1226院内血糖的管理nhx课件

院内血糖的管理历程

——从重要性到策略性

目录一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗已知糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常院内血糖升高的分类DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807ADA2010住院患者中糖尿病患者的比例高内科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患者比例美国12-25%1中国15.1%2BoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志2006.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖欧洲心脏调查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病

(FPG检测)血糖正常糖尿病前期新诊断糖尿病

(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:2573–9住院患者血糖控制状况不佳患者比例连续两天血糖≥10mmol/L连续三天血糖≥10mmol/LBoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44美国24个州、37家医院、1718例患者院内血糖控制情况院内血糖控制的障碍

——对糖尿病患者的调查GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–819105名心胸外科ICU糖尿病患者问题发生的次数累积比例心胸外科ICU糖尿病患者认为血糖控制的障碍：最常见：Therapeuticreluctance（忽视住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因院内血糖控制的障碍

——对52名住院医生的问卷调查调查对象来自：内科44%普外科25%家庭医学科17%其他（如泌尿科、神经科）14%Top5mostfrequentlyCookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125目录一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗血糖水平和住院结局的关系高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982*P＜0.01内外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴发高血糖血糖正常住院患者住院时间（天）合并高血糖时住院患者死亡率显著增加高血糖血糖正常死亡率（%）死亡率（%）死亡率（%）全部患者非ICU患者ICU患者*P＜0.01内外科住院患者n=1886UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982高血糖增加重症患者的院内死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009死亡率（%）平均血糖（mg/dl）内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p<0.0001目录一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗外科危重患者强化胰岛素治疗的意义

——比利时Leuven研究1重症手术患者的强化胰岛素治疗前瞻性、随机和对照研究常规组：血糖>215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗强化组：血糖>110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗研究对象：外科监护病房的1548例病人设计：人数血糖控制目标强化治疗组76580～110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组783180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367外科危重患者强化胰岛素治疗：

显著降低并发症发生率强化治疗组：98.7%患者应用胰岛素，最终空腹血糖5.7±1.1mmol/L常规治疗组：39.2%患者应用胰岛素，最终空腹血糖8.5±1.8mmol/L强化治疗组较常规治疗组降低比例(%)N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367败血症透析多发性神经病变输血46%P=0.00341%P=0.00744%P<0.00150%P<0.001-60-50-40-30-20-100外科危重患者强化胰岛素治疗：

显著减少住院天数和死亡率需要在ICU住院2周以上的患者减少39％＊＊P=0.01在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）常规治疗组强化治疗组vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136715.7%11.4%ICU期间整体住院期间死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P<0.04P=0.01Leuven-1研究结论外科危重患者强化胰岛素治疗可以显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU住院天数vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367胰岛素强化血糖控制改善内科危重症预后

——比利时Leuven研究2方法：研究对象：内科监护病房（ICU）的1200例病人常规组：血糖>215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗强化组：血糖>110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗设计：人数血糖控制目标强化治疗组59580～110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组605180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）结果：缩短患者机械通气时间（P=0.03）减少急性肾损伤（P=0.04）缩短ICU住院时间（P=0.04）提早出院（P=0.05）降低ICU住院＞3天者住院期间死亡率（52.5%对43%，P=0.009）vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.6104例ICU患者37%外科ICU患者；63%内科ICU患者强化治疗（IIT）如BG>6mmol/L则应用胰岛素目标：4.5-6.0mmol/L传统治疗（CIT）如BG>10mmol/L应用胰岛素目标：8-10mmol/L97.2%应用胰岛素BG=6.4mmol/L69%应用胰岛素BG=8mmol/LNICE-SUGAR研究：不同的发现NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297NICE-SUGAR研究：强化组90天死亡率增加NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297强化控糖组90天死亡率增加(27.5%vs.24.9%）时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03生存率强化血糖控制增加低血糖发生率胰岛素强化治疗低血糖发生率明显增加低血糖发生率强化组常规组比利时Leuven研究1外科ICU5.2%0.7%比利时Leuven研究2内科ICU18.7%3.1%NICE-SUGAR研究内科ICU、外科ICU6.8%0.5%vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297.VADT研究：

