ICU脑梗塞教学查房课件

脑梗塞教学查房

--ICU晥医实习护士

总纲相关知识解剖概述病因发病机制临床表现治疗要点病史汇报入院情况病情演变辅助检查患者现状护理诊断护理问题预期目标护理措施评价总结解剖概述病因发病机制临床表现治疗要点病史回顾患者6床毛等利男36岁现病史：因‘神志不清伴胡言乱语3日余’于2012-07-14

11:30收住我院神经内科。入该科时患者神志清楚，意识内容模糊，口齿不清，查体欠合作。病程中患者曾一度清醒，之后曾昏迷状态，晚间出现意识不清，呼吸不规则，考虑患者病情变化，经我科医师会诊后转入ICU继续治疗。既往史：患者既往有长期饮酒病史病史回顾

入院查体：T:36.9℃,P:95次/分,R:24次/分,BP:142/90mmHg一般情况：发育营养正常，皮肤、粘膜无出血点与黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，口唇无紫绀；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛；脊柱四肢无畸形，周围血管征（-），肛门及外生殖器未见异常。病史回顾专科检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5㎜，右侧约2mm，对光反射消失，颈抵抗，四肢肌张力增高，肌力无法测；咽喉部可闻及痰鸣音，两肺部呼吸动度对称，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；左侧病理反射（+），右侧（-），全身浅感觉检查无进行，脑膜刺激征（-）。目前诊断：脑梗塞

MRI表现小脑及脑干多发异常信号

T1信号T2信号病程演变7.1510:27患者现深昏迷，不能自主咳痰，痰量极多，可闻及痰鸣音，鼻导管大流量吸氧情况下血氧饱和度逐渐下降至90%，呼吸急促明显，立即给予经口气管插管，插管深度为23cm，从导管口喷出大量的粘稠黄浓痰，充分吸尽后给予接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至100%。7.15患者高热，最高达40.3℃，考虑为中枢性，给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗，中心静脉压较低，给予加快补液。病程演变7.179:10行肠内营养治疗7.1818:00拔除经口气管插管，行经皮气管切开术用药史：氯吡格雷丹参酮依达拉奉拉氧头孢钠相关知识颈内动脉系统椎-基底动脉系统脑底动脉环（Willils环）

双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。脑循环特点重：1400g占体重2%-3%血流量占全身15%-20%无糖原和葡萄糖储备需要血液循环供给所需氧和葡萄糖脑血液供应平均动脉压在60-160mmHg可维持恒定脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病脑梗塞的定义脑梗塞的病因1．脑动脉粥样硬化（最常见）2．脑动脉炎3．高血压4．血液病5．机械压迫多见于45～70岁中老年人.脑梗塞的发病机制在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞.

好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段脑血栓的形成脑栓塞腔隙性梗死颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉长期的高血压导致大脑半球或脑干深部的小动脉病变，管腔闭塞，最终缺血性微梗死，坏死液化的脑组织被吞噬细胞清除而形成的腔隙。脑梗的分类先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状脑梗塞的临床表现

(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。

(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒辅助检查1.CT和MRI检查2.腰穿脑压3.心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压4.脑血管造影（可发现动脉闭塞或狭窄的部位）5.头颅X线摄片CT及MRICT（最常用）可排除脑出血，24h后脑梗区出现低密度灶MRI：可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以显示皮质下、脑干、和小脑的缺血部位。溶栓治疗调整血压防治脑水肿抗凝治疗血管扩张剂脑保护剂康复治疗血液稀释一般治疗中医药治疗治疗原则急性期原则：改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗塞范围，减少脑水肿，防止并发症溶栓治疗即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活剂。并发症：梗死灶继发出血或全身其他部位出血；致命性再灌注损伤和脑水肿；溶栓后再闭塞。心源性栓塞脑出血的机会更高。一般治疗（1）吸氧和通气支持（2）积极防治感染（3）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，（4）防止褥疮（5）加强营养。恢复期治疗恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低脑梗塞的高复发率相关护护理诊断、措施、评价低效性呼吸型态—与呼吸中枢受损，气管切开有关【目标】痰液能顺利排出，无呼吸机相关性肺炎的发生。【措施】1.予半卧位，在病情允许下予翻身拍背，及时吸痰，保证呼吸道通畅。

