血凝学术会议幻灯课件

常用血栓与止血检测的临床应用上海交通大学医学院附属瑞金医院

王学锋

1一、初期止血的特殊检测2凝血机制FactorVIIIandvWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集3出血时间延长血小板计数减少血小板计数正常血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏血小板增多血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症血小板计数升高原发性继发性原发性继发性遗传性遗传性遗传性获得性获得性获得性初期止血缺陷的诊断筛选试验特殊检测4筛选试验血小板计数出血时间（测定器法）5特殊检测血小板聚集功能检测血小板膜特异糖蛋白检测vonWillebrandFactor相关检测6PlateletaggregationFibrinclotfacillitatedbyFVIIIonactivatedplateletFactorVIIIPlateletVWFAdherentplateletVWF与生理性止血7血管性血友病分型

1型,VWF量部分缺乏(75%)

2型,VWF质异常(25%)

3型,VWF完全缺乏(《5%)◆2A型,血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 ◆2B型,血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的 结合能力增强 ◆2M型,血浆中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆2N型,血浆中VWF多聚物分布正常，与因子VIII结合能力 明显下降90%以上漏诊8血管性血友病实验室诊断出血筛查

PLT;PTT;PT;FibrinogenorTT

VWD初步诊断

VWF:Ag;VWF:Rco;FVIII确诊和分型VWF:Rco/VWF:Ag比值

多聚物检测

胶原结合试验RIPAFVIII结合试验DNA测序费时经验设备9

快速诊断

vonWillebrandFactorAntigen

vonWillebrandFactorActivityvWD诊断、分型

VWD1——三者至少有1项减低VWFActivity/VWFAg；FVIII/VWFAg比值近1VWD2A、2B、2M——VWFActivity/VWFAg；比值小于0.7VWD2N&血友病A——FVIII/VWFAg比值小于0.7VWD3——VWFAg极低或者检测不到血栓前状态VWF变化——血管内皮损伤VWFAg增高+FⅧ:C10类型VWF:RCoVWFAgRatiovWF:RCotovWFAgFVIII:C(clotting)RatioFVIIItovWFAg1减低减低>0.7低到正常>0.72A显著减低稍低到正常<0.7低到正常>0.72B减低稍低到正常<0.7低到正常>0.72M减低稍低到正常<0.7低到正常>0.72N稍低到正常稍低到正常>0.7低<0.73显著低近于零显著低近于零不能监测非常低Undetectable不同类型vWD的特异性试验*Thecutoffof0.7issuggestedintableinVeyradieretal.,Int.J.Clin.Lab.Res.,1998.

11检测结果12二、二期止血的特殊检测13APTTPT1）APTT延长，PT正常：多见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等14APTTPT2）APTT正常，PT延长：多见于外源凝血途径中的因子VII缺乏，常见于遗传性因子VII缺乏症15APTTPT3）APTT延长，PT延长：多数见于共同凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于遗传性或获得性。因子X、V、II、I的缺乏，以及肝脏病出血、循环抗凝物质和DIC等16APTTPT4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏17

凝血因子VII缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷APTT(N)

PT(A)APTT(N)

PT(N)APTT(A)

PT(N)APTT(A)

PT(A)共同途径缺陷

凝血因子I、II、V、X缺陷症（遗传性、获得性）因子XIII定性实验阳性内源途径缺陷有出血症状无出血症状

凝血因子VIII、IX、XI缺陷症（遗传性、获得性）

凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）

凝血因子XIIII缺陷症（遗传性、获得性）出血病的诊断18特殊检测凝血因子II、V、VII、X凝血因子VIII、IX、XI、XII凝血因子XIII、Fg19临床意义遗传性出血病的诊断、鉴别诊断遗传性出血病预后判断遗传性出血病疗效监测特殊价值20出血病围手术期疗效监测

