二级医院评审细则解读和迎评准备课件

主要内容新二级医院评审标准说明追踪方法学介绍护理院感及相关条款解读医院如何准备评审员要求1二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新二级医院评审标准说明二级医院评审标准条款数583条（三级省651，国家636）2二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新二级医院标准说明新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接3二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新二级医院标准说明新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、香港评审标准医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设相关专业质量安全规范、指南、标准4二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023两条主线质量与安全医院运行管理5二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023突出质量管理、患者安全

质量管理的章节占三分之二以上；

患者安全独立成章；

鼓励不良事件无责报告；6二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新二级医院标准拟实现的目标（1）实现三个提高：提高效率提高质量提高待遇7二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新二级医院标准拟实现的目标（2）实现三个转变：转变发展方式

规模扩张型—质量效益型转变管理模式

粗放式行政化管理—精细的信息化管理转变投资方式

硬件建设—扩大分配，提高医务人员收入待遇8二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新二级医院标准拟实现的目标（3）重要的是查找不足找到不足改进点重点看持续改进打DCBA9二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023转变发展方式---规模转向内涵ICU床位比例不数床位，看出入标准是否严格，ICU住的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握10二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023转变管理模式---粗放转向细化凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效一件事如果没有记下来，那它就没有发生过11二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023理念分工与合作的整合理念

多科，多部门跨专业，跨领域侧重执行力

强调执行过程科学性、有效性强调管理设计

要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）不良事件上报

如：跌倒—护理记录、上报医疗病历记录，上报--不能打A护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题12二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023追踪方法学介绍个案追踪法系统追踪法13二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控14二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023护理院感及相关条款解读第五章53条款第三章患者安全大部分条款第四章第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血液净化管理与持续改进）15二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。规划的分解（分解到每年、计划每年追踪，未完成的转入下一年计划）16二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读有统一管理的护士分级管理档案。分级、基本情况、培训、考核等17二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核各科室执行18二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。内容包括：修订时间、时机、格式、流程19二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容工作量：分管病人。。。。。质量：岗位标准加考核结果20二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护士分管患者护理级别符合护士能级水平危重病人由能级高护士直接分管21二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件22二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）23二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测例如：神经内科：误吸发生率。。。。24二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程输血质控标准输血过程记录25二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用健康教育单、出院指导单26二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度制度、会诊底单27二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制制度、上报流程28二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理全院集中上报归口到一个部门29二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护理不良事件有成因分析与讨论有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例30二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告一年的分类，总结分析31二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训能看到改进过流程与制度32二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范如口腔护理、静脉输液等33二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。并发症手册、常见的并发症知晓34二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第五章部分条款解读对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案用药错误、标本采集错误等应急预案35二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023院感相关条款准备临床科室36二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023临床科室日常文件资料感染防控措施培训及记录手卫生执行及依从性记录医疗废物管理及交接记录存在问题及持续改进记录37二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023临床感染管理小组临床科主任、护士长、监控医生及护士组成建立相关台账及制度对感染管理工作有计划、有培训、有监测、有执行、有督查38二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023监测要求各项监测能提供原始资料监测人员掌握监测方法并有监测反馈39二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023“三管监测”“中心静脉置管”、气管插管、留置尿管使用率、感染率VAP预防率40二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023SSI监测SSI（surgicalsiteinfection)根据医院实际情况，选择一种风险高的手术41二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023消毒灭菌效果监测重点部门、腔镜消毒灭菌效果监测常用消毒剂监测结果异常有分析无需开展灭菌物品监测42二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023环境卫生学监测重点部门每季监测一次，每次选择部分房间，每年每个房间监测一次手卫生依从性及正确性监测：常规监测物体表面：无需监测43二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023需要全院人员知晓手卫生规范：六歩洗手法利器伤处理及报告HIV职业暴露处置流程标准预防多重耐药菌隔离不同途径的传染病防护要点医院感染报告流程44二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023持续改进每年1-2次全院感染风险评估确定1-2个需要的重点工作作为持续改进案例45二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023患者安全10大目标—医院协会准备改成12大目标JCI—6大条款46二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023患者身份识别医院有统一的住院及门诊患者身份识别制度两种方法识别患者—姓名、住院号（身份证号、出生日期）47二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023危急值管理危急值：检验、心电图、放射、病理规定报告过程（检验—护士—医生）规定处置要求48二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023安全核查规定体表标识三方核查规定与流程记录49二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023有效沟通口头医嘱、模糊不清医嘱执行规定危急值50二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023手卫生设备、正确性、依从性51二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023压疮与跌倒评估上报发生后的分析改进—制度、流程52二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023不良事件医院有统一的制度、归口管理（医务处）统一分级：4级上报制度与流程鼓励上报（非惩罚）成因分析讨论员工知晓上报流程53二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023特殊用药管理高危药医院规定目录、基数、标识、加锁毒麻药：基数、专用保险柜。。。。。。。。54二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023输血管理输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。。。督查血库记录发血时间（配血单）血液发出后30分钟内输入、4小时内输完、血袋保存24小时医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察护理记录55二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023迎评准备反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终56二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第一步：反复学习理解标准梳理相关条款反复学习理解各条款分工到具体部门涉及多部门的条款，指定牵头部门，其它部门必须配合57二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第二步：基础工作-完善制度、流程、规范、常规是PDCA的P部分58二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023等级医院评审要求

凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈整改、落实、成效因此：完善制度、流程、规范、常规——迎评过程的基础工作59二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023资料目录（小文件夹第一页）Word文档“目录”四个字宋体二号加粗，目录内容宋体四号，行间距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准）页眉“东南大学附中大医院”标记正文标题：宋体小二号加粗内容：宋体小四或四号，1.5倍行距医院统一资料格式--基础的基础60二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023统一资料内容要求通用部分专科特色部分总体要求架构统一保留修订时间、修改痕迹保证修订的科学性和先进性，必须附参考文献……61二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023

完善制度、流程、规范、常规

何谓完善？补：对照三甲评审标准，补原来没有的补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的补专科特色项目修：修订操作性不强的修订过时的62二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023对照三甲评审标准，补原来没有的关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序“腕带”使用管理制度转科交接身份识别制度危急值管理制度手术体表标识规定禁食患者首次进食护理规范……

完善制度、流程、规范、常规

63二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范负压球造负压流程监护仪报警设置规范床上移动病人流程药品存放区域、标识和贮存方法规定各专科诊疗指南

完善制度、流程、规范、常规

64二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023补专科特色项目新生儿——“T”组合操作流程儿科——新生儿袋疗管理规范CU单位——中心静脉压监测流程神经外科——脑室引流管更换流程普外科——腹围测量流程……

完善制度、流程、规范、常规

65二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023专科质量监测指标。。。。。。

完善制度、流程、规范、常规

66二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023专科护理监测指标67二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023专科危重护理监测指标68二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023修订过时的尿管相关护理规范VAP预防护理规范……

