省肿瘤医院201年医务科工作计划

省肿瘤医院201*年医务科工作计划省肿瘤医院201*年医务科工作规划

省肿瘤医院201*年医务科工作规划

201*年医务科将一如既往的在院长的领导下以科学进展观统领工作全局，增加自主创新力量，不断将医务科的各项工作推向深入。201*年重点抓以下工作：。

一、连续强化十四项核心医疗制度的执行，并加大督导和检查的力度。

二、进一步加强病历质控工作。临床科室申报201*年度病历质控小组成员名单。每个月其次周第一天抽调一组临床科室病历质控小组成员到医务科报到，组织学习病历书写根本标准和安排检查任务。每月完成全院26个临床科室检查工作，重点检查新入患者24小时病历完成率和运行病历检查等（核心制度，病历书写制度、三级医师查房制度、知情同意制度、医嘱制度）。每个科室每名医生随机抽查一份病历。检查标准根据卫生部下发的病历书写根本标准的要求执行。发觉问题下发整改通知书，对于问题严峻的病历，并积极和科室病历质控负责人沟通。

连续完善临床科室病历质控小组成员参加终末病历检查工作，每个科室10份病历，重点检查，病历内涵建立、病历首页漏项、三级医师查房超时、有创检查或治疗无知情同意书及授权书。将问题病历内容记录下发科室整改。对问题严峻的病历评为乙级病历，根据绩效考核给与惩罚。

落实临床科室病历质控小组成员负责人参与运行病历、终末病历检查工作。每月抽调内外科名2名临床科室病历质控小组成员参与检查工作。每月轮换一次。不定期召开临床科室病历质控负责人研讨会，讨论近期病历检查过程中存在的问题。

3、会诊治理工作。依据统计，201*年在医务科备案登记的外出会诊人次比201*年少48人次，说明我院临床医师外出会诊登记意识有所冷淡，明年需要加强临床科室医师会诊治理制度的落实，与绩效考核指标相结合，奖优罚劣。另外，连续做好请外院会诊工作，满意临床科室需要。同时，进一步加强对进修人员的治理包括进修人员“三证”审核、培训考核等工作，。

4、连续深入开展临床路径试点治理工作。进一步加强对医务人员的相关培训；做好患者宣教工作；不断完善试点病种单病种质量掌握和治理工作；做好相关数据的统计、分析和上报工作；重视路径实施过程中变异的分析讨论，依据自身实际调整路径方案，不断优化流程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降低医疗费用。将临床路径与我院正在进展的医院信息化系统建立相结合，争取将临床路径表单嵌入电子病历系统，以便实现路径治理的电子化、信息化、实时化。

5、加强医疗新技术、新工程的审批、治理等工作。6、加强青年医师轮转的监视、治理工作。青年医师轮转到科室后，科室指定带教教师详细负责，医务科不定时到科室检查轮

转状况，每个科室轮转完毕后，填写毕业生轮转科室评定表，由带教教师和科主任填写评语，完成全年轮转后填写个人总结，返回医务科备案。

7、做好“三基三严”培训工作，提高医师医疗效劳水平。上、下半年各安排一次“三基三严”理论考核。连续举办医疗学问大奖赛。

8、拟定201*年突发公共大事应急医疗队名单，重点要求队员的综合素养，副主任医师以上的人员担当，提高对突发大事的应急力量。

9、做好扶贫、义诊活动和其他政府指令性任务。

10、加强全院职工的法律法规培训，增加每位职工的法律意识观念。建立健全各种规章制度，仔细排查各种医疗隐患，从源头上预防医疗纠纷的发生。

医务科

二一一年十二月六日

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201*年医务科工作思路

一、牢记一个核心：全面提高医疗质量

医疗质量是医院一切工作的核心，病家求医，关注的就是医疗效劳质量，医务科要深刻领悟医院“中西医并重，西医要强，中医特色明显”的进展战略，做好领导参谋，实施精细化治理，坚持落实核心制度，夯实根底治理，优化流程为治理方向，扎扎实实抓好医疗的细节治理，努力推动医疗各项工作全面有序的进展。

