卫生保健制度课件

卫生保健制度1卫生保健制度是指一个国家或地区筹集、分配和使用卫生保健基金，为居民提供各种卫生保健服务的一种综合性措施和制度，包括卫生保健费用的筹集方式、分配方式和提供方式等内容。卫生保健制度2卫生保健制度1卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度主要模式2我国城镇基本医疗卫生保健制度3我国农村基本医疗卫生保健制度3一、卫生保健制度的分类一般采取综合分类，依据：国家的经济制度和经济发展水平；卫生保健的管理体制；费用的筹集方式；费用的支付方式；卫生保健机构的所有制和管理体制等。4国家保障型社会保险型商业保险型医疗储蓄型二、国外卫生保健制度的主要模式自费医疗5模式一：自费医疗自费医疗即是患者看病自己出钱，患者和医生之间纯属商品交换关系。医疗卫生行业基本上通过市场机制来运行，政府干预较少。6模式一：自费医疗一、传统医疗制度特点：自由行医、自费看病78～12世纪的欧洲－修道院式医学特点：医疗技术水平低；发生的费用小；无住院设施；经济上依靠修道院募集的资源；病人不需付钱；是一种慈善性的施舍。13世纪以后－－医疗行业、医生医生的经济来源：王室贵族的支持；患者交付的医疗费用。8二、医疗互助与自愿医疗保险三、政府参与医疗保险制度1882年普鲁士俾斯麦政府推行疾病保险，这是政府参与制定的第一个医疗保险制度。模式一：自费医疗9模式二：国家保障型卫生保健制度是指医疗经费由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央政府或地方政府实行国民收入再分配。管理体制：计划型。代表国家为英国等。10模式二：国家保障型卫生保健制度主要特点卫生保健费用来自政府税收；服务对象一般为国家的全体公民；卫生保健机构主要为国家所有；公民普遍享有免费的卫生保健服务。11模式二：国家保障型卫生保健制度优点极好的实现了卫生保健的公平性；有利于控制卫生保健费用的快速不合理增长。缺点服务效率低下；供需矛盾突出；筹资方式单一。12一、卫生经费来源国家税收支出，占卫生总费用86％以上；自费床位和健康保险收入，占总费用的10.5％；病人自付，约占3%。用途主要用于国立医院、开业医生服务、预防及地段卫生服务。英国卫生保健制度13分配依据：各区域居民的总人口数、健康状况、需求情况等，包括年龄构成、死亡率、发病率等。中央政府各地区卫生局地段卫生局英国卫生保健制度14二、医疗服务体制医院服务急诊、少量门诊、短期住院和长期住院。初级医疗服务由家庭医生提供。预防保健（健康观察员、家庭护士）私人医疗服务英国卫生保健制度15三、医疗保障制度1、发展状况自愿医疗保险义务健康保险国家卫生服务制度(NHS)161948年的主要内容：实行全民免费医疗；通科医生按人头费支付报酬，鼓励医生集体开设诊所；所有非盈利性医院都收归国有，任何病人住院都必须有通科医生的转诊证明（急诊除外）；健康保险范围进一步扩大到牙科和眼科；医生协会代表参与健康保险实务；政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布；并由地方政府负责规划医院和分配预算经费。172、存在问题服务效率状况医院服务效率低、医务人员工作积极性差。医疗需求状况供需矛盾突出，供不应求。私人医疗发展私人医疗机构和私人医疗保险事业的发展对国营免费医疗制度造成很大的冲击。英国卫生保健制度183、制度改革引进“内部市场”机制；建立医疗质量评价制度；完善基本医疗服务制度；提高病人自付比例。英国卫生保健制度19是指医疗保障经费采用多渠道集资的办法，医疗保障服务通过医疗保险机构来实施管理和提供，医疗保健经费由医疗保险组织筹集和支付。多渠道集资：双渠道、三渠道和四渠道。管理体制：计划与市场相结合型。代表国家有德国、日本等。模式二：社会保险型卫生保健制度20模式二：社会保险型卫生保健制度主要特点立法先行；强调个人责任；社会统筹，互助共济；以支定收，以收定支，当年收支平衡。21优点强调个人责任；资金横向转移，风险共担。缺点代际问题；第三方付费，导致不合理卫生费用增长过快。模式二：社会保险型卫生保健制度221881年《社会保险法》；1883年《健康保险法》；1911年《帝国保险法》，《雇员保险法》。德国卫生保健制度23德国卫生保健制度德国几乎所有公民都享受健康保险。强制性健康保险制度覆盖88％的人口；近10％的人享受私人保险；剩余2％人口中，大部分享受免费卫生服务。24一、德国健康保险制度内容1、强制性健康保险制度疾病基金会（保险机构）；卫生保健服务的提供者；集体合同；按收入交纳保险金（保费来源）；健康保险制度的福利（费用支付）。德国卫生保健制度25一、德国健康保险制度内容2、私人健康保险制度（自愿保险）投保对象：不参加法定医疗保险的人；已参加法定医疗保险也可以参加。保险方式：全保；部分保险或额外保险；提供住院时额外的补助；提供每日门诊补贴。