头痛的分类与诊治-课件

头痛的分类与诊治1医学资料

何某，男性，26岁，发作性眼花、肢麻、头痛6年患者6年前无明显诱因出现眼花10至20分钟，表现为多条亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，时间持续约20分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每次发作时间持续4小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，服“感冒清”或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均发作3~4次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无特殊。2010-8-16日南方医院MRI检查（MR066580）示：颅内未见明显异常2医学资料

1例有长期经期偏头痛史的36岁女性患者，在过去1年中几乎每日都有1次头痛，通常较轻，但每周至少有2次严重头痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用6－8片复方止痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作或体位改变不加重头痛。3医学资料一、头痛疾患的分类分为三大类原发性头痛继发性头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛4医学资料一、头痛疾患的分类1.原发性头痛偏头痛紧张型头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛其他原发性头痛5医学资料一、头痛疾患的分类2.继发性头痛缘于头颈部外伤的头痛缘于头颈部血管病变的头痛缘于非血管性颅内疾病的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于感染的头痛缘于内环境紊乱的头痛缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛缘于精神疾病的头痛6医学资料一、头痛疾患的分类3.脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛脑神经痛和中枢性颜面痛其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛7医学资料二、头痛疾患的诊断思路1.病史采集发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、伴随症状时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解因素头痛对日常生活的影响生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史头痛日记8医学资料二、头痛疾患的诊断思路2.体格检查生命体征、心肺检查脑膜刺激征血管杂音头面部触诊神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感觉等9医学资料二、头痛疾患的诊断思路3.预警信号和辅助检查病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查警惕继发性头痛的可能10医学资料二、头痛疾患的诊断思路考虑继发性头痛时，应进一步检查突然发生的头痛逐渐加重的头痛伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛50岁以后的新发头痛妊娠期或产后头痛癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛11医学资料二、头痛疾患的诊断思路4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别原发性头痛病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系12医学资料二、头痛疾患的诊断思路4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别继发性头痛头痛与疾病之间的因果关系新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系原发性头痛+新的继发性头痛13医学资料二、头痛疾患的诊断思路

详细询问病史和体检有无值得警惕的发现分析头痛的临床特征明确原发性头痛类型结合辅助检判断有无引起头痛的疾病是否为该头痛的病因明确继发性头痛类型有不典型之处有有是否无无头痛疾患的诊断流程14医学资料三、常见原发性头痛的诊断1.判断头痛发作类型时间特点头痛特征伴随症状15医学资料三、常见原发性头痛的诊断

特征偏头痛头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间头痛持续4-72小时30分钟至7天15-180分钟，发作频率隔天1次到8次/d头痛性质单侧性搏动性中或重度疼痛体力活动加重头痛双侧性压迫感、紧缩性轻度或中度不因活动而加重单侧眶部、眶上和（颞部）重度或极重度疼痛伴随症状恶心和（或）呕吐畏光和畏声无恶心或呕吐无畏光或畏声同侧结膜充血和流泪；鼻塞流涕；眼睑水肿；额部出汗；瞳孔缩小、眼睑下垂；躁动或不安常见头痛发作类型的特点16医学资料三、常见原发性头痛的诊断2.明确诊断偏头痛无先兆偏头痛有先兆偏头痛17医学资料三、常见原发性头痛的诊断紧张型头痛偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛18医学资料三、常见原发性头痛的诊断丛集性头痛阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛19医学资料三、常见原发性头痛的诊断3.可能的头痛诊断诊断很可能的某类头痛20医学资料四、原发性头痛的治疗1.偏头痛的治疗偏头痛发作期治疗止吐药如胃复安、吗丁林等镇痛药如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。麦角胺和双氢麦角胺5-HT1B/D受体激动剂----即曲坦类药物21医学资料四、原发性头痛的治疗舒马曲坦

6mg皮下注射，1小时后的有效率（头痛改善或治愈）60%-80%；50mg口服，有效率低10%-20%；约1/5病人需用100mg20mg鼻腔吸入，起效比口服快。约有40%病人在24-48小时后症状复发。佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。22医学资料四、原发性头痛的治疗偏头痛预防治疗β-受体阻滞剂心得安钙拮抗剂氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平无效甲基麦角酰胺赛庚啶阿斯匹林阿米替林丙戊酸钠23医学资料四、原发性头痛的治疗2.紧张型头痛非药物治疗松弛治疗物理治疗生物反馈治疗针灸治疗24医学资料四、原发性头痛的治疗药物治疗对症治疗：非甾体类、对乙酰氨基酚预防治疗：抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、A型肉毒素注射治疗25医学资料四、原发性头痛的治疗3.中医药治疗头痛的病因病机与辨证论治认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，采用活血疏风与辨证分型相结合26医学资料四、原发性头痛的治疗辨证论治桃红四物汤加疏风药为基本方。风寒头痛—--基本方加麻黄附子细辛汤风热头痛----基本方加黄芩、柴胡、生石膏瘀血头痛----基本方加大活血药用量痰湿头痛----基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤肝肾阴虚头痛----基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎27医学资料四、原发性头痛的治疗头痛病因病机的新概念头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了360例患者，风证占72.8％，瘀血证占82.2％，痰湿证占63.3％，虚证占65.5％。每一位患者均为数种证候的复合，但以风瘀湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，提出了慢性头痛病因病机的新概念28医学资料四、原发性头痛的治疗运用新概念组方----新正天丸组成川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、防风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎

