超早期微创治疗高血压脑出血术中再出血的防治

超早期微创治疗高血压

脑出血术中再出血的防治

超早期微创治疗高血压脑出血能提高治愈率和降低致残率，但术中再出血尤为常见，如何处理好术中再出血对于手术的成功与否至关重要。自1999年元月以来，笔者超早期微创治疗高血压脑出血516例，术中再出血72例，现将防治体会总结如下：1、资料与方法1.1器械选择：YL－Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限责任公司生产）1.2手术时机分期：超早期（发病6小时内）；早期（发病72小时内）；延期(发病72小时以后)[1]。1.3病例选择：所选病例均为6小时内的高血压脑出血超早期患者，全部病例均经脑CT扫描证实。1.4定位：根据CT片采用"331"［2］法三维立体定向技术定位，或在CT引导下选最大的层面在体表的投影确定穿刺点。1.5临床资料：本组516例，男294例，女222例。年龄最小35岁，最大86岁，其中50岁以下234例，50岁以上282例。出血量最少15ml，最大125ml，其中50ml以下269例，50ml以上247例。出血部位：壳核出血276例、丘脑72例、脑叶120例、小脑48例。本组病例中有138例血肿破入脑室，54例早期脑疝形成。1.6治疗方法常规消毒后铺巾，先做穿刺点局麻，选适宜长度的YL－Ⅰ型穿刺针，穿刺时要避开头皮上的血管和重要的功能区，在电钻的驱动下依次钻透头皮、颅骨、硬脑膜后取下电钻及钻头，安装塑料针芯，先推至针尖至血肿的边缘试抽，即可顺利地抽出部分血肿，抽吸有阻后，再推至针尖至血肿中心，若靶点准确，即可抽出大部分血肿，术中若病人躁动，应停止抽吸，安装粉碎器，用生理盐水反复冲洗，并转动针的侧孔至不同方向，直至冲洗液清亮后停止冲洗。一般来讲，首次抽血以清除血肿总量的50%为宜，而对于30ml以下的小量出血，在允许的情况下尽量抽吸，剩余的部分术后根据情况液化引流，手术结束后为防再出血，再用立止血2KU与生理盐水混合稀释成3ml从碎器中注入血肿腔并关闭引流管，脑出血破入脑室的，规穿刺侧脑室前角或后角，术后10小时以后复查脑CT，根据情况再分次液化引流，直至血肿基本清除后再拔除穿刺针。2结果本组516例，存活468例占90.7%，死亡48例占9.3%。术中再出血72例占14%，其中壳核36例、丘脑12例、脑叶16例、小脑8例。所有再出血病例均经相应的处理得到控制者65例占90.3%，无效7例占9.7%。3讨论3.1超早期微创穿刺治疗高血压脑出血术中再出血，主要是指原出血的动脉破裂引起的脑出血自行停止后，在微创穿刺清除血肿的过程中由于操作不当，再一次引起原破裂的血管再次出血。本组516例术中引起再出血72例，综合其原因有以下几个方面：①术前定位偏差或穿刺角度有误；②抽吸血肿时负压过大；③血压过高并且波动范围过大，患者躁动不安；④血肿排空太快。上述几个因素造成的术中再出血时常有如下表现：手术过程中病人出现躁动不安，血压突然升高；抽吸或引流的血肿量超过术前CT计算出的血肿量；在抽吸或冲洗时不断地有新鲜的不凝固血液流出，流出的速度不随时间而减缓；原神志清醒的患者又出现新的意识障碍或术中发现术侧在较短时间内瞳孔散大等［3］，针对上述原因，做好预防和控制术中再出血应处理好以下几个关键：

(1)抽吸血肿时负压不能过大，尤其是抽吸有阻时不能勉强抽吸，有时因定位不准确，负压抽吸时能损伤血肿边缘正常的脑血管而引起再出血，因而精确的定位，把握好穿刺的角度，是避免术中再出血的一个方面。(2)血肿不能排出过快过量，抽吸的过程中应有一定的间歇，过量的抽吸能使血肿腔在短时间内压力下降，同时过分的抽吸能使原破损的血管失去血块的依托而再出血，因此在抽吸时要动作轻柔，注意等量交换，随时注意引流管内液面高度应保持在穿刺点上10－15cm左右，能有效地预防术中再出血的发生。(3)积极调控血压。脑出血后由于占位效应引起颅内压增高，病人常出现躁动不安并伴随频繁的呕吐等现象，常导致血压显著增高，此时微创穿刺引起再出血的风险极高，因此术前血压要迅速控制在160—180/90—110mmhg左右较为合适，方法是先静脉推注25%硫酸镁10ml,继而用5%G.s250ml+普钠30mg，先以每分钟15滴左右的速度缓慢静滴,当血压稳定到上述标准后减慢滴速，持续维持，对于躁动不安者，要及时给予安定静注或肌注，一般来讲，绝大多数经上述处理后血压迅速趋于平稳，因而重视对血压的调控，是防止术中再出血不可忽视的关键。(4)注重术中止血剂的应用。超早期手术，血肿多为液态或半固态，抽吸冲洗都较顺利，为避免术中再出血，尽量使用针形粉碎器冲洗，为了尽快地清除半固态的血肿，宜先用生理盐水冲洗，若血肿排出不满意，笔者建议再用500ml生理盐水酌加肝素钠12500u继续粉碎冲洗，这样多能清除部分或大部分血肿，待冲洗液变淡变清后再继用生理盐水150ml+立止血2ku,混合间断冲洗数次后闭管，这样既能清除血肿，同时又能防止术中出血，功效明显。但也确有一部分人在术中操作时不断地有新鲜血液流出，处理的办法是加大立止血用量，即每150ml生理盐水中加立止血3ku反复冲洗，即可使出血迅速停止，对于个别无效的病例，在上述冲洗液的基础上再加用肾上腺素1mg混合于该冲洗液中冲洗，瞬间即可获得满意的止血效果。术后密切观察生命体征，若血压不断升高，意识障碍加重、烦躁等，应随时复查脑CT，若继续出血仍按上述方法处理。本组病例术中再出血率为14%，与国内报道的18.7%［4］为低，立止血冲洗液止血获显效的机理为局部应用立止血可使其直接与被损伤的血管表面的PF3结合形成了凝血块，从而迅速达到止血目的［5］，立止血冲洗液止血效果迅速，安全，无副作用且不升高血压，因而它是预防和控制术中再出血的重要药品之一。综上所述，超早期微创穿刺治疗高血压脑出血注重以上几个环节操作，能有效地防止术中再出血，能及时地清除血肿，解除颅内血肿对脑组织的占位压迫，使救治的成功率明显提高，能显著地改善其预后和提高患者术后的生存质量。

参考文献：［1］胡长林、吕涌涛、李志超，颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］，北京：军事医学科学出版社2006.80［2］吕永涛，微创清除术治疗基底节区脑出血的简易三维立体定位方法—“331”法［J］，中国急救医学杂志2001.(2)106［3］胡长林、吕涌涛、李志超，颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］，北京：军