（1）达到止血的要求；（2）节省血浆制品用量1/2-1/3（3）减少经济负担；（4）减少抗体产生和输血传染病21肝病并发DIC的实验室诊断标准（1）plt<50×109/L或进行性↓，或以下指标有二项以上异常：β-TG、PF4、TXB2、P-选择素；（2）Fg<1.0g/L或进行性↓；（3）FⅧ：C<50%（4）PT↑>5s,APTT↑>10S；（5）3P（+），FDP>60mg/L或D-D↑；（6）凝血因子标志物↑：TAT、FPA、sFMC、F1+2必备22纤溶启动因子的检测与应用23图5纤溶启动因子的作用及调节注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；α2-AP：α2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原内皮细胞内皮细胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白（原）激肽释放酶（K）激肽释放酶原（PK）

FⅫ

表面接触

HMWKFⅫaα2-APFDP,DDTAFIa(-)TAFIFIIa+TM24纤维蛋白原的构造StructuresofFibrinogenα-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainYangZ,etal.PNAS2000;97:3907-3912.25纤维蛋白原的模型图凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片Ｄ碎片分子量３４０,０００E碎片26由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体

(Fibrinogen→FibrinmonomerFormation)α-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainThrombinFibrinogenα-chainDEDα-chainFpBFpBFpAFpAFibrinmonomerFibrinopeptides27由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白

(Fibrinmonomer→FibrinFormation)DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE稳定型纤维蛋白

(Crosslinkedfibrin)28DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXD纤维蛋白（fibrin）Plasminfdp(源于纤维蛋白)

DDDD纤维蛋白的分解

(Fibrinolysis)D-D是混合物中的最小片段EE交联纤维蛋白降解混合物29FgDP

(源于纤维蛋白原)纤维蛋白原α-chainα-chainFpBFpBDDEFpAFpADDEＸ碎片X

fragmentDD碎片DfragmentDEＹ碎片YfragmentEE碎片EfragmentDD碎片DfragmentPlasminPlasminPlasmin纤维蛋白原的分解

(Fibrinogenolysis)30ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解产物）DEDDEDDED纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚体纤溶酶纤维蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDFgDP

31代表性的凝血・纤溶系统分子标志物FⅩⅢ+Ca纤溶系标志血凝系标志纤维蛋白原交联纤维蛋白（血栓）D二聚体/fdp（继发性纤溶）FgDP（原发性纤溶）总FDP＋纤维蛋白单体（FM）FXa凝血酶原凝血酶ＡＴTAT（抗凝血酶作用）α2-PIPIC（抗纤溶酶作用）纤溶酶原纤溶酶t-PA纤维蛋白多聚体（不溶性）可溶性纤维蛋白（SF）FM-纤维蛋白原FM-FDPFM-纤维粘连蛋白32筛选试验纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）和D-二聚体测定（D-D）

1）FDP正常，D-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。

2）FDP阳性，D-D正常：多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。

3）FDP正常，D-D阳性：多数为FDP假阴性

4）FDP阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于DIC33临床意义纤溶状态的判断原发（继发）纤溶的鉴别诊断血栓病的排除诊断34深静脉血栓症与肺栓塞症深静脉血栓症（Deepveinthrombosis,DVT）等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）。二者总称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)美国每年有200人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡。随着生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向35静脉血栓栓塞症的危险因子抗凝血酶缺乏症异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症活化蛋白C低效性凝血酶原20210变异抗磷脂抗体症候群恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术、妊娠、多血症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝固功能亢进静脉血淤积先天性后天性静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）各种导管检查、处理静脉炎等36

D-Dimer:血栓溶解的直接依据主要ExclusionDVT

深静脉栓塞其次DIC

弥散性血管内凝血DiagnosisMonitoring恶性肿瘤的转移预后危险因素动脉血栓&血管成形术后监测纤溶治疗ExclusionPE

肺栓塞37侵入性静脉栓塞的临床诊断非侵入性125I腿部扫描125I超声波检查SOUND阻抗式体积描记静脉造影术X-Ray38侵入性非侵入性肺部血管造影(参考标准)肺部闪烁扫描

Albumin99mTC肺灌注扫描通气扫描127Xe/8lmKrNormalLungPulmonaryEmboli肺栓塞的临床诊断39使用造影CT诊断肺血栓栓塞症的操作例D二聚体根据症状、检测结果、危险因子、发病情况、筛查来判断疑似肺血栓栓塞症下肢静脉超声CTA肺部扫描肺动脉造影基准值以下ＤＶＴＰＥ基本正常临床确率低不治疗实施治疗阴性高确率结果阳性40

