麻醉会碎幻灯片

麻醉会碎幻灯片第1页，课件共69页，创作于2023年2月前言

小细节体现大修养，只有注意细节，积累优点，才能成就完美。麻醉过程中很多的差错或事故多源于我们对细节问题的认识不足，处理不妥。对于麻醉医生、护士来讲，理论知识固然重要，但足够的实践经验以及对教训的认识体会，更有利于我们减少麻醉过程中的意外，特别是对于年轻医生、护士。因此，我们有必要了解更多麻醉和术中须注意的、易出事的细节问题，这样更有利于我们提高警惕，有备无患。第2页，课件共69页，创作于2023年2月前言

医生、护士是一个致力于人类健康、治疗和解除患者病痛的神圣职业。医生、护士的每一次诊疗、护理行为都和患者的生命息息相关，特别是麻醉医生、护士是一个高风险的职业。这个职业要求我们必须要注重细节，不能有任何的马虎和失误。但注重细节绝不仅仅是一个口号或医院（或科室）规定，它包含着丰富的内涵，需要我们长期去培养和发展。第3页，课件共69页，创作于2023年2月前言

首先我们必须丰富的专业知识。因为它是注重细节的基石。作为医生、护士，我们必须拥有丰富的知识，只有这样我们才能够对疾病的发生、发展有足够的认识，才能对疾病进行仔细甄别、正确诊断、治疗和护理。作为当代医生、护士，我们必须不断学习业务知识，掌握国内外医学发展新动态，积累丰富的临床经验，才有注重细节的资本。第4页，课件共69页，创作于2023年2月前言

良好的工作态度。可以架起医生、护士和患者交流的桥梁。发自内心的微笑和真诚，可以唤起患者战胜疾病的信心，才能增强彼此间的信任和交流。只有这样，我们才能从患者处获取充足的病情信息，才能够掌握疾病的细枝末节。第5页，课件共69页，创作于2023年2月前言

拥有渊博的医学知识、高度的责任心和真诚友善的态度，是我们日常医疗、护理工作中注重细节必不可少的三要素。缺少任何一个都将会使注重细节成为空谈，给患者的生命和健康带来隐患。第6页，课件共69页，创作于2023年2月前言

责任心是注重细节的护航舰。有些医疗事故往往就出自医生、护士的疏忽大意和侥幸心理。医生、护士必须把患者的生命视为自己的生命，要详细讯问患者的病史，包括既往史和家族史，不能忽略任何有价值的线索。在疾病没有充分认识之前，千万不能草率行事，必要时要查阅相关的资料或向上级汇报请示，不能为了“面子”而玷污了医生、护士的“荣誉和使命”，不能为了“面子”而以病人的生命为代价。责任心为医生、护士的诊疗护理行为保驾护航，也是为患者的生命保驾护航。第7页，课件共69页，创作于2023年2月一、麻醉前访视第8页，课件共69页，创作于2023年2月一、麻醉前访视术前访视一定要重视，并且要仔细,对患者的病情做到心中有数。择期手术常规提前察看病人，了解病情，在查看记录病人的化验和辅助检查的同时，更要关注患者平时的临床表现，因为平时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。第9页，课件共69页，创作于2023年2月一、麻醉前访视有心肺疾病的患者，病房又没有请相关科室会诊的，一定要在记录中记载并提醒住院医生仔细检查并系统治疗，或延期手术。60岁以上的高血压病人,术前要建议做心脏彩超。察看患者，再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用药史，管床医生了解的可能有疏漏。第10页，课件共69页，创作于2023年2月一、麻醉前访视拟行全麻者，需评估循环、呼吸情况，插管条件、牙齿情况。松动的建议拔除或系线。是否有义齿。如行椎管内麻醉，还需询问是否有腰痛（腰脱），必要时做X线检查了解情况。第11页，课件共69页，创作于2023年2月一、麻醉前访视麻醉相关事宜、风险及术中检查向患者本人和被授权人交代（知情同意）。最好有其他病友在场（避免以后不必要的麻烦）。患者提问的解答，尤其是禁食水的必要性。同意书签字，被授权人和本人最好都签。访视记录中要有所体现。急诊手术，麻醉医生应该根据患者病情，要求及时做出血常规、血型和凝血功能等检查。同时养成心肺听诊的习惯，可以避免麻醉后出现异常情况无法和麻醉前对比。