德国卫生保健制度26德国卫生保健制度一、德国健康保险制度内容3、公务员的医疗保障公务员不参加法定的医疗保险，他们及其家属就医时可报销医疗费用的50－70％，由国家预算支出。其余费用可通过参加法定或自愿医疗保险解决。27二、卫生费用的筹集投保人交纳的保险费约60％；总税收21％；私人保险的保险费7％；病人自付部分11％。德国卫生保健制度28三、卫生服务的提供门诊服务门诊保健、开处方、决定病人是否需要住院。医院服务医院按照合同的要求接受健康保险制度病人；一般来说所有医院入院病人都需诊所医生安排。德国卫生保健制度29四、存在问题费用依靠第三方支付，病人与医生缺乏费用意识；政府不负责对医疗质量的监督检查；对预防保健重视不够。德国卫生保健制度30五、改革措施德国卫生保健制度1993年的改革（《卫生机构改革条例》）总预算封顶限制开业减少自我管理权限对医院服务所作的改革加强门诊和住院服务之间的联系药品部门改革容许自由选择疾病基金会31是指通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属盈利性质，医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和市场调解来决定的，政府基本不干预或很少加以干预。管理体制：市场型。代表国家有美国、菲律宾等。模式三：商业保险型卫生保健制度32模式三：商业保险型卫生保健制度优点政府负担轻；能促进卫生事业的发展。缺点公平性差；卫生费用上涨快；保险费用高。33一、公共医疗保险老年人医疗保险制度（）范围：65岁以上老人（包括65岁以下残疾、慢性肾炎病人）；保费筹资：雇员、雇主双方按照雇员工资额的1.45％缴纳保险金＋补充医疗保险金。支付：门诊费全免；住院费个人支付400美元，其余个人付20％，保险金付80％。穷人医疗救济制度（）由联邦和州政府共同资助，保障低收入者的医疗服务。美国卫生保健制度34美国卫生保健制度二、私人医疗保险1、非营利性健康保险公司蓝盾（）由医生发起组织，1930年成立，主要为门诊服务提供保险。蓝十字（）由医院联合会发起组织，1930年成立，提供住院服务保险。蓝盾和蓝十字保险组织不以盈利为目的，在税收上享受优惠，可免交2％的保险金税款。35美国卫生保健制度二、私人医疗保险2、商业保险：以盈利为目的。36三、预付群体服务即提供保险与卫生服务合为一体的组织模式。健康维持组织（）优先提供者组织（）美国卫生保健制度37四、存在问题第三方付款制度引起过度的医疗需求；缺乏控制费用的动力；卫生服务的不充分和不公平。美国卫生保健制度38五、改革措施管理型卫生保健()根据标准选择医疗服务提供者；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；保证服务质量；被保险人能够享受优惠。美国卫生保健制度39是将个人储蓄保险与社会保险相结合的模式，采取公有制与私有制相结合的管理体制，消除了传统社会医疗保险和国家预算型保健制度的第三方付款造成的弊端，还能克服商业性医疗保险的消费不公平等现象，管理效率较高。代表国家：新加坡。模式四：医疗储蓄型卫生保健制度40新加坡卫生保健制度一、概述1983年，全民保健储蓄计划（）；1990年，健保双全计划（）；1993年，保健基金（）。41二、新加坡医疗保障制度的特点公有制和私有制相结合保险支付和自费相结合市场与政府调控相结合公平性和高效率相结合新加坡医疗保障制度42三、改革措施医疗储蓄保险（）1、目的：强调个人责任，合理利用医疗服务，减少浪费；利用自身的医疗费防止人口老化给劳动力人口带来的经济负担。2、特点：强制性；独立性。新加坡医疗保障制度43三、改革措施医疗储蓄保险（）3、资金筹措原则：每月储蓄一笔小数目，保障将来住院支出。新加坡医疗保障制度443、资金筹措方式：交纳比例：6～8％。 利率计算：不低于2.5％。总额封顶：1993年的最高限额为1万6新元。最低限额：1993年的最低限额为1万1新元。余额继承：免收遗产税。政府补助：依据公立医院的床位。新加坡医疗保障制度45表保健储蓄缴纳率年龄缴纳率每月缴付限额（岁）（％）（新元）35以下636035－44742044以上8480注：①按职工每月最高收入6000新元计算；②累计最高储蓄款限额16000新元。46表政府对国立卫生机构的补贴率政府补贴（％）病人负担（％）医院病房等级（每室床位）A级（1-2张）0100B1级（4张）2080B2级（6张）6535C级（8-12张）8020诊所服务对象成人5050儿童，60岁以上老人752547支付：支付储户及其直系亲属C级或B2级住院病房的住院医疗费和某些高额门诊治疗项目。门诊医疗费全部由个人承担。新加坡医疗保障制度48健保双全计划（）1、性质是自愿参加的保险。2、保险的筹资（见下表）根据年龄而定，年龄越大，保费越多。