29医学资料四、原发性头痛的治疗方解头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，风必夹寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内风，故以勾藤、生龙骨、生牡蛎以熄之；头部多瘀，故用桃红四物汤以活之，又恐活血伤血，故以四物汤以养之，盖疏风先活血，血活风自灭，又给风邪以灭路。头部多湿，故以上述风药以胜之，泽泻以利之；头部多虚，故以四物汤、北芪以补之。故风消、瘀散、湿祛、虚缓，则头痛速愈。30医学资料四、原发性头痛的治疗中成药治疗正天丸（胶囊）川芎茶调丸（散、颗粒、片）元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）养血清脑颗粒镇脑宁胶囊等31医学资料临床实验名称研究单位实验方法结果正天丸治疗各型头痛800例临床研究中国人民解放军中西医结合研究所，广州中医学院、广东中医研究所、南方医院、珠江医院试验采用双盲对照方法，对比了正天丸纯中药制剂、加去痛片的正天丸和单纯去痛片对慢性头痛的疗效正天丸纯中药制剂和加去痛片的正天丸均对慢性头痛有较好疗效，总有效率各为98%和97%，二者无统计学差异；而单纯去痛片疗效不理想，总有效率仅为15%。正天胶囊160对临床试验广州中医药大学一附院、广东省中医院、广东省第二中医院、广州第一军医大学附属南方医院试验采用随机对照双盲方法正天丸治疗偏头痛和反复发作性紧张性头痛总有效率为91.91%正天丸治疗偏头痛247例临床研究北京中医药大学东直门医院、长春中医药大学第一附属医院、北京大学第一医院、、南方医科大学南方医院、安徽中医学院第一附属医院、湖北省中医院、中国中医科学院西苑医院、复旦大学附属华山医院随机、双盲法、安慰剂对照、多中心对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作频次和头痛发作持续时间分别进行配对t检验，结果是治疗后头痛发作次数、头痛发作持续时间均显著减少（P<0.05）。正天丸20多年多中心随机双盲对照临床实验1207例，结果表明正天丸治疗偏头痛，紧张型头痛，颈性头痛都具有较好的疗效，治疗头痛的总有效率达到91%。治疗后其头痛程度、发作频率明显减少，头痛的时间明显缩短，与治疗前相比，均存在显著性差异。（p<0.05）正天丸临床实验研究32医学资料北京中医药大学东直门医院高

颖主任医师长春中医药大学第一附属医院赵建军主任医师北京大学第一医院张学智主任医师首都医科大学附属北京天坛医院樊永平主任医师南方医科大学南方医院谢

炜主任医师安徽中医学院第一附属医院杨文明主任医师湖北省中医院董梦久主任医师中国中医科学院西苑医院李

涛主任医师复旦大学附属华山医院乔向阳主任医师主要研究者与临床研究单位正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究33医学资料正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究病例选择：（1）符合西医偏头痛（有先兆的偏头痛或无先兆的偏头痛）诊断标准；（2）首次偏头痛发作的年龄≤50岁；（3）病程≥1年；（4）近3个月以来，每4周头痛发作次数2～6次（含2次和6次）；（5）年龄18-65岁。给药方法：治疗组：正天丸，每次1袋（6g），每日3次；对照组：正天丸模拟剂（安慰剂），每次1袋（6g），每日3次。疗程：8周。34医学资料组别时间天数次数持续时间（h）止痛剂使用次数正天丸组基线4.533.5546.241.09治疗4周3.462.7432.170.56治疗8周2.691.9324.70.57安慰剂组基线4.883.7348.641.1治疗4周3.572.8931.540.57治疗8周3.262.4830.930.56正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究35医学资料对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作频次分别进行配对t检验，结果示治疗前后头痛发作次数均显著减少（P<0.05），说明正天丸和安慰剂对头痛发作次数有显著影响，且组别变量的系数估计值为-0.290<0。说明相对于安慰剂，正天丸能够显著的减少头痛发