picco的监测与护理

什么是PiCCO技术？

PulseindicatorContinousCardiacOutputa.经肺热稀释技术（TPTD）b.动脉脉搏轮廓分析技术（PC）两者的结合：PiCCO中心静脉导管颈内静脉锁骨下静脉温度指示剂注射大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测•中心静脉导管(用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测)•动脉导管(持续监测动脉血压、动脉抽血等)动脉导管股动脉腋动脉肱动脉持续监测动脉血压、波形、血温监测PiCCO

plus连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRVA.热稀释参数的测量

热稀释参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容积 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指数 PVPI

心功能指数 CFI

全心射血分数 GEFt[s]P[mmHg]B.脉搏轮廓分析

脉搏轮廓参数

脉搏连续心输出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量变异 SVV

脉压变异 PPV

动脉压力 AP

系统血管阻力 SVR

左心室收缩指数 dPmx如何测量心输出量（CO）传统的漂浮导管（swan-ganz）采用热稀释法来测定COTbinjectiontFemoralarterycatheter股动脉导管(e.g.PV2014L16)Axillaryarterycatheter腋动脉导管(e.g.PV2014L08)Centralvenousinjection经肺热稀释法:CardiacOutputStewart-Hamiltonmethod1.用经肺热稀释法测量COTb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关经肺热稀释法的验证B.动脉脉搏轮廓分析t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）2.用脉搏轮廓分析法测量CO

通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)

经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）脉搏轮廓分析验证Thesetablesareonlyanexcerptofpublications,intotaltherearemorethan200articlesaboutthePiCCOTechnology.Goedjeetal,ThoracCardiovascSurg46:242-249,1998

PiCCOvsCOTDPain30patientsaftercardiacsurgery容量的监测目前判断心脏前负荷的标准Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure

(PCWP)

但是?压力=容量

?

前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。

压力数据并不是在任何时候都可以正确反映心脏前负荷和容量水平Erroneousreadingsofpressuretracings

Ibertietal.JAMA1990 Al-Kharratetal.AmJRespirCritCareMed1999Discrepancybetweenmeasuredandtransmuralpressures

Pinskyetal.AmRevRespirDis1992 Tebouletal.CritCareMed1999压力和容量之间并不成线性关系Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992lnc(I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc(I)At: Appearancetime MTt: Meantransittime DSt: Downslopetime出现时间平均通过时间下斜时间PiCCO容量监测的方法（一）COxMTt=volumeofdistribution=1+2+3+4+53COxDst=largestmixingchamber=33IndicatorinjectionIndicatordilutioncurve14253CVbolusinjectionArterialTDcatheter

(e.g.PV2014L16)ITTV =Intrathoracicthermalvolume PTV =PulmonarythermalvolumeGEDV =Globalend-diastolicvolume EVLW

=ExtravascularlungwaterITBV =Intrathoracicbloodvolume

RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBVPiCCO容量监测的方法（二）ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=

ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVEVLWEVLWPBVEVLWEVLWEVLWEVLWPiCCO容量监测的方法（三）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV全心舒张末期容积GEDVGEDV

=ITTV-PTVITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaChangesinstrokevolumeindex(%)Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%)r=0.72p<0.001Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure.Michardetal.SCCM2002胸内血容量ITBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVITBV

=1.25*GEDVRelationshipbetweenITBVandGEDVSakkaetal:IntensiveCareMed26:180-187,2000GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsr=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]

Lichtwarck-AschoffM.etal,IntensivCareMed18:142-147,1992ITBVasindicatorofcardiacpreloadGEF

=GEDV4xSV心脏腔室射血分数GlobalejectionfractionPiCCO所特有心肺功能指数临床上常用的EF(射血分数)=ejectionfractionSvLVEDVGlobalEjectionFraction(GEF)(transpulmonarythermodilution)=GEFSVGEDV/4dPmax=压力曲线上最快的变化速度dP/dtmax反映了左室内压力上升的加速度t[s]P[mmHg]PiCCO用于评价心肌收缩力的指数血管外肺水EVLWEVLWEVLWEVLW=ITTV-ITBVSakkaetal:IntensiveCareMed26:180-187,2000Bias = -0.2ml/kg

SD = 1.4ml/kgn=209r=0.96EVLWISTvs.EVLWITDin209intensivecarepatients热稀释法和热-染料稀释法测量EVLW的相关性PICCO测量的EVLW和动物实验中活体肺重量的相关性Katzenelsonetal.SCCM2002EVLWPiCCOEVLWGrav.Source Comparison CorrelationHalperinetal,1985 X-rayscorevs.

r=0,51Chest88:649 EVLWBaudendisteletal,1982

X-rayscorevs.EVLW

77%JTrauma22:983Sibbaldetal,1983

comparisoncardiacedema

r=0,66Chest83:725 comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983

X-rayscorevsEVLW

64%CritCareMed.11:498 X-rayscorevs.EVLW

42%Laggneretal,1984

X-rayscorevs.EVLW

r=0,84IntensiveCareMed.10:309Halleretal,1985

X-rayscorevs.EVLW

66%Fortschr.Röntgenstr.142:68Eisenbergetal,1987

X-rayscorevs.EVLW

76%AmRevRespDis136:662Takedaetal,1995

X-rayscorevs.EVLW X-rayinsensitive

J

VetMedSci57(3):481 ComparisonofEVLWandchestX-rayPVPI=EVLW/PBVPVPI=EVLW/PBV>>>>PulmonaryVascularPermeabilityIndex=PVPIPBV血管通透性增高的肺水肿流体压力增高的肺水肿EVLW*PBV=0.25xGEDV Sakkaetal.IntensiveCareMed2000*肺血管通透性指数216位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。两组的EVLWI都是16ml/kg，但是PVPI不同。fromBenedikzetalESICM20024PVPI*CHFCAP32在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW与死亡率1>

肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。

死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高373位重症ICU病人中EVLWI与死亡率的