二、抓好“两个重点”：稳固三甲医院成果和加强急诊危重病人治理

（一）、稳固三甲医院成果：国家三级甲等中医院顺当揭牌，完成了中医人的夙愿。如何稳固提高三甲医院这一品牌成果，严峻地摆在我们面前。“加强内涵建立，树“三甲”医院新形象”，增加医务人员“三甲”医院的责任感和使命感，是医务科今年工作重点之一，要求每个医务人员必清晰：一位三级甲等医院专业技术人员的职责和标准要求是什么？医院等级上了，我们的自身素养业务水平和科室治理提高了多少？我们的临床诊疗活动程序执行是否符合“三甲”医院标准？是否做到了“三甲”医院要求的依法行医,按章做事？稳固三甲医院成果，医务科近期要完成的工作：医务科和每位临床科主管必需做好三查一回忆：一查目前本科室最大医疗风险是什么？二查最简单疏忽的环节是什么？三查目前实行降低风险的措施是否有效？一回忆本科室近年来发生的医疗不良大事，仔细总结阅历教训，消退医疗安全隐患，实实在在地稳固三甲医院成果。

（二）、加强急诊危重病人治理

突发大事的紧急医疗救援和急危重病人抢救水平，是医院综合实力的重要标志，建好“院内急诊体系、重症监护治疗体系”，加强急救技术标准化治理，保障急救绿色通道的畅通，是医务科今年工作重点之一。近期要完成工作：要对医院急救通道的各个环节进展检查监视，要仔细协调解决急救绿色通道全程质量掌握问题，用质量掌握标准监视掌握急救行为，确保急救绿色通道各项医疗治理制度的严格执行。急诊科要标准实施急救患者的接诊工作流程。医务科要努力协调打通急诊危重病人抢救通道的任、督二脉，围绕急危重病人的治疗，急诊、手术室、药房、检验、输血科、重症监护等科室要全力无条件协作，检查准时，报告准时，取药准时，会诊准时，抢救准时，修订完善医院《加强急诊危重病人抢救绿色通道治理规定》，从制度上，保证救治质量，全面提高急危重病人抢救水平。

三、搞好“三项建立”：建立好医疗质量治理体系、建立好医院专科专病精品工程和建立好医疗安全危机防范机制

（一）、要建立好医院医疗质量治理体系。仔细执行医疗质量三级掌握实施体系，一级掌握，医务人员自我掌握：落实各级人员职责、规章制度、工作程序、技术规程。二级掌握，科室掌握，由科主任、护士长、骨干医师组成的科室质控小组，定期检查全科医务人员履行工作职责的状况，尤其是诊疗关键环节的处置和实施期限,并通过病历记录表达落实状况。三级掌握，院级及职能部门的质量掌握：医院各专业治理委员会（医疗质量治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、药事治理委员会、院感治理委员会、院学术治理委员会等）为履行院级医疗质量治理职责最高机构。医务科要仔细执行医院各专业治理委员会的决策，要仔细履行日常监视、指导、协调、效劳、信息反应等职责，积极协同医院其它职能科室准时总结医疗质量治理过程发觉的突出问题，向医院各专业治理委员会汇报，协同医院质控中心，依据医疗质量考核标准，坚持每月、每季度组织实施全院性的医疗质量督查分析,并向各病区临床科室反应。医务科在履行院科两级医疗质量治理职责中要仔细做好桥梁联系作用，近期要完成的工作，按分管领导要求：尽快完成质量治理检查、考核、评价、监视、反应等质量治理体系建立考核细则调研报告，重点调研检查：各科医务人员临床技术操作标准及各类医疗文件书写和医疗核心制度落实等状况。