第12页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备根据患者的实际情况及手术方式，准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和耗材等，如动静脉穿刺针、动静脉测压传感器、中心静脉穿刺包或自体血回收机器等。病情危重者，要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器。把工作做在前面，抽药及给药时要做到三查三对，特别是对于外观相似的药物（如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1ml）,要分开摆放和管理。第13页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备：打开氧气调节排气阀（避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起）。麻醉前查看氧压表。准备胶布，牙垫，牙齿保护器（保护义齿），口咽通气导管（对于儿童和肥胖患者）检查喉镜片是否正常工作。根据性别、年龄和体格选择气管导管型号（如果患者是儿童，需准备大中小三种不同型号导管，看过患者再挑选，也可根据患儿小指粗细来判断），或是否需要钢丝管。第14页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备进入手术间，首先检查抢救用品。建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。麻醉操作前，各种药物抽吸后，要及时给予标明名称和剂量，避免误用。检查设备，连接电源，气体，各种管道面罩。开机检查设备是否正常。尤其是检查麻醉机是否漏气。第15页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备对于气管导管，插管前一定要检查气囊的情况，以避免诱导后发生气囊无法充气以及气囊漏气的情况。麻醉机检查要看呼吸活瓣工作情况。区域阻滞也要检查麻醉机，不能只接好螺纹管、呼吸囊。麻醉前常规更换钠石灰。如术中需要更换，更换后一定要对麻醉机进行检查，看看是否漏气。全麻时诱导前，用具要齐全，如听诊器，口咽通气道，注射器，管芯，胶布，导管型号多备一点，吸引器在位。第16页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备对于一些老年病人，很多有假牙，或者只剩下几个命悬一线的牙齿，我们插管前一定要做到心中有数，要不然拔管后少了一颗牙我们也不知道。全麻插管前，常规听诊双肺呼吸音，有的病人双肺呼吸音不一定一样的，这为插管后，作为一个参考。第17页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备患者进入手术室后,一定亲自核对，再次检查他的检查单,着重了解患者的血型、血红蛋白、血小板等基本资料。麻醉前，要常规查看临时医嘱和长期医嘱，了解患者在病房的输液情况，结合病情作容量评估。所有患者进入手术室后一定要再询问进食水情况。切记！特别是小孩子就更要多问几个家属，也许会有老奶奶给孙子喂东西的。第18页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备急症手术要常规询问患者的手术史、过敏史和疾病史等。急症手术也要先查看病人必要的化验检查结果（很少数危急情况除外）。危重患者送手术室后，也要紧急抽血化验检查，以备能满足输血需要。第19页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备用砂轮磨过的安剖颈部的碎屑要用棉球擦掉，因为抽药的时候有可能会进入药液，尤其在做腰麻时候，如果那些碎屑注入蛛网膜下腔会有隐患。第20页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备药物要一样一样的抽吸，并及时用记号笔标好，字迹清楚。使用大家都了解的中文或缩写。避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。已抽好药物的注射器放在小托盘上时，抽好药的注射器摆放要有顺序，诱导药摆在一块，心血管药摆在一块，其他药摆在一块，要有固定的顺序，不用看标签就能按摆放顺序一下找到该药。抽好药要查对，用药标签帖在注射器有刻度一面。第21页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备术前尽可能自己去看病人，如果是别人代看的，麻醉前一定要仔细查阅病例，并核对患者是否已经签字。在高龄病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻药喷雾，适当扩容，可减少插管引起的血压心率波动。第22页，课件共69页，创作于2023年2月二、麻醉前准备在上级医生的指导下坚持自己选择麻醉方式，尤其是年轻的麻醉医生，很容易被手术医生影响，而选择不适当的麻醉方式。记住，一旦出事了没有人会为你承担责任。麻醉科的各种规章制度，操作常规，是一定要认真遵守，都是前辈们用血的教训换来的！第23页，课件共69页，创作于2023年2月

