中国成人血脂异常防治指南解读

中国成人血脂异常防治指南解读1在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。21984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.333从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况20%20%40%016%23%49%111%调整后54%10%40%027%47%76%154%粗率%增长3477323047616855151999226661613761143161984死亡率（1/100000）65-7455-6445-5435-4465-7455-6445-5435-44年龄女性男性Circulation2004110:1236-12444用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％40000200000-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-1244198419995血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一50403020101502002503001501251007550250≤204205-234235-264265-294≥295多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)

Framingham研究(n=5209)血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.AmJMed.1984;76:4-12.6LDL是致动脉粥样硬化的基本因素

HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞7世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症相当于WHO表型HDL-CTGTC分型血脂异常的临床分型8家族性高脂血症中至重度升高正常家族性高甘油三酯血症正常或升高正常或升高家族性脂蛋白（a）血症正常或轻度升高轻至中度升高多基因家族性高胆固醇血症中至重度升高中至重度升高家族性异常β脂蛋白血症中度升高中度升高家族性混合型高脂血症同上同上家族性载脂蛋白B缺陷症正常或轻度升高中至重度升高家族性高胆固醇血症TGTC疾病名称高脂血症的基因分型9水平血浆TC水平血浆TG水平mmol/Lmg/dmmol/Lmg/d合适水平<5.2<200<1.7<150临界高值5.2～6.2200～2401.7～2.2150～199高脂血症>6.2>240>2.3>200低HDL-C血症<1.0<40NCEPATPIII(2001),USAJAMA,2001;285:2486-249710我国人群的血脂合适水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合适范围TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L11我国流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危高血压，或其他危险因素≥3低危低危无高血压且其他危险因素＜3TC≥6.19mmol/L(240mg/dL)或LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dL）TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/d)或LDL-C3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)危险分层12冠心病冠心病包括：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。13

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15%，以下情况属于冠心病等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者冠心病等危症14危险评估包括的其他心血管病主要危险因素本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：高血压（BP≥140/90）mmHg或接受降压药物治疗吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症[HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)]肥胖（BMI≥28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）15代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病16控制血压

AHA/ACC:冠心病二级预防指南2006目标<140/90mmHg或<130/80mmHg(患有糖尿病或慢性肾脏疾病)Circulation.2006;113:2363-237217所有冠心病患者和其他动脉粥样硬化血管疾病患者(包括:外周动脉病,动脉粥样硬化的大动脉病,颈动脉病)开始改善或保持已改善的生活方式－控制体重；加强运动；适量饮酒；减少钠的摄入；以及强调新鲜水果、蔬菜、以及低脂乳制品摄入量的增加。I(B)

控制血压

AHA/ACC:冠心病二级预防指南200618血压≥140/90mmHg(或≥130/80mmHg,糖尿病/慢性肾脏疾病)患者:如耐受，加入降血压药物，开始时用ß-阻滞剂和/或ACEI.为达到降压目标可加用其他药物如噻嗪类利尿药。I(A)(强制性指征见JNC7)控制血压

AHA/ACC:冠心病二级预防指南200619控制饮食和改善生活方式

和/或药物调脂治疗20治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。21冠心病防治的循证医学证据IDEAL在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？TNT2005ASPEN2006针对特定的高危患者群－ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照－与常规治疗或活性药物对照AtoZCARDSALLIANCEPROVEIT2004ASCOT-LLA2003ALL-HATLLTPROSPERHPS2002MIRACL2001LIPIDAFCAPS/TexCAPS1998早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率CARE1996WOSCOPS19954S199422治疗比以前更积极

修定的ATPIII药物治疗的目标值和切点Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基线LDL-C<100mg/dL,药物治疗可选危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险冠心病或其等危症(10年危险>20%)<100mg/dL可选:<70mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#(<100mg/dL:考虑药物选用)中度高危2+危险因子(10年危险10-20%)<130mg/dL可选:<100mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL(100-129mg/dL:考虑药物选用)中度危险2+危险因子(10年危险<10%)<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL低度危险0-1riskfactor<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL(160-189mg/dL:考虑药物选用)23血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级24血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)

TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用，LDL-C明显HDL-C明显TG明显良好25他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质

