-医学课件诊断学症状学

---症状学

诊断教研室

诊断学咳嗽与咳痰

(coughandexpectortion)

一、

概念

咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。咳嗽不利的方面：

呼吸道感染扩散咳嗽呼吸道出血

诱发自发性气胸频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰：是呼吸道内（气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出物）的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。二.发生机理咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。

迷走神经刺激吞咽神经感觉神经延髓咳嗽三叉神经

（耳、鼻、喉、支气管、胸膜等）

喉下神经咽肌中枢膈神经传出神经膈肌

脊神经其它呼吸肌

咳嗽咳嗽动作完成

1.短而深吸气

2.声门关闭

3.膈和肋间收缩,胸内压升高

4.声门开放,肺内高压气流喷射而出咳痰：是一种病态现象

各种微生物刺激呼吸道呼吸道黏膜充血黏液分泌增多浆液大量渗出咳痰各种疾病

cep通透性增加出血、肺水肿吸入的尘埃和组织破坏物

三、发病原因

1、呼吸道疾病

①呼吸道疾病如咽喉炎、喉结核

②气管、支气管疾病如炎症、支气管扩张、哮喘、物理化学等因素刺激

③肺部感染、肿瘤等

2、胸膜疾病

①胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸②胸膜受刺激时如胸腔穿刺等刺激2.心血管疾病：①二尖瓣狭窄肺淤血肺水肿肺泡和支气管内有浆液性或血性渗出②右心或体循环栓子脱落→肺栓塞

3.其他

①精神因素如中枢神经因素随意或抑制咳嗽

②胃食管反流反流物食管远端黏膜咳嗽反射器咳嗽

③药物血管转换酶抑制剂慢性咳嗽停药后消失四、临床表现

干咳：

急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺TB、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。1、咳嗽的性质：

1、咳嗽的性质：

湿咳：

肺炎、慢支、慢咽、支扩、肺脓疡、空洞肺TB、支气管胸膜瘘等。

2、咳嗽的时间与节律

①突然发生的咳嗽：刺激性气体吸入、气管异物、气管受压（Ca、淋巴结压近气管分叉）、②发作性咳嗽：百日咳、急性咽喉炎、咳嗽变异性哮喘2、咳嗽的时间与节律④夜咳：慢支、肺TB、左心衰③晨咳或夜间体位变动时咳嗽：慢支、支扩、慢性肺脓肿⑤慢性长期咳嗽：慢支、支扩、慢性肺脓疡、空洞TB3、咳嗽的音色

①嘶哑咳嗽：是声带、喉发炎或肿瘤浸压迫所致，见于喉炎、喉TB、喉Ca、喉梅毒、喉返神经麻痹②阵发性连续剧咳伴高调吸气回声—鸡鸣样咳嗽百日咳、会厌喉头炎症或水肿或气管受压3、咳嗽的音色③金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管Ca等直接压迫气管所致④无声咳嗽：声带麻痹、水肿或极度衰竭者或严重肺气肿