三、术中管理第24页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理随时有“今天搞不好要死人”的警惕。想得越多，出事概率越小。第25页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理麻醉中要"三勤"：眼勤---勤看病人、勤看监护、勤看术野，掌握病人变化和手术进程，做到心中有数；手勤--多动手查看连接及所给的药物，防范差错和意外；心勤--多思考，及时或提前处理病情变化。第26页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理麻醉管理注重：三分坐（记录等）；七分转（看手术进程、各种管道、出入量等）；多说话：同病人交流、抚慰病人、保持气氛等；眼观六路，耳听八方。细微变化了然于胸。第27页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理部位麻醉效果不好时：一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。果断的改全麻，虽然麻烦一点，但是很安全！第28页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理手术中要养成观察手术进展情况，了解手术步骤，及时追加或减少药物。手术开始前，需追加镇痛药物，加深麻醉。第29页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理遇到险情时，如只有自己一个麻醉医生，请果断下命令，吩咐护士们去喊人、拿药等。切忌不要自己跑来跑去。此刻，麻醉医生的任务是监护、抢救患者，全力保证呼吸道通畅。第30页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理全麻患者，要根据患者体重和气道压调节潮气量、分钟通气量，根据手术及时调整全麻药的泵速。诱导的时候：诱导前再次检查机器导管是否漏气，氧气是否打开。插管用品是否均已放在手边。抠面罩的时候，将下颌抠到上颌前，降低气道压。各种连接管道、通路的接口处要专门旋紧，并且尽量暴露，以便察看。第31页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理肌松足够时再插管。诱导前面罩吸氧3min以上，插管时不要缺氧，插管最好是看到声门再插。下管时气管导管不要与牙齿摩擦，避免牙齿滑破气囊导致失败。如果用管芯，管芯一定不要伸出导管口，避免损伤软组织。如果插管困难，试插两次失败，继续面罩人工呼吸，同时让上级医生到场协助插管。（一是防止野蛮操作，造成声门水肿及损伤，另外也是为抢救的紧急气管切开做准备）。插管后，常规听诊双肺呼吸音是否一致，避免进入一侧支气管。有条件时，可检查呼吸末CO2。第32页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理全麻插管的病人,术中要注意眼睛的保护(一些病人全麻后眼睛还会处于睁开的状态),防止长时间眼睛暴露对角膜的损伤。接台手术，易于忙乱，各种导管的衔接，静脉通路的衔接是否良好值得注意，特别是在诱导室内完成的麻醉。第33页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理麻醉中各种报警的设置应调整到合适音量，手术室内避免大声喧哗，室内音乐音量应明显低于报警声音。精力不好时如夜班，或者危重病人手术时，监护仪尽量调高报警音。手术中手术间门应紧闭：避免室外人员以及外界噪音对房间内的干扰，尤其是易分散麻醉医生的注意力。层流手术室内外级别不一样，可增加手术感染的机会。第34页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理经鼻插管时，先做好鼻腔准备：麻黄碱、利多卡因、石蜡油。石蜡油的使用可以明显减少插管时导管对鼻道损伤；气管导管尽量选择小一号导管。环甲膜穿刺时，缓慢进针持负压；注药时针尖向头面向前。第35页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理深静脉穿刺：解剖定位要准确，穿刺过程持负压。置导丝及导管遇阻力，退出重新穿。穿刺三次以上替代穿。深静脉置管时，一定要等导丝从导管后端露出后再继续向前置管，以免出现将导丝遗留在静脉中。做桡动脉穿刺后，一定确保接头固定可靠,一旦脱落,很危险。第36页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理如动脉穿刺和静脉输液通道在同一肢体，如动脉通道上有三通，建议用胶布醒目的标明，以防动脉内注药。输液泵泵注麻醉药品时，连接管与静脉输液器一定要接紧。术毕拔动脉监测后手持续多压一会，再拿胶布裹紧，直接拿胶布裹不可靠，易形成血肿，当然不出血后别忘及时解开，否则可能后果严重！做胸科手术时，胸腔冲洗时一定要确定是温水,要是冷水，易引起心律失常或心跳停博。非全麻病人，术中辅助用药后要密切观察病人spo2变化，注意患者呼吸情况。