（二）、加强重点中医专科专病建立，发挥中医药特色优势，是提高我院核心竞争力的重要保障。经过几年的努力，我院最得了一批国家级、省级和市级的重点中医专科专病建立工程，有的已通过国家省市的验收，医院重点中医专科品牌建立取得了阶段性成效。医务科必需深刻虑领悟“医院以工程带学科，以学科促进医院进展”的战略思路，指定专人负责协调专科建立日常工作，组织检查监视指导，准时向领导汇报专科建立工作中的主要问题。医务科近期完成的工作：必需让我们的医务人员明白：一手抓好医院综合实力，一手进展医院专病专科，是我院进展的两大支柱。中医院建立与厦门其它三甲综合医院相比，设备、人才、技术相对缺乏。假如与综合医院拼规模、拼实力，中医医院是很难超越的。只有找准中医药的优势领域，打造医院的工程精品，稳固医院的品牌优势，把中医专科专病做大做强，增加我院进展后劲，提高我院核心竞争力，形成良好的医院品牌效应，在剧烈的医疗市声竞争中才能立于不败之地，时刻警醒我们：在专科专病建立中没有中医特色没有中医优势没有形成规模，这样的专科专病何谈生命力和竞争力。做好领导参谋，要连续加强医院重点专科专病内涵建立。

（三）、建立好医疗安全危机防范机制，医院是危机的集中地，让每一个员工都意识到：医疗安全对医务人员来说则是一场艰难的硬仗，高风险职业、高度紧急的医患关系，加之并不宽松的医疗环境，要求每个医务人员必需提高危机意识，疏于危机防范，要有没有危机感是医院治理和员工工作最大危机的理念，在全院范围内形成一份医疗缺陷就是一个纠纷隐患，

一项制度不落实，就是一种潜在危机的共识。建立好医院全面的危机防范机制，在领导统一指挥下，全院临床主任护士长及行政职能科室各科参加，各科主管及护士长为科室第一责任人，实行危机治理关口前移，落实岗位责任制，一岗一责、一事一责、一级抓一级、层层落实，形成纵向究竟不断线，横向到边无缺口的危机全程监控治理网络，使医疗安全治理措施真正落实到实处，一消失“征兆”或“苗头”时必需快速反响，快速找到问题、了解问题,在最短时间内快速做出反响,启动危机预案,打破现有常规和制度,突破常规惯性思维,快速抓住主要冲突。准时与病人及家属沟通，化解冲突，争取病人及家属的理解和信任。标准危机处置的相关内容和流程并形成制度,在医院内部不定期进展演练,以增加全院人员的医疗安全处置力量，使医疗秩序逐步改善，工作流程不断优化。

四、落实“四个重视”

（一）、要重视评估。评估既是对医疗质量的客观反映，也是对医疗质量持续改良的监视。按分管领导要求，医务要完善医院医疗质量业务考核细则，完善主诊医师责任制考核细则，把重点测评因素放在诊断的效率和质量、床位使用率、治疗时间的长短和效果、并发症、医院感染等几个方面，依据数据进展分析，找出问题的缘由，准时订正医疗缺陷。

（二）、要重视病历。作为医务人员，肯定要重视病历的书写，仔细把好医疗文件书写质量关，一份精确、真实、完整的病历,不仅反映一名医师的综合业务水平,也直接反映了一个医院的医疗质量和治理水平,同时也是严防医疗纠纷的重要措施,提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个重要环节。一要严格落实医师自我监视、科室把关、医院检查等三级病案质量监控，二要加强病历检查力度。将病案质量与科室绩效、个人奖金、年度考核和晋升职称挂钩,通过对病历制度反复抓，抓反复，使全院甲级病案率明显提高。

（三）、要重视讲评。医疗质量讲评是查找问题,总结阅历,鼓舞先进,鞭策后进的有效方法,也是提高医疗质量的有效途经。(1)医疗质量通报会:我院每月召开一次院周会上进展医疗质量通报,会上主要是对本月的医疗质量进展讲评，通报医疗指标完成状况、医疗质量治理工作状况、医疗制度执行状况、医疗文书书写状况等。特殊指出医疗质量治理中存在的问题，提出整改意见，并限期整改，促进了医疗质量建立。(2)医疗质量专题会：每季度召开1次医疗质量专题会，讲评内容是分析一个季度以来的主要成绩，存在的主要问题，并提出整改意见，对一些影响医疗质量的关键环节和关键因素在讲评会上都予重点阐述，通过讲评提高了全院职工质量意识。(3)加大公示力度:我院每周出一期医院行政查房、医务科查房、医疗质量等方面内容的简报，向全院公布。每期简报都直接面对临床，分析查找医疗过程中存在的问题，并下发指导性意见，以此加强了对各科室的医疗质量漏洞、医疗安全工作的监管。（四）、要重视协作。任何事情都要求协作，而医疗质量的形成更是必需要有团结协作