新加坡医疗保障制度49表健保双全保费额年龄每月保费(新元)每年保费(新元)30岁及以下11231-40岁1.51841-50岁33651-60岁56061-65岁89666-70岁11132503、保障范围保障因重病住院的费用和门诊某些癌症的化疗、放疗、以及洗胃病人的医疗费。药品报销范围只限于800种。新加坡医疗保障制度514、支付支付C级和B2级病房的医疗费。可扣额（报销起限），即受保人第一次住院先自付500－1000新元医疗费，当年第二次住院，可免付可扣额部分。可领额：超过可扣额的部分。支付可领额的80％，个人自付20％，即共同保险（我们通常所说的“个人挂钩”）。受保人每年最多领取2万新元，一生最多领取7万新元。新加坡医疗保障制度52穷人医疗救济计划（）1、性质由政府于1993年设立，专门用于帮助贫困者支付医疗费用。2、资金来源政府启动基金2亿新元，以后每年增加1亿元，用这些捐赠基金的利息支付医疗费用。新加坡医疗保障制度533、支付方式由不能支付住院费用的穷人申请，经基金会审议决定补助标准。新加坡医疗保障制度54四、改革成功因素较高的经济基础和较好的社会背景较好的健康水平较完善的社会保障制度较充分的医疗资源新加坡医疗保障制度5556卫生保健制度1卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度主要模式2我国城镇基本医疗卫生保健制度3我国农村基本医疗卫生保健制度572我国城镇基本医疗卫生保健制度2.1城镇职工卫生保健制度2.2城镇居民卫生保健制度582.1我国城镇职工卫生保健制度一、职工医疗制度的建立和演变二、职工医疗保障制度存在的问题三、我国城镇职工基本医疗保险制度改革59一、职工医疗制度的建立和演变（一）公费医疗制度建立1952年，《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，公费医疗的享受范围扩展到全部国家工作人员。1953年，扩展到乡干部和大专院校学生。60一、职工医疗制度的建立和演变（一）公费医疗制度经费来源国家财政拨付管理机构公费医疗管理委员会61一、职工医疗制度的建立和演变（二）劳保医疗制度建立1951年《中华人民共和国劳动保险条例》确立了我国的劳保医疗制度。享受范围全民所有制企业的职工及其供养的直系亲属。62一、职工医疗制度的建立和演变（二）劳保医疗制度经费来源按照企业职工工资总额和国家规定的比率，在生产成本下列支。来源于企业单位的纯收入。63一、职工医疗制度的建立和演变（二）劳保医疗制度费用报销范围企业职工本人患病时享受免费医疗；企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊，可享受半免费医疗待遇。64二、职工医疗保障制度存在的问题医疗经费由国家和企业包揽，个人的权利与义务脱节，缺乏有效的制约机制，造成卫生资源严重浪费。缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，部分企业经营出现困难时，职工往往得不到基本医疗服务。医疗保险覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力流动和减轻企业的社会负担。65三、城镇职工基本医疗保险制度改革1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。66三、城镇职工基本医疗保险制度改革（一）主要任务适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业、个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会保险制度。67三、城镇职工基本医疗保险制度改革（二）改革思路和原则低水平广覆盖双方负担统帐结合68三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容１覆盖范围包括城镇所有用人单位和职工。69三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容２统筹层次原则上以地级以上的行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。３属地管理原则70三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容４缴费比例单位缴费：职工工资总额的6%左右职工缴费：本人工资总额的2%71三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容５统帐结合账户：社会统筹：6%左右中的70%(4.2%)个人帐户：26%中的30%(1.8%)72三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容５统帐结合支付范围：按门诊和住院按费用发生额大小按病种73