第37页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理输血前严格查对制度；常规应用抗过敏药。输血开始常规慢。输血过程及输血后15分钟，要密切观察患者生命体征和皮肤变化，以便及时发现过敏等情况。第38页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理围术期不要仅仅依靠监护仪观察病情，要多观查口唇颜色、甲床、四肢末梢、术野血颜色，多触脉博强弱、节律。经常用眼巡视一下液体的滴速及用量。经常查看尿袋里的尿量，评估出入量。第39页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理全麻时经常巡视呼吸囊，以及麻醉机上的转换阀。在这方面有过惨痛的教训，某医院因为参观的医生不小心把麻醉机的转换阀由IPPV换成了MAN，麻醉医生没有及时发现，最后患儿肺气压伤、肺破裂,抢救无效。第40页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理麻醉机检查要看呼吸活瓣工作情况。区域阻滞也要检查麻醉机，不能只接好螺纹管、呼吸囊。尽量麻醉前更换钠石灰，如术中需要更换，更换之后，一定要对麻醉机进行检查，看看是否漏气。在诱导前将麻醉机上的参数根据病人情况调节好，饱胃病人手控时通气量不要过大，冠心病人不要过度通气。诱导时行ETCO2检测。第41页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理手术中要密切注意手术进程。不要发生我们才刚给患者追加了肌送药或刚抽了2支异丙酚，外科医生就宣布手术结束。再小的手术，麻醉医生也不能随意离开手术间。第42页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理硬膜外推药及抽腰麻药时,最好接上过滤器,以减少药物的杂质对神经系统的影响。不把硬膜外腔当垃圾堆；试探阻力和负压时点到为止！需要的药种类越少越好！量能达到效果就行。硬膜外穿刺前确定间隙，明确进针入路，穿刺顺利进行中没必要再确定间隙，废动作越少越好！第43页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理某些手术如嗜铬细胞瘤，在术中要经常与手术医生沟通，查看手术步骤，来调整用药及给药剂量；手术结束前提早将镇痛泵接上（或超前镇痛），也可给以少量镇痛药物作为负荷剂量，保证镇痛效果，减少病人痛苦。第44页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理气管插管，头不是仰得越后越好，肌松情况下请注意对患者颈项的保护！不要轻信外科医师的“某某麻醉医师就这样做”的举例，否则你迟早会上当！不要只做麻醉，不管手术台。最好熟悉整个手术的操作步骤，看手术顺利否？出血多不多？什么时候该加深麻醉？什么时候该停药。？不然在分离血管的时候病人动一下就惨了!第45页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理麻醉中使用抗生素时，有发生过敏的危险，因此应减慢抗生素滴速，严密监测，适当暴露一定区域皮肤，有利于及早发现过敏表现。最好抗生素在术前输液室输完后才麻醉。第46页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理根据手术的需要，调节监护仪器，调整测血压的频率。同时要根据体位，判断无创血压的可信程度。不要将监护仪的各个参数的报警设为“关”，最好是发生报警后暂时关闭。避免发生紧急情况时不报警，你又没有察觉，陷入被动，导致危险。术中需要频繁观察的参数：ETCO2、SPO2、心率、心律、血压、气道压、氧气流量表、风箱是否漏气，还有血量和尿量。第47页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理患者转体位时，尤其是俯卧位，要妥善固定气管导管，以防脱出。脑科、耳鼻喉科、口腔科等全麻时，由于头面部被单子掩盖，应特别注意气管导管有无脱出、或呈直角折弯，最好使用加强钢丝导管，并保证导管固定稳定。俯卧位或头面部手术，应妥善固定气管导管，必要时缝扎固定或将导管用贴膜固定，因术中以及术后可能因手术操作或包扎将导管带出。第48页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理老年长期卧床病人，诱导时宜减量慢速给药，备好麻黄素、阿托品等。变动体位时防治体位性低血压。第49页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理全麻恢复期给予呼吸辅助以后，不应将麻醉环路中的转换阀一直停在关闭的位置，以免肺气压伤。全麻恢复期予呼吸机辅助呼吸。气管插管全麻诱导接麻醉机控制呼吸以后，一定要常规检查呼吸回路有无漏气、看看麻醉风箱是否正常运动，调整好呼吸参数。保证电源的正常。