CRRT原理简介-课件

CRRT简介血液净化BloodPurification

腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT：continuousrenalreplacementtherapy血浆置换TPE：therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystemCRRT的概念CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT的概念CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。适应症急性肾衰ARF:acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸窘迫综合症ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome严重乳酸中毒Severelactateacidosis急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication适应症肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia

移植术后Transplantation全身炎性反应综合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反应综合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome败血症及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多脏器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多脏衰MOF:multiorganfailureLuer-Lock接头固定器导管植入体内部分导管顶端夹子侧孔导管的构造7PPT课件颈静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：＜20cm右侧：＜15cm8PPT课件锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉9PPT课件股静脉操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：＞20cm10PPT课件血液入口血液出口透析液出口透析液入口11PPT课件原理与机制弥散对流吸附500500050000原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理与机制:中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin平均11200低分子肝素<5000肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

原理与机制:大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000弥散-浓度梯度

弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+。溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理影响弥散溶质清除的因素

质量转运系数(Ko)

中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)

血流量(Qb)

透析液流量(Qd)对流

对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质20PPT课件影响对流作用的因素

增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。

21PPT课件吸附作用

Adsorption膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)

发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层

份子粘附在膜的表面或深层22PPT课件CRRT的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除

吸附-炎性介质、内毒素

CRRT的基础分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过

HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析

CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过SCUF动脉静脉废液25PPT课件SCUF的适应症SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。SCUF的优缺点SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。

SCUF对溶质的清除有限，可能发生的血管内容量减少。CVVH置换液动脉静脉废液28PPT课件CVVH的适应症

适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰－肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复－烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后－外科、ICU。CVVH的优缺点

CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。HVHF高容量血液滤过只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。RoncoC.&BellomoR目的：更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL－1等炎症介质。临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。CVVHD动脉静脉废液t透析液32PPT课件CVVHD的适应症

具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物：1、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后－烧伤科、心外科、外科、ICU；

2、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后－烧伤科、心外科。

CVVHDFPRISMAS动脉静脉置换液废液透析液34PPT课件CRRT作用方式的转换SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF+置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升透析液成分和浓度

1、钠：135-145mmol/L2、钾：2.0-3.5mmol/L3、钙：1.5-2.0mmol/L4、镁：0.5-0.75mmol/L5、氯：100-115mmol/L6、葡萄糖：0.2%7、透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L8、其他：37PPT课件置换液配方

NS：3000ml

5%GS1000ml

10%葡酸钙35-40ml

10%kcl8-10ml

25%mgso43.2ml

5%NaHCO3250另行输入

同时要根据血电解质浓度调整38PPT课件应用CRRT的危险CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。CRRT的并发症临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。

CBP的抗凝技术

目的

防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。

抗凝如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标：

应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血；不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：A)

肝素B)

低分子肝素C)枸橼酸CBP几种常用的抗凝方法比较

首剂维持剂量监测优点缺点

肝素10~25U/kg3~15U/(kg.h)APTT延长>50%简便出血倾向

ACT延长>50%价廉PLT减少低分子10~20U/kg5~10U/(kg.h)Xa因子浓度维持出血危监测困难肝素于0.3~0.6U/ml险小价格昂贵局部枸0.007mmol/(kg.min)ACT90~120秒无出血复杂、需橼酸（4%枸橼酸钠）Ca2+浓度滤器寿命↑监测Ca2+

肝素常规肝素抗凝法：首剂量1000U~3000U，经动脉管路，以后持续注入5~15U/(kg.h)，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂15~25U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)，APTT比正常值延长15秒

肝素出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂5~10U/kg，继续持续泵入7~10U/(kg.h)APTT达到正常值。凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为2～9ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素。低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异柠檬酸钠柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25～0.4mmol/L。文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。因此，有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全。高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。前列腺素可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学其他抗凝剂其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命。

无肝素无抗凝剂CBP方法：首先将5000U~20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.5~1h冲一次，每次50~100ml