排除DVTandPE:D-DimerD-Dimer -凝固和纤溶系统激活标志物D-Dimer的升高•动脉粥样硬化 •肿瘤•DIC •血液透析

•创伤 •怀孕•外科手术后 •年龄增高

因此:D-Dimer的测定价值在于排除DVT/PE

41D二聚体的优势D-dimer呈现高值时无法诊断为DVT，但在正常值（1.0μg/mL）以下的话则可排除DVT可能（排除诊断）有报告显示，大腿骨颈部骨折术后1周的D-dimer值超过10μg/mL，DVT的发生可能性很高，在DVT筛查中，D-dimer的Cutoff值使用的是10和20μg/mL（整形外科领域）有无外伤、手术侵袭的程度不同会引起D-dimer的变动,有必要根据手术的种类对D-dimer测定的时间、cutoff值设定进行调整42

抗凝启动因子的检测与应用43XIaIXIXaXXaIIIIaFibrinogenFibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibition44IIaThrombinAnti-coagulanteffectsthrombomodulinIIaVIIIaVaProteinCActivatedProteinCProteinSProteinCAnticoagulantPathway45XIIXIIaXIXIaIXIXaXXaTF/VIIaIIIIa

FibrinogenFibrinVIIIa+Ca+PlVa+Ca+PlIIa/Thrombomodulin

interactionTFPIProteinCProteinSProteinSFibrinolysis46抗凝因子活性/抗原含量减低，意味着凝血活性增强，可导致血栓形成常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性血栓病，如静脉血栓、动脉血栓和微血栓等TAFI水平增高，可导致纤溶活性减低，也可引起血栓性疾病应用

47Warfarin作用机制48Warfarin适应证预防and/or治疗:静脉血栓形成肺栓塞房颤合并血栓形成、心脏瓣膜置换心肌梗死后减低死亡风险复发性心梗and血栓栓塞事件预防和治疗心脏栓塞49Warfarin主要副作用出血影响出血危险的因素抗凝强度临床合并其他疾病合并使用其他药物处理水平50()Patient’sPTinSecondsMeanNormalPTinSecondsINR=ISIINR=InternationalNormalizedRatio

ISI=InternationalSensitivityIndexINREquation51

肝素治疗的监测52OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO-OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOHUFH&LMWH活性中心

:5糖结构

AnticoagulantactivityofATisthenenhancedby~1000ATbindsthroughthepentasaccharideAT-Heparincomplexinhibitsserineproteases(Xa&IIa)53MW<5400Da

ATPentaXaMW>5400Da

ATPentaIIaATXaPenta

<18saccharideunits(MW<5400Da)anti-Xaactivity

>18saccharideunits(MW>5400Da)anti-Xa&anti-IIaactivitiesAnti-IIaetanti-Xaactivities:

dependonmolecularweight54UFH监测所有患者需要主要副作用抗凝效果延迟:增加栓塞的进展和复发过度抗凝:增加出血风险UFH治疗期间严重出血的机率:5%肝素导致的血小板减少症WHY？55LMWH监测预防给药:不需要治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整特殊情况:体重过轻或过重(<50or>160Kg)肾功能损害(creatinineclearance<30mL/min)妊娠(3rdquarter)长期治疗新生儿(<2months)or儿童出血者效果不佳者56Whichtests?UFH LMWH

Plateletcount Plateletcount

APTT APTT

Anti-Xaactivity Anti-Xaactivity

AT:incaseof«

heparinresistance

»