第50页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理麻醉中应每隔2－3小时换麻醉医生放松10分钟左右，缓解疲劳（参见麻省总院麻醉手册）；特别是下午手术以及接台手术，不提倡麻醉医生连续工作，可实行分段工作制；有报道同一麻醉医生第一台和第二台手术的麻醉苏醒质量有差异，可见疲劳是麻醉相关意外的重要原因。第51页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理气管插管固定后，及时把氧流量调低(诱导时氧流量往往较大)，呼吸机折叠气囊充气应在呼气相。有过气管切开后的病人做全麻，最好多准备两根比常人小半号和小一号的气管导管，切开处时可有狭窄，可及时换细管。如果考虑可能为困难插管，最好各种插管工具准备好，并且叫一个水平较高的麻醉医生一起全麻诱导，一旦插管受阻可及时换高手。第52页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理高血压病人手术的危险性在于心、脑、肾脏的损害程度，术前应了解病情，服降压药的情况、和高血压分期、有无并发症，排除续发性高血压；充分估计麻醉和术中可能发生的意外，制定确切的防治方案。择期的高血压病人手术前应控制血压，降压药可持续至手术前夜，术前访视时亲自测量血压；急症病人术前也要了解心、脑、肾功能，备用镇静药和降压药。对高血压病人麻醉的选择具体而定。如区域麻醉，局麻药中不要加肾上腺素，并要少量分次给药，防止血压大幅度下降。第53页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理全麻病人要注意看病人的瞳孔大小，不要等到术毕时候，病人苏醒延迟时，自己吓自己。全麻插管后，常规听诊双肺呼吸音，判断插管位置，并为插管前、后作为一个参考。第54页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理剖宫产时：要注意仰卧位低血压综合征，要及时把子宫推向左侧或垫高右侧臀部。注意缩宫药的过敏反应或类过敏反应。注意羊水栓塞的先兆症状。第55页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理抢救时一定不要忘了，自己一边抢救，必要时要请专科医生会诊协助处理。电极片的粘贴要根据手术的体位，选择位置。避免压在患者身下，或骨头处。长时间压迫造成组织缺血。第56页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理输液通道是否通畅，输液速度是否合适，液体是否换错。检查导尿管是否堵塞、扭转、压迫，不要等观察尿量时发现无尿或少尿吓坏了自己。用电刀手术，护士要检查是否把电极片安放好了，位置是否正确，输出功率是否正确，以免引发触电、烧伤事故。肢体上止血带时，要检查止血带的位置、压力和止血效果；放止血带时要缓慢放气，最好间断放气。第57页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理摆体位时要检查有无重要血管神经和骨突的压迫。嘱护士用药一定要查对安瓶。第58页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理全麻插管后，先将管子固定好与牙垫一起固定，然后再固定在上颌部，这样可以减少管子打折得机会，特别是对于特殊体位的手术和头面部的手术。全麻时间长时，记得隔断时间清理一下螺纹管的积水，以免造成气道阻力增大，通气不畅。第59页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理鼻插管的患者除了在插管时要尽量动作轻柔，注意预防出血外，还要注意有的经鼻插管的气管导管是异型管，就是出鼻腔以后的导管是改变角度方向朝头侧的，这个弯曲的地方正好靠近患者的鼻翼处，如果这个弯曲完全紧贴鼻翼，长时间的手术后或术后带管的患者很容易由于鼻翼的长时间缺血而发生组织坏死，所以一定要记住不要让鼻插管和螺纹管的重力完全让患者的鼻子来承担，一定要用支撑架。第60页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理全身麻醉诱导完后，患者处于肌松的状态，如果在诱导前没有固定好双上肢在身边的话，上肢有可能就会在身边垂落敲击在床旁，所以在上麻醉前要督促或协助巡回护士检查好患者的体位情况。麻醉过程中用过的药品安瓿不要随手丢进大垃圾桶，准备一个小袋子集中放置，以备查对，手术结束时再统一丢弃。关于俯卧位的患者，除了注意脱管和颈部的保护，还需考虑可能对眼球、牙唇、乳头、阴茎和腹部等的挤压。要经常看看眼球是否被压；牙垫要用纱布卷来代替，以免造成口唇损伤；有时护士体位垫放的不到位会压迫腹部造成下腔部分受阻，而致长时间不明原因的低血压，应该提起重视。第61页，课件共69页，创作于2023年2月三、术中管理拔除硬膜外导管的时候，注意观察一下，导管前端的刻度，观察是否有缺失，这样病人回去，更安全。第62页，课件共69页，创作于2023年2月

四、术后管理第63页，课件共69页，创作于2023年2月四、术后管理手术结束，病人自主呼吸恢复初