和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)26调脂药物的联合应用联合应用降脂疗效安全性他汀类+依折麦布LDL-C明显，降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反应他汀类+贝特类TC，LDL-C，TG明显HDL-C肝功能受损肌病他汀类+烟酸类显著HDL-C不发生严重的不良反应他汀类+胆酸螯合剂LDL-C明显不良反应少他汀类+ω-3脂肪酸TG，TC不会增加不良反应27特殊人群的血脂异常治疗28急性冠脉综合征患者的调脂JAMA.2006，295(17):2046-205612项RCTMeta分析显示ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不减少主要血管事件,其结论与A-Z研究一致29BMJ.2006,Apirl降脂治疗降低糖尿病(无论合并与否CHD)主要冠脉事件同为21%二级预防绝对获益是一级预防获益的3倍纳入分析的研究降脂幅度在糖尿病和非糖尿病患者中相似一项对12项糖尿病降脂研究结果的系统综述表明：冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗糖尿病CHD二级预防降脂治疗益处大于一级预防30冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗

糖尿病CHD二级预防研究+2(NS)Fenofibrate20097952131FIELD¶-23(NS)Fenofibrate200418418†DAIS¶װ-32(p=.002)Gemfibrozil12002351769‡VA-HIT-18(NS)阿托伐他汀102410505†ASPEN-18(p=.002)辛伐他汀40133863051†HPS§-47(p=.04)Fluvastatin801677202†LIPS§-19(NS)Pravastatin4090141077‡LIPID-25(p=.05)Pravastatin404159586†CARE-42(p=.001)辛伐他汀20－404444483‡Reanalysis-55(p=.002)辛伐他汀20－404444202†4S事件发生率变化vs安慰剂％调脂药，mg/天研究总数糖尿病n实验*在VA-HIT中包括中风†有既往史‡有既往史或葡萄糖126mg/dL†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析§1or2型糖尿病||血管造影研究31冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗

ADA糖尿病治疗指南(2006)糖尿病患者合并冠心病生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗应减低LDL-C达30-40％(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(B)TG<150mg/dl;HDL-C>40mg/dl(男性)>50mg/dl(女性)为控制目标(C)对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，贝特类药物减少心血管事件(A)DiabetesCare2006,29(Suppl1)S4-S4232“强化血脂管理”

(IntensiveLipidManagement)

与

“强化降脂治疗”

(AggressiveLipidLowering)33产品研究样本大小主要终点相对风险下降p值文献辛伐他汀4S4444(Sim20-40v.s.安慰剂)总死亡率-30%0.0003Lancet1994:344:1383-89HPS20536(Sim40v.s.安慰剂)总死亡率;主要血管事件-13%;-24%0.0003;0.0001Lancet2002;360:7–22阿托伐他汀ASCOT-LLA10305(Ato10v.s.安慰剂)非致命性心梗和CHD死亡-36%0.0005Lancet2003;361:1149–58.CARDS2838(Ato10v.s.安慰剂)首次急性CHD事件,冠脉再通和中风-37%0.001Lancet2004;364:685–96ASPEN2410(Ato10v.s.安慰剂)心血管死亡，非致命性心梗，不稳定心绞痛的再入院，心跳复苏，血管再通，冠状动脉旁路手术,非致命性中风-10%0.34DiabetesCare29:1478–1485,20064D1255(Ato20v.s.安慰剂)心源性死亡,非致命性心梗和中风-8%0.37NEnglJMed.2005;353:238-48普伐他汀WOSCOP6595(Pra40v.s.安慰剂)非致命性心梗和CHD死亡-31%<0.001NEnglJMed1995;333:1301-7.LIPID9014(Pra40v.s.安慰剂)CHD死亡-24%<0.001NEnglJMed1998;339:1349-57CARE4159(Pra40v.s.安慰剂)致命性冠脉事件或非致命性心梗-24%0.003NEnglJMed1996;335:1001-9PROSPER5804(Pra40v.s.安慰剂)冠脉死亡,非致命性心梗,致命/非致命中风-15%0.014Lancet2002;360:1623–30ALLHAT-LLT10355(Pra40v.s.安慰剂)总死亡率-1%0.88JAMA.2002;288:2998-3007氟伐他汀LIPS1677(Flu80v.s.安慰剂)心源性死亡,非致命性心梗,血管再通-22%0.01JAMA.2002;287:3215-3222洛伐他汀AFCAPS/TexCAPS6605(Lov20-40v.s.安慰剂)致命或非致命心梗,不稳定心绞痛,突发心源性死亡-37%<0.001JAMA.1998;1615-1622他汀研究第一阶段终点证据的医学贡献(活性药物v.s.安慰剂)与CTT(Meta)一致34产品研究样本大小主要终点相对风险下降P值文献辛伐他汀AtoZ4497(Sim80/40v.s.安慰剂/Sim20)心血管死亡,非致命心梗,ACS再入院,中风-11%0.14JAMA.2004;292:1307-1316阿托伐他汀PROVE-IT4162Ato80v.s.Pra40总死亡,心梗,不稳定心绞痛再入院,血管再通,中风-16%0.005NEnglJMed2004;350:1495-504.TNT10001Ato80v.s.Ato10CHD死亡,非致命心梗,心肺复苏,致命或非致命中风-22%<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.IDEAL8888Ato80v.s.Sim20冠脉死亡,非致命心梗,心肺复苏-11%0.07JAMA.2005;294:2437-2445他汀研究第二阶段终点证据的医学贡献

