理？如果将各组测得的水温上升值平均后再代入公式算薯片的能量是否比依据单独的一组数据算更准确？”Azra的设计与生活关系密切，注意过程、方法的引导，激发了学生求知欲。3.生成——教学设计之睛课堂的预设如画龙，生成才是点睛。没有生成的课堂是没有生命力的。教学设计时既要重视预设性目标，更要关注课堂生成。化学生态课堂不能是预设的复制，一个教案三个班用，不见个性见雷同。应把学习的大部分时间交给学生，让学生自己“生产”知识，只有学生自已“生产”出来的浸润着学生自己血脉的知识才是有生命的。4.生长——教学设计之根生态学观点强调：要通过丰富生态系统的生态因子使生态系统保持活力和稳定。因此设计时，要关注学生过程体验和发展，精心构思导入、探究、练习、小结和拓展诸环节的学生生长点和线，注意实验操作的环保性和简约性，形成催生氛围，促进师生共生共长。5.生命——教学设计之魂钟启泉先生说：“课堂教学应该关注在生长、成长中的人的整个生命。从生命的高度来看，每一节课都是不可重复的激情与智慧综合生成过程。”教学设计时要把握好以下几个原则：（1）情感性原则。情感是生命的本征。要把激发学生情感作为设计重点，通过教师的激情，引发学生的激动，达到课堂的共鸣，实现生命的提升。（2）体验性原则。让学生体验探究过程和获取成功的愉悦；让学生体验秸秆燃烧后的空气，体验一题多解的发散思维，体验低碳生活等将激发学生的生命活力，优化生命样态。（3）开放性原则。开放是生态生发的空间。课堂教学生态不仅要与外界生态系统通过信息流和知识流的输入与输出发生联系，而且其系统内部各组成因子之间也在发生信息的输入和输出。设计时要开放课堂教学时空，要通过教学内容的开放性（由必修教材拓展到乡土内容）；探究问题的开放性；过程方法的开放性；教学手段的开放性；教学方式的开放性等营造学生参与，充满生机、和谐的课堂生态环境。（4）激励性原则。第斯多惠曾说：“教学的艺术不在于传授本领，而在于激励、唤醒、鼓舞学生”。教学设计一是优化教师的声态和肢态语言。课堂上老师的一句话，一个眼神，一个微笑，都会对学生产生激励效果，使其亲其师，信其道，形成教育中的“皮格马利翁效应”，二是不忘激励性评价。教学评价的生态化就是改变传统的唯分数评价向多元评价体系发展，提倡实施发展性课堂教学评价。好中差是教学永恒的现象，我在教学时主要通过分层次设问和提问、分层次布置作业、分层次设计随堂测验等方式进行分层次、多元化评价，让每一位学生体验成功。此乃教学设计之魂。化学课堂的生机，依赖于生本化阳光的照耀，生活化养料的催生，生成性雨露的滋润，其外显是环境的和谐和师生的共生共长，其内涵是焕发出课堂的生命活力，实现师生生命力的迸发。期直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放疗科李晔雄,金晶Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyLTNM分期的生存率分期TNM分期5年生存率T1-2NOMO90%如T3NOMOB60-85%T4NOMO足高ⅢAT1-2N1MO生ⅢBT3-4N1M025-65%存\叫cTanyN2MO?ⅣTanyNanyM15-7%Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL直肠癌根治术后局部复发率T12N(M0:<10%T3NMn,T1N1M0:15-30%T3N12M6:40-50%Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyLTME的局部区域复发率阿根廷研究◆1980-1996年直肠癌根治术:417例◆上段∶直肠系膜切除至瘤下5cm◆中下段:接受TME手术◆未接受术前或术后放疗◆Ⅲ期接受术后化疗◆中位随访时间5,2年BonadeoFA,etal.DiscolonRectum,44:374-9,2001Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyLTME的局部区域复发率阿根廷研究◆1980-1996年直肠癌根治术:417例◆上段:直肠系膜切除至瘤下5cm◆中下段:接受TME手术◆未接受术前或术后放疗◆Ⅲ期接受术后化疗◆中位随访时间52年BonadeoFA,etal.DiscolonRectum,44:374-9,2001Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyLTME的局部区域复发率阿根廷研究5年局部区域全组局部区域复发率(%值复发率为97%,分期中位复发时间0.0001为15个月4.1BonadeoFa.etal.Discolonrectum44:374-9.2001Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyLTME的局部区域复发率阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值淋巴结<0.0000112632.1593BonadeoFa.etal.Discolonrectum44:374-9.2001Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyLTME的局部区域复发率阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值部位上段5