作为支撑，医生和护士之间，经治医生和上级医生之间，医生和患者以及患者家属之间都需要严密的团结与协作，缺少这些团结与协作，不但医疗任务很难完成，医疗质量更难以得到保证。全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互协作。严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。

五、完善五个薄弱环节

（一）、要完善医疗告知，做好医患沟通。我们有些医务人员在长期的工作中,形成一种习惯,重视仪器检查、诊断,无视了与患者及家属的沟通,不具体交待病情;选择药品种类、药物不良反响及留意事项、手术、麻醉方式的选择、珍贵仪器检查的必要性等,未能照实具体地向患者及家属说明状况,流于形式，无视了患者的知情权和选择权;特殊是对刚住院病情相对稳定但存在潜在危急因素易发生病情急剧变化的患者,因未准时与患者家属进展沟通交代,使患者提前没有思想预备,病情突然恶化,难以承受现实和不理解引发纠纷。要重视医患沟通,仔细做好与患者及家属之间的沟通与沟通，敬重患者和家属的知情权和选择权,主动急躁地把患者病情和患者及家属提出的问题赐予解答，这样既有利于病情的治疗，又能让患者对治疗有信念,同时也是防范医疗纠纷发生的有利措施。让医院每个员工都明白：侵权责任法第七章关于医疗损害责任中第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特别检查、特别治疗的,医务人员应当准时向患者、近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当担当赔偿责任。

（二）、要完善科室治理：分析我院发生的医疗纠纷不良大事，暴露出我院科室存在治理不力，执行制度不严，要充分调动科主管医疗治理的积极性，明确责任。医务科强化监视考核的执行力，协同其它职能部门加大落实措施，建立质量治理效果评价及双向反应机制;进展定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实，医疗安全、医疗质量、病历书写等，发觉问题，限期改正，重点做好三大重点工作1、建立新的科室医疗质量考核体系，2、合理检查，3、合理用药。抓好四个重要环节：1、进一步提高急诊质量，2、进一步提高手术质量，3进一步提高医技质量，4、进一步提高病历质量。

（三）、要完善年青医师诊疗工作标准：从医院医疗纠纷案例说明：有些医务人员根本功不扎实，根底医疗质量薄弱；在诊疗工作中标准、指南执行不到位，质量治理核心制度流于形式；对患者疾病的观看不认真、处理不准时、交班不全面、沟通不到位；“三查七对”等医疗安全保障措施或执行流于形式。加强四个层次治理1、抓好住院医师的标准化培训治理，2、加强主治医师、高年资医师指导的治理，3、加强充分发挥三级查房的治理，4、加强疑难病

例争论治理。

（四）、要完善考核质量追究制度。医务科要加大对医疗质量和医疗安全治理的监视和检查力度,指导催促各科室抓好医疗质量和医疗安全工作。要严格考核制度,将医疗质量和医疗安全治理列入科室目标治理的考核内容，推行重大医疗安全事故一票拒绝制,确保医疗质量和医疗安全治理工作取得实效。要建立纠纷案例倒查追究机制，重点倒查发生纠纷的病例：倒查是否存在治理缺陷，是否存在质量问题与安全隐患，并深入探讨消退隐患的策略。教育医务人员反思，倒查之后，对于问题发生缘由深入分析、实施改良，并准时评估改良的效果，严格奖惩，使医务人员深切感受不正确做事的后果与正确做事的意义，逐步建立医院“关注病人安全、锐意改良”的质量文化。实行责任追究制，对待每一起医疗纠纷和事故,做到问题检讨不查清晰不放过,当事人不处理不放过,防范措施不到位不放过。