;todetectanyATdeficiency57HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)LastPageofFlipChartWhitepage58HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0Flip1stclearsheet59HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0PTTTherapeuticRangeFlip2ndclearsheet60HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0PTTTherapeuticRangeAntiXaTherapeuticRangeFlip3rdclearsheet61HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeAPTT(seconds)65.0110.0APTTTherapeuticRangeAnti-XaTherapeuticRangePatientissupratherapeuticPatientinrange–noneedtoadjustheparinPatientissubtherapeutic–increaseheparinFliplastsheet62Anti-Xaassay最佳选择直接、准确反映肝素活性干扰少biologicalvariables:LupusAnticoagulants,Factorslevelsoracutephaseproteins…..analyticalvariables:therapeuticrangenotreagent-lot&instrumentdependantbothUFH&LMWH63Anti-Xaassay优点UFHTherapeuticrange6hpostinjectionorchangeindose0.3-0.7IU/mL*Prophylacticrange0.1-0.2IU/mL*Chest2001;119:64S-94SLMWHTherapeuticrangetwiceadaydosing0.6-1.1IU/mL3-4hrsafterinjectiononceadaydosing1.0-2.0IU/mL4-6hrsafterinjectionProphylacticrange0.05-0.5IU/mL64DIC（Disseminated

Intravascular

Coagulation）中的应用由于某种原因，血管内的凝固被活化，全身血管（特别是细小血管内）的纤维蛋白血栓呈多发状态在典型DIC中，由于凝血亢进，凝血因子被消耗，导致消耗性凝固障碍的产生，呈现出血倾向65ＤＩＣ的概念正常病态血液循环不凝固止血凝固不凝固凝固血栓DIC血小板、凝固因子的消耗出血血管内血管外66易引发DIC的基础疾病NHL：非霍奇金淋巴瘤,

APL：急性前骨髓球性白血病,

AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会

1999年研究业绩报告书存在诱发DIC的基础疾患DIC病例数发病频率高的疾病1败血症APL2休克重症肝炎3NHL前置胎盘4呼吸器官感染症常位胎盘早期剥离5肝细胞癌AML67ＤＩＣ形成机理内脏器官障碍微小循环障碍微小血栓形成消耗性凝固障碍出血症状产科病症血管内凝固的活化败血症细胞因子、

活化中性白细胞引起的血管内皮细胞障碍各种基础疾病的起因可能不同，但在体内形成微小血栓、凝固发生亢进这一环节是相同的。68過凝固循环障碍微小血栓纤溶亢进血小板・凝固因子的消耗出血癌白血病重症感染症产科疾病重症烧伤其他肾不全黄疸心缺血脑缺血DIC的病理生理69DIC病态的分类分类败血症型DIC（由炎症型细胞因子引发的DIC）产科型DIC（DIC的基本型）急性白血病型DIC（伴随过剩纤溶的DIC）基础疾病・重症感染症・休克・重症急性胰脏炎・固体肿瘤的全身转移等・胎盘早期剥离・固体肿瘤・腹部大动脉瘤等・急性前骨髓球性白血病・转移性前列腺癌・固体肿瘤的全身转移等临床检查结果临床症状的特征脏器不全无症状引起的出血出血AT活性显著下降（不到正常的70%）正常～轻度下降（70%～80%）正常（正常的80%以上）α2PI

活性正常～上升正常～轻度下降下降（正常的50%以下）AT／α2PI

比0.7以下很多接近１１以上很多出自冈嶋研二：弥散性血管内凝固症候群（DIC）与多脏器不全纤溶抑制，高凝纤溶亢进，低凝70临床DIC的病型分类DIC的病型凝固活化(TAT)纤溶活化(PIC)临床症状血栓形成检查结果代表性基础疾病FDPD二聚体纤维蛋白原ATPAI纤溶抑制DIC（凝固优势）纤溶亢进DIC纤溶优势DIC微增剧增正常～低值剧减下降正常剧增基本正常败血症重症感染症产科DIC一部分固体肿瘤APL血栓止血志

2006年Vol.17出血症状脏器症状71日本厚生省的DIC诊断基准(1988年改订)点数基础疾病临床症状检测结果

出血症状脏器症状FDPPLTFbgPT比

（μg/mL）（×109/L）（g/L）

0无无无<10120<1.5<1.25>1有有有10≦x＜20120≧x>801.5≧x>1.01.25≦x＜1.672

20≦x＜4080≧x>501.0≧1.67≦3

40≦50≧

7点以上→DIC6点→疑似DIC5点