统筹基金与个人帐户构成示意图单位缴费70%统筹基金支付住院大病工资6%30%个人缴费全部帐户资金支付门诊小病工资2%74三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容５统帐结合起付标准和最高支付限额：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。75统筹基金使用示意图封顶线年工资4倍

起付线年工资10%补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负76三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容６基金管理以收定支，收支平衡；专款专用，不得挤占挪用。77三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容７医疗服务管理一分:医药分开管理二定:定点医院和定点药店三目录:药品、诊疗项目、医疗服务设施782.2我国城镇居民卫生保健制度一、背景二、意义三、主要内容79一、背景1998年起在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。2003年启动新型农村合作医疗制度试点和农村医疗救助制度建设。2005年开展城市医疗救助工作。但是，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入基本医疗保险范围。建立城镇居民基本医疗保险制度，已成为完善医疗保障体系，缓解人民群众看病难、看病贵问题的迫切需要。80二、意义建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。是完善社会保障体系的重要内容，也与医药卫生体制改革密切相关。促进国民经济又好又快发展。81三、城镇居民基本医疗保险制度内容2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。82

1、参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2008年国务院决定把大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围三、城镇居民基本医疗保险制度内容832、筹资水平从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。考虑到不同人群在疾病风险、医疗支出方面存在较大差异，制定筹资标准时将成年人和未成年人分开确定。为引导城镇居民尽早参保、连续缴费，防止出现有病参保、无病退保的现象，地方应探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。843、保障重点城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返贫的主要是住院和门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题。854、参保缴费城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。这一规定充分体现了家庭、政府和企业的责任分担原则，明确了各方的权利和义务。865、财政补助为引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行财政补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助的办法给予适当补助。876、费用支付要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。

88在支付政策上与职工基本医疗保险的区别：一是城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病医疗费用。有条件地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于城镇职工基本医疗保险而高于新农合，一般为50%左右。897、管理制度原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属医疗保险经办机构统一管理。90

筹资标准财政补助个人缴费老年居民860460400其他居民910430480学生儿童580430150大学生5504301202015年12月31日前入学大学生个人缴费标准按宁人社〔2014〕156号相关规定执行。即筹资标准460元，财政补助360元，个人缴纳100元。2016年南京市居民医保筹资标准（元）91就诊类别

类别

起付标准

就诊医院

费用段

基金支付比例

普通门诊

老年居民其他居民

200元

社区医院

200～900元

60%

非社区医院

50%

80周岁以上居民

社区医院

65%

非社区医院

55%

学生儿童

社区医院

0～400元

60%

非社区医院

50%

门诊大病

居民

免起付标准

医保范围内费用

80%

学生儿童

85%

住院

老年居民其他居民

三级医院

900元

起付标准以上

65%

二级医院

500元

起付标准以上

85%

一级医院

300元

起付标准以上

90%

学生儿童

三级医院

500元

起付标准以上

80%

二级医院

400元

起付标准以上

90%

一级医院

300元

起付标准以上

95%

住院医疗费

补助

符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助45％，补助金额最高不超过4万元/人·年。80周岁以上人员，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助50％，补助金额最高不超过4万元/人·年。

1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

2、因精神病病种或门诊大病病种住院治疗的，免收住院起付标准。

生育

其他居民

医院等级

起付标准

符合生育保险支付范围和标准的费用

基金支付比例

三级医院

900元

起付标准以上

75%

二级医院

500元

起付标准以上

85%

一级医院

300元

起付标准以上

90%

产前检查费用基金按40％支付，最高支付300元

说明

基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年，其住院、门诊大病、和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

南京市居民医保待遇92第3章卫生保健制度1卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度主要模式2我国城镇基本医疗卫生保健制度3我国农村基本医疗卫生保健制度932003年我国农村居民家庭人均纯