（五）、要完善现代信息手段监控医疗行为，改造医院电子病历治理系统，能够自动推断医生录入的检查、治疗行为以及开出的药品，是否符合相应疾病的诊疗标准，对医疗极危值进展监控，一旦医生存在违规或过度医疗行为，或消失病人极危值时，系统会自动向科室主任、医生和医务科、质控中心发出提示及报警信号，催促医生的诊疗行为合理、适度。

六、扎实抓好六个关键（一）、抓好关键制度

医疗核心制度是医疗实践活动的阅历和教训的总结，是用鲜血、安康甚至生命换来的。落实核心制度，医疗工作程序条理化和标准化，提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故，是今年医务科的重点，凡没有执行医疗制度，造成医院直接经济损失及病人安康损害，由违规者担当全部责任。医疗工作制度是刚性的和不行违反的，要严格执行已经有的制度，也要在不断总结阅历教训的同时，针对医院特点努力完善各项诊疗和治理制度。

1强化学习关键制度

各科室要组织医护人员强化学习医疗关键制度；科主任、护士长和上级医师查房时考核下级医师对关键制度的熟识、把握、理解程度，医务科和科室每年组织1～2次关键制度的考核、考试，人人过关。

2严格执行关键制度：关键是执行和落实《三级医师查房制度》、《会诊制度》、《死亡、疑难病例争论制度》、《手术审批制度》、《交接班制度》、《查对制度》、《分级护理制度》等十三种医疗核心制度

3加大对关键制度执行的检查、指导、考评、奖惩力度，执行不力或违反规章制度医务人员，严格根据《医疗质量考核标准》和医院《责任追究规定》进展惩罚，考核结果与科室绩效挂钩并落实到当事人的绩效奖金发放中，提高医务人员遵守关键规章制度的自觉性。

4健全和适时修订医疗护理关键制度，随着医院治理标准化、科学化步伐的不断推动，健全并适时修订符合医院实际的医疗关键制度，让医疗质量治理更加标准化、标准化与精细化，更加便于操作和考评。

（二）、抓发关键医疗环节

1、抓查房环节，临床科室要严格按医院制定《上级医师查房标准和质量评价标准》，标准查房形式，提高查房质量，要加强三级医师查房考核，提高住院医师询问病史、体格检查和临床思维力量。每年对每位住院医师考核1次，建立三级医师查房考核档案，作为对各级医师的评价和职称晋升的参考依据，促进各级临床医师临床力量的提高。

2、抓急会诊环节

院内急会诊人员必需是高年资医师以上，必需10min内到达请会诊科室。加强会诊组织

协调和质量监控，必需提高会诊质量，要担当会诊责任，对急危重病人会诊抢救治疗指导不力，

要承责任追究。

3、抓疑难危重和死亡病例争论环节

检查科室疑难危重和死亡病例、病情变化病例的争论、分析、处置记录。4、抓医疗缺陷整改环节

检查科室医疗缺陷发生的争论和实行的整改措施。5、抓交接班环节

检查交接班制度的执行状况，检查交接班记录的完整性、精确性。6、抓医疗极危值报告（三）、抓好关键时间

1、抓高发时间，据统计，下午下班时间和节假日是医疗事故、医疗过失、医疗缺陷的高发时间，抓住下午下班时间的交接班、中午和晚上吃饭时间和节假日关键时间，予以重点监控，有效地防范和削减了医患纠纷的发生。

2、下午下班时间医生交接班严格执行《交接班制度》中午和晚上吃饭时间值班医护人员严禁离开岗位外出吃饭或让进修、实习学生代班外出吃饭；节假日二线医生严格落实《三级医师查房制度》，重点查房疑难、危重、手术患者。3、实施医疗质量行政夜查房制度

医院总值班要对临床科室夜班医护人员在岗履职状况进展检查，抽查一、二线值班医生岗位到位状况。

3实施总住院医生夜查房制度

建议建立病区或大科为单位总住院医生夜查房制度，制定查房内容和标准，对科室危重患

者、新手术患者、新收患者状况进展了解，抽查当天病历完成状况，实行现场反应，每月小结，既增加了查房人员的质量治理意识，又促进了值班人员的质量意识和责任感，发觉问题准时处理。

（四）、抓好关键患者

1、