(高剂量v.s.常规剂量)AtoZ结果与ACS(Meta)一致.35强化血脂管理2005CTT(Meta)分析对于强化血脂管理的启示(14个随机临床研究,90056例患者,平均4.7年随访)基线风险的评估应该基于任何的闭合性血管事件(而不仅仅是冠脉事件)因为风险下降与LDL-C的绝对下降呈正比例关系,所以他汀治疗的目的应该使LDL-C达到明显的绝对下降(而不是去达LDL-C的特定目标值).对于5年闭合性主要血管事件高风险的患者,确保他们达到和维持LDL-C的明显下降会带来明确的临床和公共卫生获益.Lancet2005;366:1267-7836强化降脂治疗2006强化降脂研究(Meta)分析对于强化降脂治疗的启示(4个随机临床研究:AtoZ,PROVE-IT,TNT,IDEAL;27548例患者)他汀使用的范围不足.根据NCEPATPIII指南,40-50%有心血管疾病并且符合使用他汀治疗条件的患者没有接受任何他汀治疗.指南制定委员会认为扩大在所有合适人群中他汀的使用是国家卫生政策的主要优先考虑.他汀使用的剂量不足.50%的患者接受治疗的剂量低于临床研究中的剂量(如:10mg辛伐他汀或普伐他汀),这会导致LDL-C下降幅度较小,不能降低临床事件.使用他汀的循证剂量.使用有循证医学证据的他汀剂量.JACCVol.48,No.3,2006August,2006:438–4537联合用药v.s.单用他汀:LDL-CLDL-C的变化百分比AmHeartJ2005;149:464-73.*****与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001LDL-C降幅:辛伐他汀20mg/依折麦布10mg=阿托伐他汀80mg38联合用药v.s.单用他汀:HDL-CHDL-C的变化百分比*与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001*AmHeartJ2005;149:464-73.*HDL-C升幅:辛伐他汀/依折麦布10mg更优39联合用药v.s.单用他汀:TGTG的变化百分比AmHeartJ2005;149:464-73.TG降幅:辛伐他汀/依折麦布与阿托伐他汀在各个剂量上等效40联合用药v.s.单用他汀:CRPCRP的变化百分比AmHeartJ2005;149:464-73.CRP降幅:辛伐他汀/依折麦布与阿托伐他汀在各个剂量上等效41联合用药v.s.单用他汀:LDL-C<100mg/dL达标率LDL-C达标百分比*与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.05**与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.01***与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001AmHeartJ2005;149:464-73.*****LDL-C达标率:辛伐他汀40mg/依折麦布10mg优于阿托伐他汀80mg42联合用药v.s.单用他汀:LDL-C<70mg/dL达标率LDL-C达标百分比*与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.05**与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.01***与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001AmHeartJ2005;149:464-73.***********LDL-C达标率:辛伐他汀40mg/依折麦布10mg优于阿托伐他汀80mg43联合用药v.s.单用他汀:安全性ALT,AST和CK升高的患者百分比AmHeartJ2005;149:464-73.ALT和或AST>3xULNCK≥10xULNp=0.006p=1.00044单用大剂量他汀安全性-肝功能(AST和/或ALT>3xULN)p=0.05P<0.001P<0.001P<0.001JAMA.2004;292:1307-1316;NEnglJMed2004;350:1495-504.NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-244545HATS研究NEnglJMed2001;345:1583-1592.TCLDL-C血脂参数变化,%安慰剂辛伐他汀+烟酸(S+N)HDL-CHDL2-CTGLp(a)抗氧化维生素(AV)S+N+AV***************p<0.05vs基线联合用药:终点证据46HATS:血管造影和临床终点NEnglJMed2001;345:1583-1592.冠脉死亡,心梗,中风,或血管再通狭窄的变化,%安慰剂S+N**复合终点事件,%9处近端损伤AVS+N+AV2520151050*p<0.05vs

