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第六章内部审核重点内容与方法内部审核准备七、人力资源管理医院感染管理八、设施设备管理急危重症的管理九、特定病种个案管理四、药事和药物使用管理般病种全案追踪、手术麻醉管理部分监测指标解读医疗质量与患者安全管理十二、住院病历审查第一节内部审核的准备。医院开展内部审核的组织准备组建医院评审准备部门与内审队伍心三、内部审核的路径设计四、内部审核的重点与样本选择第一节内部审核的准备一医院开展内部审核的组织准备(一)领导层面的准备阶段1内部审核工作要在院长领导下实施。2.首选要按院級领导的职能分工对评审标准及条款进行通读,了解各节标准与条款之间的相互关系,要特别关注重复条款的含义3副院长与职能部门按照分工再以同样方式二次通读分解标准与条款,熟知每一项标准及条款的内涵做到每一项标准及条款均有专门部门及专人负责4.院长集成各系统意见后,提出全院评审准备总体目标与工作方案,召开科室主任护士长工作会,并向全院员工下达评审准备工作任务二)内部审核起步阶段1.建立分管院级领导、职能部门主任、科室主任、护士长分工负责制,并按照标准章节进行职能划分2开展全院首次内部审核活动及医院安全文化调查,由科主任、护士长与内审员共同列表并对照评审标准细则的要求,对现状进行迫条调查3院长在首次内部审核活动及医院安全文化调查结束后,集成各副院长的意见,向全院提出具体实施步骤与措施4.内审员应根据首次调査结果,对标准及各个领域,采取有针对性的持续改进活动,并要求兼顾到评审结束后转化为日常工作制度或流程第一节内部审核的准备医院开展内部审核的组织准备(三)内部审核的持续改进总结阶段在贯彻标准的6-12月中进行若干次的内部审核与持续改进活动内部审核应从科室层面到系统层面再到全院层面改进活动应从结构层面标准到过程层面标准再到结果层面的标准梳理贯彻标准的标杆科室和典型案例,加以推广总体达到预期目标后,至少做到核心标准条款全面达标,才能填表申请医院评审填写医院评审申请书及附件提交医院与科室基本情况表提交住院病历首页等信息,准备迎按外部评审员到医院现场检查第一节内部审核的准备组建医院评审准备部门与内审员队伍(一)组建评审标准部门设立由院长或常务副院长负责,多部门负责人组成的跨系统、跨部门的评审准备部门,评审准备部门需有明确的职责与权力,理顺与现在」职能部门的关系并建立协调机制明确评审理念与目的,要把评审标准中的要求转化为工作制度与流程,并成为员工自觉的行动集成全院信息与文件,实行统一管理,对启动评审活动之后建立的制度流程文件,至少应明确指定文件的目的、适用范围、责任科室或部门、监管部门、以及执行层面与结果层面的数据等公开内部审核的进度与改进成效将

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