完善制度、流程、规范、常规

69二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023完善制度、流程、规范、常规

修订操作性不强的：乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频专科岗位说明书专科分级护理“鼓励多饮水”——每日饮水量不少于2000ml“密切观察”——观察**q*h……70二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023注意制度、流程、规范修订有依据，护理人员能落实简单、实用、可操作参考文献以指南为主71二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第三步：关键工作--培训，转变理念，提升能力（知晓相关制度、流程、规范）培训内容理念能力培训对象全院各层次人员72二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023更新观念，促进行为改变态度决定行为新等级医院评审标准之“新”——重规范、重落实、重持续改进难造假突击迎查难奏效首先必须培训全员更新理念73二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023培训科主任、护士长是标准落实的关键人物培训措施科主任、医技药后勤设备人员全院护士长培训——个案追踪法培训考核新护士长培养——配备导师考核激励74二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023培训培训内容职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手卫生、患者安全、专科知识。。。75二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023第四步：必由之路--落实制度、流程、规范督查76二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023督查科主任互查职能部门督查分管院长带队督查77二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023考核医院层面抽考（分专业电脑抽取人员）知识竞赛全体员工考试78二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023督查情况反馈全院反馈内网公布成绩与绩效挂钩79二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023督查情况汇报鞠昌萍80二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023检查概况起始时间4月10日肿瘤中心（薛幼华）处开始所查科室内科的代表科室25区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）妇科儿科普儿NICU81二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023总体印象大家都在做，悟性各不同，认真程度不一肿瘤中心总体最好心脏科护士档案好82二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023主要存在问题岗位说明书不具专科特色无可操作性护士掌握不了层次不清（了解、熟悉、掌握？？）——内容上区分写护士名字外科另加“专科要求”——护理部建议改写在“工作质量标准”内——建议写在“素质和能力要求”绩效考核：专科内容没有体现或有专科内容，但没有讨论学习记录目录不细化83二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023主要存在问题制度、常规、职责、流程修订不按“制订-试行-修改-批准-培训-执行”流程走格式不对——已统一改无学习考核记录或记录不能体现修改的理由或缺评价、反馈常规考核后评价只要体现合格制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学应急预案无演练或有演练记录但写成演练计划抢救相关仪器情况心中无数——已编号、查储备电管理目标年计划有目标未落实，无跟进措施或说明专科下载护理部的，不相关科室内容照搬专科护理无护理会诊底根其他缺优质护理服务的举措84二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新三甲检查标准

个案追踪法督查汇报鞠昌萍85二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023检查概况起始时间7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心1、心386二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新生儿（NICU）第一次检查（7月16日）首先查上次三甲模拟检查留下问题——T组合流程不具有可操作性，未改动新型暖箱无单独流程除颤仪流程不具NICU特殊性抢救过程护士长没有组织意识起始抢救、用药不看时间口头医嘱复述不明显，剂量准确性？？治疗盘及其药物上午9:00至16:00还在用87二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023新生儿（NICU）——第二次（7月26日）人：患者--腕带上无体重护士--分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全；机：料：法：配奶、喂奶流程需更新环：环境—治疗室乱（药品加药单卷在注射器上88二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023抢救器材管理规范停电应急预案89二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023经培训考核合格后，方可获得POCT血糖检测权限，体现护理规范90二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023《常用仪器、设备维护本》放电记录检修记录……91二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/202392二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023各类使用、消毒登记本93二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023抢救车管理规范94二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023抢救车管理规范95二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023转运急救箱规范96二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/202397二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/202398二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023迎评准备反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终99二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023持续改进一层含义：每一次督查—发现问题--完善（制度、流程）---培训---持续改进另一层：持续改进有成效质量改进计划形成的科学性质量改进活动过程的有效性改进效果的稳定性问题得到解决有数据和事实证明明显有效

持续6个月以上的稳定效果100二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023通过PDCA完成全面质量管理活动收集和分析质量数据分析和确定质量问题控制和改进质量提升改进能力和水平101二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023评审条款用PDCA表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无102二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023103二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023质控会议讨论104二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023质量持续改进运用追踪法督查—收集资料，发现存在问题分析存在问题的原因制定改进措施效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程105二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023分析原因、制定整改措施

——质量改进计划的科学性质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因

可运用鱼骨图、头脑风暴法根据原因制定有针对性措施106二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023质量持续改进制度流程更完善数据结果提示质量持续提升107二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023质量持续改进PDCA案例大赛品管圈成果展示108二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023注意管理过程留下痕迹记录改进过程，不要回顾性补资料109二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023关于PDCAABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无110二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023关于PDCAP：写你所做D：做你所写C：检查你做过的A：纠正你做错的111二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023体会看制度、见行动、查落实、重结果关注细节管理关注团队合作112二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023评审员要求职业精神

勤奋、严谨、敬业、奉献职业行为

谦和庄重包容配合

公正规范独立担责113二级医院评审细则解读和迎评准备7/24/2023业务能力掌握标准与实施细则掌握追踪方法口头表达能力不居高临下、不指责怨怪、善