儿童急诊的评估识别及简单课件

儿童急诊的评估、识别及简单处理1编辑版pptPICU

careforthecritically-illchildrenLove&Support2编辑版ppt患儿，男，3岁，“排水样便2天、咳嗽1天”前来就诊，等待就诊过程中突然出现呼吸急促、神志不清，家属抱进诊室。

作为当班急诊医生，如何检查和处理？病例：3编辑版ppt内容一般评估（评估三角）初级评估二级评估4编辑版ppt一般评估（评估三角）通过看和听，几秒钟内完成5编辑版ppt整体情况张力：四肢运动良好/松软/没有运动反应：对父母或刺激有反应/无反应可安慰：舒适/激惹/痛苦注意/凝视：自主睁眼/闭眼语言/哭闹：正常/异常或没有6编辑版ppt呼吸做功呼吸频率：增快或减慢呼吸运动：有无鼻煽、点头样呼吸、胸廓凹陷气道声音：喘鸣或者鼾音7编辑版ppt循环征象正常异常肤色看上去正常苍白皮肤花纹紫绀出血无明显的出血皮肤出血（瘀点或者瘀斑）8编辑版ppt一般评估分类危及生命开始生命支持未危及生命继续下一步评估9编辑版ppt初级评估A-气道B-呼吸C-循环D-意识和运动障碍E-暴露部分10编辑版pptA-气道观察胸廓和腹部运动听呼吸音和气体运动感觉鼻腔和口腔气体运动11编辑版pptA-气道状态描述通畅气道打开，无梗阻，呼吸音正常可维持气道经过简单处理可维持，如位置处理，或放入口咽气道不可维持非高级治疗不可维持12编辑版pptB-呼吸呼吸频率呼吸做功气体运动异常呼吸音血氧饱和度测定13编辑版ppt呼吸频率（次/分钟）年龄频率（bpm）婴儿30-60学步儿童24-40学龄前儿童22-34学龄儿童18-30青少年12-16任何年龄的儿童，呼吸频率大于60次/分都是异常的14编辑版ppt呼吸做功鼻翼煽动胸廓凹陷点头呼吸或反常呼吸15编辑版ppt气体运动观察胸壁运动听诊器听诊呼吸音16编辑版ppt异常气道和呼吸音17编辑版ppt血氧饱和度干预措施吸入空气时大于94%正常吸入空气时小于94%（低氧血症）考虑供氧吸入100%纯氧时小于90%（严重低氧）需气管插管等其他干预18编辑版pptC-循环19编辑版ppt

C-循环：心率（次/分钟）年龄清醒心率平均值睡眠心率新生儿-3个月85-20514080-1603个月-2岁100-19013075-1602岁-10岁60-1408060-90大于10岁60-1007550-90需快速评估和可能需心肺支持的情况≤2岁的儿童：HR＜80bpm或者＞180bpm＞2岁的儿童：HR＜60bpm或者＞160bpm20编辑版ppt

C-循环：脉搏中央外周股动脉肱动脉颈动脉（较大儿童）桡动脉腋动脉足背动脉胫后动脉21编辑版ppt中央和外周脉搏的触摸22编辑版ppt

C-循环：毛细血管充盈时间正常毛正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下＜2秒细血管再充盈时间为温暖环境下＜2秒23编辑版ppt

C-循环：肤色和皮温24编辑版ppt苍白皮肤血流量减少（寒冷、压力、休克引起）红细胞数量减少（贫血）皮肤色素沉着减少苍白并不意味着疾病，可见于缺乏光照或遗传25编辑版ppt紫绀-易见于粘膜和甲床外周性紫绀—手足中央性紫绀—见于粘膜（口唇和口内粘膜）出现中央性紫绀要给予干预，供氧或机械通气，注意排除青紫先心26编辑版ppt皮肤花纹皮肤色素变异休克血氧饱和度下降正常小婴儿也可能出现皮肤花纹27编辑版pptC-循环：血压（mmHg）不同年龄儿童的血压底限年龄收缩压足月新生儿小于60婴儿（1-12月）小于70儿童（1-10岁）小于70+年龄*2儿童（大于10岁）小于9028编辑版pptC-循环：尿量婴幼儿：正常尿量每小时1.5-2ml/kg儿童、年长儿：正常尿量每小时1ml/kg29编辑版pptD-意识和运动障碍AVPU儿童反应模式瞳孔对光反射血糖30编辑版pptAVPU儿童反应模式