4、痰的性质和量

性质：①粘液性；②浆液性；③脓性；④粘液脓性；⑤浆液血性；⑥血性

量：少：多：支扩、肺脓疡、支气管胸膜瘘

4、痰的性质和量

气味：

恶臭——厌氧菌

色：

黄绿或翠绿色——绿脓杆菌痰白、拉丝——白色念珠菌铁锈色痰肺炎球菌粉红色泡沫痰----急性肺水肿脓性痰------感染性疾病大量浆液泡沫——肺泡Ca五、伴随症状

1.发热：

呼吸道感染：肺炎、支扩并感染、肺TB、胸膜炎、麻疹、伤寒2.胸痛：

肺炎、胸膜炎、肺Ca、

纵隔肿瘤、自发气胸、肺梗塞

伴随症状3、呼吸困难：

重症心肺疾患、大量胸腔积液、气胸、喉炎、喉头水肿、肿瘤、肺瘀血、肺水肿、气管与支气管异物

4、体重减轻：

肺TB肺Ca5.咯血：

肺TB、支扩、肺Ca、肺脓肿及风心二尖办狭窄、支气管结石、肺泡微、结石症和肺含铁血黄素沉着症6.大量脓痰：

肺脓肿、支扩及脓胸、支气管瘘、肺Ca伴随症状7.哮鸣音：

支气管哮喘、喘息性支气管炎心原性哮喘、气管异物8.杵状指：

支扩、慢性肺脓肿、肺Ca等伴随症状六、问诊要点

1、发病性别与年龄①异物吸入或支气管LN肿大---儿童呛咳②青壮年长期咳嗽----肺结核、支扩③

40岁以上，吸烟----慢支、肺气肿、肿瘤④年轻女性—支气管内膜结核、支气管腺瘤六、问诊要点2、咳嗽的程度与音色①咳嗽的程度重or轻?单声or连续or发作性？单声---干性胸膜炎、大叶性肺炎等嘶哑咳嗽---是声带炎症或肿瘤浸压迫所致金属音咳嗽—胸部肿瘤鸡鸣样咳嗽---百日咳、喉部疾病②咳嗽的气味？六、问诊要点

3、痰性质、色、量、味、体位4、伴随症状鉴别诊断的依据如伴有大量脓痰分层现象收集痰液静置

上层—泡沫中层—浆液或脓性下层—坏死物质支扩或肺脓肿咯血

(Hemoptysis)

指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽由口腔排出者。咯血量多少不一,一般呈鲜红色。一、定义

二、鉴别1、与鼻腔出血鉴别①前鼻孔出血-----在鼻中隔前下方发现出血灶②鼻腔后部出血-----鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检查可确诊。2、与口腔出血鉴别

观察口腔局部有无出血灶

3、与呕血鉴别鉴别点呕血

咯血病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史出血前常有症状恶心、上腹部不适咽喉发痒或咳嗽出血方式呕出咯出血液颜色暗红或棕褐色鲜红血液内混合物常混有食物残渣常混有泡沫及痰酸碱反应酸性碱性黑便常有黑便、呈柏油样便除非咯血咽下，否则不会有黑便出血后痰情况无血痰咯血后继续有痰中带血1.支气管疾病支扩、肺癌、慢支、结石等。机制：炎症支气管黏膜通透性增加水肿毛细血管通透性增加肿瘤黏膜下血管破裂结石

三、病因与发病机制

2、肺部疾病常见：结核、肺炎、肺脓肿少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等结核为最常见的病因，其机制为：肺毛细血管通透性增高血液渗出病变痰中带血或小血块小血管壁破裂中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂

大量咯血

3.心血管疾病1、风湿性二尖瓣狭窄,某些先心肺动脉高压2、肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：肺淤血肺泡壁心血管疾病

支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层V曲张破裂表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠样暗红色血痰

4.全身性疾病①血液病如白血病、再障、血友病等②急性传染病如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病

③风湿病如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、白塞病等④气管、支气管子宫内膜异位征四、临床表现

1.年龄①青壮年-----TB、支扩、风心;②40岁以上伴吸烟史（≻纸烟20支/日

╳20年）-------警惕肿瘤③儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血——特发性含铁血黄素沉着症小量---咯血<100ml/日---支气管肺癌、肺炎、肺梗塞；二尖瓣狭窄中量---咯血100-500ml/日---肺结核、支扩、肺脓肿等。大量--咯血:>500ml/日;---肺结核空洞、支扩、肺脓肿等。2.咯血量鲜红色---TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病铁锈色---肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫

砖红色胶冻状---肺炎杆菌肺炎

浆液性粉红色泡沫样血痰---左心衰

3.颜色和性状

咯血伴全身情况差,体重降低---TB,肺癌

咯血伴全身情况好-----支扩,肺囊肿4.全身情况伴随症状咯血伴发热

TB、肺炎、流行性出血热、肺脓肿、肺出血性钩端螺旋体病、支气管肺癌等2.咯血伴胸痛：肺炎、TB、肺癌、肺梗塞、支气管肺癌等五、伴随症状3.咯血伴脓痰：肺脓肿、支扩、肺结核空洞等。而干性支扩则仅表现反复咯血而五脓痰4.咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病五、伴随症状5、咯血伴呛咳见于支原体肺炎、支气管肺癌等。6、咯血伴有杵状指（趾）见于肺脓肿、支扩、支气管肺癌等。7、咯血伴黄疸见于肺出血性钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞六、问诊要点1、确定是否咯血

鉴别是咯血还是呕血，询问病因及前驱症状，出血颜色及血中混合物等。

2、注意发病年龄及咯血性状青壮年大喀血---肺结核、支扩

中年以上间断或持续痰中带血—警惕肺癌老年性慢性潜在疾病出现转红色胶冻样血痰—克雷伯杆菌肺炎等。