烧伤急诊处理

烧伤急诊处理（emergenrymanagementofburn）

烧伤(BURNS)教学内容：一、烧伤的概念。二、烧伤的伤情判断：烧伤面积、烧伤深度。三、烧伤的临床分期。四、烧伤的治疗原则。概念(Concept)概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermalinjury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。伤情判断最基本要求：面积估算(theextentofburnestimated)

深度识别(thedepthofburnassessed)

兼

顾：呼吸道损伤的程度面积计算(Area)烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:

手掌法（palmmethod）

中国新九分法(ruleofnines)手掌法（palmmethod）：

以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。

主要用于：ａ.小面积烧伤ｂ.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。中国新九分法（ruleofnines）：部位占成人体表%占儿童体表%头颈：头部

面部

颈部33｝939+（12-年龄）双上肢：双上臂

双前臂

双手76｝9x259x2躯干：躯干前

躯干后

会阴1313｝9x319x3双下肢：臀部

双大腿

双小腿

双足5*21177*9x5+1-(12-年龄)方法：把人体全身体表面积分为11个9％，另加1％。不计Iº面积。新九分法（成人）简捷记忆:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和双足各占6%

新九分法于儿童之特殊性:

头面颈:[9+(12-年龄）]％双下肢:[46-(12-年龄）]％深度评估(degreeofdepth)烧伤深度估计分类方法：三度四分法

Iº（firstdegreeburn）浅

IIº（superficialseconddegreeburn）深IIº（deeppartialthicknessburn）

IIIº（thirddegreeburn）附：浅度（Iº、浅

IIº）深度（深IIº、IIIº）烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅

IIº:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深IIº:伤及皮肤真皮层，介于浅

IIº

与IIIº

之间。IIIº:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermislayer）与真皮层（dermislayer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。c.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（

capillarynetwork）——血管显露、栓塞情况。烧伤各深度临床表现Iº:

表面红斑状、干燥、烧灼感，

3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。浅

IIº:

局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。

深IIº:

可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。烧伤严重性分度（determinationofseverityofinjury）轻度烧伤（milddegreeburn）：

IIº，<9%TBSA中度烧伤（moderatedegreeburn）：

IIº<10%~29%TBSA，or

IIIº<10%TBSA

重度烧伤(severedegreeburn):IIº+

IIIº<30%~49%TBSA，orIIIº<10%~19%TBSA，orIIº、

IIIº<以上，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalationinjury）或有较重的复合伤。特重烧伤（majorburn）：

IIº+

IIIº>

50%TBSAorIIIº>

20%TBSA烧伤严重性分度总简表：（成人）

总面积%或Ⅲº%或并发症或合并症轻<100中11~30<10重31~5011~20休克，吸入性损伤严重复合伤特>50>20严重并发症备注：成人烧伤面积不足31%（或Ⅲ度烧伤面积不足11%）或小儿烧伤面积不足16%（或Ⅲ度烧伤面积不足6%），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：1全身情况较重或已有休克；2.复合伤或中毒；3中、重度吸入性损伤；4.婴儿头面烧伤超过5%。烧伤严重性分度总简表：（儿童）

总面积%或Ⅲº%或并发症或合并症轻<50中5~15<5重16~25<10休克，吸入性损伤严重复合伤特>25>10严重并发症备注：成人烧伤面积不足31%（或Ⅲ度烧伤面积不足11%）或小儿烧伤面积不足16%（或Ⅲ度烧伤面积不足6%），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：1全身情况较重或已有休克；2.复合伤或中毒；3中、重度吸入性损伤；4.婴儿头面烧伤超过5%。吸入性损伤（inhalationinjury）

初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；

(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；

(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。完整的烧伤诊断应该包括：严重程度部位致伤原因烧伤深度面积并发症临床分期(clinicalStaging)烧伤临床分期临床分期：急性体液渗出期感染期修复期急性体液渗出期

烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）

体液渗出:１）立即，一般持续３６～４８ｈ；２）伤后２～３ｈ最剧，８ｈ高峰，４８ｈ后逐渐回吸收。

早期补液：应先快后慢。感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。

b.机体免疫功能受抑。

c.机体抵抗力降低。

d.易感染性增加。修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。

治疗原则(therapeuticprinciple)烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。现场急救(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低烧伤休克:烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。

2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆成分。

3.体液丢失有规律性,以伤后6~8h达高峰

4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期血液浓缩,单位体积计数可升高。抗休克治疗1.补液公式液体总量=额外丧失量+生理需要量

额外丧失量=烧伤面积X体重kgXRR=成人1.5ml/kg儿童1.8ml/kg婴儿2.0ml/kg（重度烧伤用2ml，晶胶比1：1）基础(生理)需水量:

成人2500ml儿童60~80ml/kg婴儿100ml/kg

烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。2.补液量第一个24小时液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算3.补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1

晶体液(saline):含电解质的各种制剂，平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidalinjection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时≤1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖4.补液方法A.量的分配：8h8h8h第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/3

B.质的搭配：

休克早期，血液浓缩:

宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。5.调节输液量及速度的指标

b.精神状况（mentalstatus)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。

c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。

a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脉搏（pulse）：成人〈120次/分，儿童〈140次/分。e.血压（bloodpressure）:收缩压>90mmHg,脉压差>20mmHg，平均动脉压≥60mmHg。

f.中心静脉压（CVP）：5~10cmH2O。

抗休克治疗中并发症输液不足:

休克加重肾功能衰竭（renalfailure）输液过多：肺水肿（pulmonaryedem