意识状态：A–清醒(Awake)V–对声音有反应(ResponsetoVoice)P–对疼痛有反应(ResponsetoPain)U–无反应(Unresponse)31编辑版ppt改良的Glasgow昏迷评分法32编辑版ppt改良的Glasgow昏迷评分法正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷3分到8分。Glasgow评分小于8分是气管插管的绝对指针，气管插管之前，禁止转运。33编辑版ppt瞳孔对光反射瞳孔大小瞳孔是否对称瞳孔见光收缩（对光收缩时速度和收缩时大小）34编辑版ppt血糖处于昏迷、休克、呼吸衰竭的患儿均应测血糖低血糖的诊断：早产新生儿、足月新生儿：小于45mg/dL（2.5mmol/L）婴儿、儿童、青春期少年：小于60mg/dL（3.33mmol/L）儿科急诊医学（第3版）较大婴儿和儿童空腹血糖小于2.8mmol/L诊断低血糖。35编辑版pptE-暴露部分仔细评估患儿的面部、躯干、手臂和腿部。在这部分的检查中，寻找损伤和外伤的证据，如出血、烧伤等。36编辑版ppt注意：在您的评估过程中，无论何时发现有危及生命的表现，应立即停止评估，立即开始基础生命支持，并维持患儿的气道通畅、呼吸和循环。37编辑版ppt38编辑版ppt分类问题类型严重程度呼吸上气道梗阻呼吸窘迫或呼吸衰竭下气道梗阻肺组织疾病呼吸中枢驱动异常循环低血容量性休克代偿性休克或失代偿性休克分布性休克心源性休克分布性休克呼吸+循环心肺衰竭39编辑版ppt呼吸问题严重度分类呼吸窘迫呼吸衰竭呼吸频率快呼吸频率慢甚至暂停做功增加做功减少呼吸暂停通气良好通气差甚至消失心动过速心动过缓苍白紫绀焦虑、烦躁嗜睡甚至无反应40编辑版ppt呼吸问题分类：上气道梗阻：喘鸣（典型为吸气相），声嘶，犬吠样咳嗽下气道梗阻：呼气相延长，喘鸣音（典型为呼气相）肺组织疾病：呻吟，湿性罗音，呼吸音降低呼吸驱动异常：正常呼吸音，呼吸节律改变，鼾音41编辑版ppt呼吸急症的一般处理气道支持（体位、吸引、手法、口咽气道）必要时气管插管供氧（鼻导管、面罩、头罩、球囊面罩加压）监测反复评估42编辑版ppt休克严重程度代偿性休克患儿的收缩压是正常的失代偿性休克患儿的收缩压低于正常（低血压）43编辑版ppt休克的类型低血容量性分布性心源性梗阻性44编辑版ppt低血容量性休克初步评估表现AB呼吸频率增快呼吸作功正常或增加C心率增快周围动脉搏动减弱或消失中央动脉搏动正常或减弱毛细血管再充盈时间延长皮肤湿冷、苍白、花纹收缩压正常或低血压尿量减少D意识改变45编辑版ppt分布性休克脓毒性休克过敏性休克神经源性休克（如颅脑外伤、脊髓外伤）46编辑版ppt分布性休克表现初步评估表现AB呼吸频率增快呼吸作功正常或增加呼吸音正常或有罗音C心率增快周围动脉搏动增强皮肤温暖、潮红、CRT迅速（暖休克）皮肤冰冷、CRT延长（冷休克）收缩压正常、降低或升高D意识改变E体温变化不确定（升高或降低）瘀点或瘀斑(脓毒性休克）暖休克的鉴别依靠血气分析中乳酸值升高47编辑版ppt脓毒性休克的表现：发热或不太常见的低体温意识状态改变（意识模糊）白细胞数升高或降低脓毒性休克的患儿也可能出现瘀斑瘀点。48编辑版ppt过敏性休克焦虑或易激惹恶心、呕吐荨麻疹面部、唇、舌肿胀呼吸窘迫伴有喘息、哮鸣音或两者都有低血压心跳增快49编辑版ppt神经源性休克

神经源性休克通常是由于颈椎（颈部）外伤导致的，也可能是颅脑外伤或第6胸椎以上的脊髓损伤导致的。创伤损伤了机体支配血管和心脏的神经血管壁平滑肌突然失去了神经系统的控制，导致血管壁扩张。50编辑版ppt神经源性休克低血压伴舒张压降低心率正常或心率减慢51编辑版ppt心源性休克初步评估表现AB呼吸频率增快肺水肿导致呼吸做功增加C心率增快周围动脉搏动减弱或消失中央动脉搏动正常或减弱毛细血管再充盈时间延长皮肤湿冷、苍白、花纹、发绀收缩压正常或低血压尿量减少心衰表现（颈静脉充盈、肺水肿、心音低钝、肝大）D意识改变52编辑版ppt

心源性休克的患儿通常呼吸增快，伴有呼吸作功增加。而低血容量性休克的患儿通常只是呼吸增快，而没有呼吸作功的增加。53编辑版ppt梗阻性休克原因类型心包液体积聚心脏填塞胸腔内肺外气体积聚张力性气胸先天性心脏病时从心脏发出的正常血流被阻塞动脉导管依赖的疾病肺血栓形成肺栓塞梗阻性休克是由于血循环中出现阻塞而导致血容量下降造成的。随着疾病进展，呼吸作功增加、发绀和循环差的表现逐渐明显。梗阻性休克的治疗由于病因不同而不同。54编辑版ppt休克的处理体位：低血压患儿应平卧后将双足抬高于身体水平，确保呼吸顺畅氧疗：休克患儿都应给予湿化的高流量/高浓度氧气建立血管通路：代偿性休克如条件许可，应尽快开放外周静脉通路；处在低血压状态的患儿，则应尽快开放骨内通路。静脉液体疗法：监测调整反复评估55编辑版ppt休克的处理-静脉液体疗法：状态：液体量给液速度低血容量性休克分布性休克20mL/kg较快推注（例如5-10分钟内）心源性休克5-10mL/kg（较少量液体）较慢推注（例如10-20分钟内）56编辑版ppt注意：

1、考虑脓毒性休克时，在1小时内给予抗生素治疗，第一小时内可扩容60ml/kg，可使用5%白蛋白或者低右等胶体，尽快予以血管活性药物2、心源性休克在扩容10-15ml/kg后，尽早予以血管活性药物57编辑版ppt休克的处理-监测调整血气分析中氧饱和度心率外周搏动毛细血管再充盈时间肤色及皮温血压尿量意识状态58编辑版ppt休克的处理-反复再评估目的：评估每次推注液体后患儿的反应确定接下来所需液体的量评估静脉补液后呼吸作功的程度或其他预示肺内液体增多的征象患儿情况逐渐好转的征象包括：呼吸频率