安慰剂*90%下降+3.9-0.4+1.8+0.723.72.621.414.3联合用药:终点证据47糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类。48糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。49代谢综合征A.致粥样硬化血脂异常LDL-C高者按危险程度决定治疗目标和措施

高危病人生活方式治疗＋降LDL-C药物。基线LDL-C≥100mg/dL者即用降脂药物；已治疗而LDL-C仍≥100mg/dL者，强化降LDL-C药治疗。基线LDL-C<100mg/dL者，按临床判断用药。治疗目为<100mg/dL。基线LDL-C≥130mg/dL者生活方式治疗，必要时加药物治疗；基线LDL-C100-130mg/dL而主要危险因素控制不够者起用降脂治疗。治疗目标<130mg/dL，危险因素控制差者<100mg/dL。中度危险生活方式治疗，如LDL-C≥160mg/dL，加药物治疗。治疗目标为LDL-C<130mg/dL。低度危险生活方式治疗，如仍LDL-C≥190mg/dL，加药物治疗，LDL-C<160-189mg/dL者，根据临床考虑是否加药物治疗。治疗目标为如LDL-C<160mg/dL。代谢危险因素的治疗50代谢综合征B.高血压血压≥120/80mmHg而未前述水平者采用生活方式治疗。血压≥140/90mmHg的非糖尿病人，用降压药使血压达到140/90mmHg以下；血压≥130/80mmHg的糖尿病病人用降压药使血压达到130/80mmHg以下。代谢危险因素的治疗51代谢综合征C.高血糖对单纯血糖升高者，减低体重，增加体力活动；已有糖尿病者，加用降糖药物，使糖化血红蛋白(HbA1c)7%在此，可以考虑合理应用改善胰岛素敏感性利于调脂的药物，如：噻唑烷二酮衍生物类药(TZD)。该类药物可激活细胞内过氧化酶增殖体激活体—γ(PPAR-γ)，从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体4(GLUT—4和GLUT—1的作用而改善骨骼肌和脂肪组织胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。研究证实该类药物能降低FFA、LDL-C、TC，增加LDL体积，升高HDL-C。二甲双胍。能抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，还有降低FFA、LDL、TC，升高HDL-C的作用；此外，尚可显著降低体重。代谢危险因素的治疗52重度的高胆固醇血症如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加依折麦布，以达到治疗的目标值。53中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。54低HDL-C血症对于单纯HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高HDL-C的目标。对低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。55混合型血脂异常的治疗高LDL-C伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，还是加用另一种降脂药以降低TG。LDL-C已降至其目标水平，但TG水平>5.65mmol/L(500/dl)，通常需要小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物56老年人血脂异常的治疗由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。57儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。58总结59第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的阳光？曾经达到这种超人的努力的光荣？曾经获得这种心灵从未获得的凯旋？一个不幸的人，贫穷，残废，孤独，由痛苦造成的人，世界不给他欢乐，他用他的苦难来铸成欢乐，好似他的那句豪语所说的——那是可以总结他一生、可以成为一切英勇心灵的箴言——“用痛苦换来欢乐”。(选自《贝多芬传》，傅雷译，译林出版社2000年版)1.文章开篇写了贝多芬去世时天气的恶劣和“陌生的手替他阖上了眼睛”这一细节，有何作用？请分别说明。答：_______________________________________________答案①描写贝多芬去世时天气恶劣，象征贝多芬一生遭受的苦难(或：渲染沉痛悲伤的氛围)。②暗示贝多芬不认识的人也对他无比崇敬，表现贝多芬的伟大。2.这篇评传中，作者多处引用贝多芬书信中的原话和他人的评语，简要分析这样引用的作用。答：______________________________________________答案①引用传主的原话，直接展示传主的精神，增强了感染力，也为作者的评述提供了依据。②引用他人的话，使文章对人物的评述更加全面、客观、真实可信，也能从侧面塑造传主的性格。③二者与作者的评述相结合，有助于读者全面而深刻地了解传主的精神和影响(提升了传记的阅读价值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH谢谢观看/欢迎下载肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)*又称为:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)一、构效关系*肾上腺素受体激动药的基本化学结构为-苯乙胺，-苯乙胺由三部分组成：苯环、碳链、氨基。2023/7/231.儿茶酚胺(catecholamines)属儿茶酚胺的药物有：肾上腺素、去甲上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺。2.非儿茶酚胺属非儿茶酚胺的药物有：间羟胺、麻黄碱、甲氧明、苯肾上腺素(新福林）。1202023/7/233.儿茶酚胺的结构与药物作用强、弱及时间长、短有关。儿茶酚胺药物作用强，维持时间短，