低血糖是预测心血管死亡首要因素4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)风险比（可信限）P值0.010.020.01<0.01<0.01低血糖HbA1cHDL年龄既往事件024681012DuckworthWCetal.ADAJune2008,OP.AACE/ADA2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80~110mg/dl更高的强化降糖目标MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131ADA2010、AACE/ADA2009

控制院内高血糖的临床推荐/目标血糖控制目标尚需个体化密切监测血糖，尽量减少低血糖基础——餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选静脉胰岛素治疗为危重患者的首选大部分患者不适合使用口服降糖药ADA.DiabetesCare2010;33(suppl1):s11-s61MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131危重患者7.8-10mmol/L非危重患者餐前<7.8mmol/L随机<10mmol/L外科重症监护患者6.1-7.8mmol/L目录一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗住院患者的胰岛素治疗由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择WesorickD,etal.JHospMed.2008;3(Suppl5):17-28围手术期ICU住院患者饮食成分和饮食量变化极大，饮食时间不固定需要灵活方便的给药糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷6am时间10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100PolonskyKSetal.NEnglJMed.1996;334:777-783.胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐时胰岛素基础胰岛素健康对照2型糖尿病患者餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗

——最生理的胰岛素治疗方案Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002;3(16):475－492餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗替代治疗的方法

四次注射RRR(三餐前）NPH睡前目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者(NPH14-16H)

人胰岛素分类短效(餐时)如:诺和灵®

R

、优泌林R，甘舒霖R中效(基础)如:诺和灵®

N、优泌林N，甘舒霖N预混(餐时+基础)如:诺和灵®

30R、诺和灵®

50R、优泌林70/30、甘舒霖30R,50R胰岛素替代治疗的注意点

替代治疗要求：

基础设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。睡前Ⓗ对FBG最好；故NPH一次/日,不能全部覆盖NPH,10PmⒽ基础,空白区2Pm--晚餐前因此NPH一般两次注射/日：8Am±10Pm长效胰岛素，能覆盖24小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大

替代治疗方案胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵常规人胰岛素的解离常规人胰岛素10-3M10-3M10-5M10-8M常态毛细血管膜六聚物二聚物单体达峰时间

2-4hrÛÛÛ短效胰岛素的局限性吸收缓慢较长的作用时间注射时间依从性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危险常规人胰岛素的局限性起效缓慢需在餐前30-45分钟给药患者使用不便效力过长持续12小时可能引起迟发性餐后低血糖（4-6小时）需额外加餐中效人胰岛素的缺陷中效胰岛素为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖

NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定

葡萄糖输注率mg/(kg.min)中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验什么样的胰岛素制剂能满足我们的需要？快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌长时间起效，模拟基础胰岛素分泌双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌速效胰岛素类似物－二聚体结合不紧密单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离氨基酸B28B29T50%

人胰岛素ProLys2hour门冬胰岛素~诺和锐®AspLys1hour赖脯胰岛素LysPro1hour1202912920ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp门冬胰岛素BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-954.皮下组织峰时=40-50min峰时=80-120min常规人胰岛素门冬胰岛素

(诺和锐®)毛细血管膜门冬胰岛素的解聚和吸收

门冬胰岛素的峰值出现时间与血糖高峰一致，克服了人胰岛素餐前30分钟给药的不便，解决了治疗的依从性问题。门冬胰岛素的解聚和吸收

门冬胰岛素与人胰岛素相比达峰更早，峰值更高MudaliarSRetal.DiabetesCare1999;22:1501-650040030001002005004003000100200小时小时血浆胰岛素（pmol/L）葡萄糖输注率（mg/min）门冬胰岛素人胰岛素1023410234门冬胰岛素（赖脯胰岛素）

：餐时注射灵活方便BrunnerGA.DiabetMed.2000;17(5):371-375诺和锐®餐前餐后注射不影响疗效，给患者带来灵活方便的给药时间，尤适合进餐不规律的围手术期、ICU、儿童、妊娠等患者门冬胰岛素和人胰岛素临床比较门冬胰岛素和人胰岛素R比较餐后血糖明显下降低血糖事件减少

如何通过改变结构，

使得胰岛素的作用时间延长？

结合更