2.吸痰时严格执行无菌操作原则。

3.加强气道湿化，给予雾化吸入。【效果】气道通畅，无紫绀、呼吸困难。护理诊断、措施、评价体温过高—与体温中枢受损有关【目标】体温能得到很好控制【措施】1.观察体温，每4小时测一次；2.遵医嘱降温，可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施,30min后应测量体温并记录；

3.及时补充营养和水分；

4.促进患者舒适，做好口腔护理和皮肤护理。【效果】患者体温维持在37度左右擦浴：用32～36℃的温水或用温度41～43℃、浓度20%～30%的酒精擦浴，擦于时头部置冰袋，足底置热水袋冷敷：用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行亚低温治疗仪：包括冰帽和冰毯，有条件的亚低温治疗仪持续头部降温，水温设在4～10℃，可降低头部耗氧量，减轻脑水肿。对顽固性高温，可用冰毯降温，温度设在15～20℃，待体温降到36～37℃时停用冰毯，有效率达100%。冬眠药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30分钟肌肉注射。亚低温治疗机护理诊断、措施、评价调节颅内压能力下降—与大面积梗塞有关

【目标】保持颅内压正常【措施】1.头部抬高15－30。减少不必要的搬动

2.头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激

3.根据医嘱合理使用脱水剂,并观察疗效及副作用

4.密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。5.呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色、气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧

【效果】无颅内压增高的症状或体征护理诊断、措施、评价便秘—与长期卧床有关期卧床有关

【目标】患者至少每2-3天排便一次【措施】1.如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。

2.腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次

3.定时鼻饲温开水4.按医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠

【效果】患者保持大便通畅护理诊断、措施、评价营养失调—低于机体需要量期卧床有关

【目标】患者营养状况接近正常【措施】1.定期评估病人营养状况

2.静脉补充液体，维持水电平衡

3.观察胃肠功能及大便情况,注意管道清洁,预防腹泻，控制营养液滴入量和速度4.持续肠内营养胃管输入，控制营养液滴入量和速度

【效果】患者营养状况有所改善护理诊断、措施、评价有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关期卧床有关

【目标】住院期间无压疮【措施】1.保持床单位干燥整洁2.加强静脉营养，提高机体抵抗力3.定时协助翻身拍背，每日温水擦拭4.持续使用气垫床5.静脉输注药液时做好静脉保护6.安置舒适体位，保持肢体功能位

【效果】患者皮肤完整无破损护理诊断、措施、评价有感染的危险—与深静脉置管、留置导尿、长期卧床有关期卧床有关

【目标】患者住院期间无感染发生【措施】1.严格无菌操作，做好各导管的护理

2.加强基础护理，加强口腔和会阴部的护理

3.按医嘱使用抗生素并观察药物效果4.调节好室温，注意保暖，预防感冒

【效果】患者未发生继发性感染护理诊断、措施、评价潜在并发症—颅内出血、脑疝期卧床有关

【目标】能避免诱发引起颅内出血和脑疝的因素

【措施】1.密切观察患者意识，生命体征变化

2.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血

3.卧床休息，床头抬高30度4.观察有无头痛、恶心、呕吐等症状，发现异常立即通知医生

【效果】患者未发生颅内出血、脑疝健康教育1234康复指导饮食指导生活指导预防复发ThankYou!

优质护理服务LOGO上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！LOGOLOGO护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意LOGO优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战LOGO“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。LOGO1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。LOGO什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。LOGO优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。LOGO优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。LOGOFIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。48LOGOHOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡49LOGO如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人LOGO2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验LOGO3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。LOGO责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通53LOGO做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。LOGO实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感LOGO优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全LOGO优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循LOGO优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

LOGO优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。LOGO优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）LOGO优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施LOGO一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配LOGO优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满