【CDRG】ICD编码规则及实践要点课件

曾跃萍编码规则及实践要点简介基础知识及重点难点分析基础知识及重点难点分析国际疾病分类[疾病和有关健康问题的国际统计分类]（，）疾病分类国际通用的是第十次修订本，简称手术操作分类通用的是第九次修订本，简称疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。国际疾病分类（）中使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理手术操作分类（）中使用的手术操作特征可以归纳为四大类，即术式、部位、入路、疾病性质简介已经发展为一个实用的、而非纯理论的分类，在存在许多基于病因学、解剖部位、发病情况等分类之间的妥协－摘自第二卷第页

疾病和有关健康问题分类的家族疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的目前还没有完整统一的医学术语和标准疾病名称，在中使用的医学名词也只是多数国家常用的习惯名称简介国际疾病分类是分类的国际标准，不是疾病命名的标准医师书写疾病诊断时可以参考中的疾病诊断不能要求完全按照书写诊断，分类名称不是标准疾病命名疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则和分类的方法，将各种疾病按某些既定的标准（分类轴心）分门别类地归纳在一起是将疾病和有关健康问题的原始资料加工成为信息的重要工具，更易于对数据进行贮存、检索和分析是卫生信息领域中一个重要的学科，集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身在病案资料检索、医学数据统计、临床流行病学研究、医疗质量评价、临床路径、病案质量控制等方面具有重要用途简介在疾病诊断相关分组（，）中编码作为基础数据，其准确性显得尤为重要是一个可变轴心的分类（多轴心）是美国国际疾病分类临床修订本第三卷手术操作分类的简称它是对的改编，的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而又是在第五章的基础上作了进一步的细分，使的临床修订分类系统得到完善，并得到了世界卫生组织的认可国际医学操作分类（，）是世界卫生组织在年首次出版的。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族整体中的一个重要组成部分简介简介基础知识及重点难点分析基础知识及重点难点分析第一卷：类目表第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引疾病和损伤性质的字母顺序索引损伤的外部原因索引药物和化学制剂表索引的基本结构及特点字母数字编码

类目亚目细目内容类目表（第一卷）（某些传染病和寄生虫病）（恶性肿瘤）（良性肿瘤良恶性未确定的肿瘤）（血液及造血器官疾病及免疫机制的某些疾患）（内分泌、营养和代谢疾病）（精神和行为障碍）（神经系统疾病）（眼和附器疾病耳和乳突疾病）（循环系统疾病）（呼吸系统疾病）（消化系统疾病）的基本结构及特点内容类目表（第一卷）（皮肤和皮下组织疾病）（肌肉骨骼系统和结缔组织疾病）（泌尿生殖系统疾病）（妊娠、分娩和产褥期）（起源于围生期的某些情况）（先天性畸形、变形和染色体异常）（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可分类在他处者）（损伤、中毒和外因的某些其他后果）（影响健康状态和与保健机构接触的因素）（用于特殊目的的编码）（疾病和死亡的外因）的基本结构及特点章第四章内分泌、营养和代谢性疾病（）节糖尿病（）类目胰岛素依赖型糖尿病亚目胰岛素依赖型糖尿病伴昏迷胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒细目（用于扩展编码）胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病伴昏迷胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症营养不良相关性糖尿病其他特指的糖尿病未特指的糖尿病的基本结构及特点分类原则强烈优先分类章：第章妊娠、分娩和产褥期（）；第章起源于围生期的某些情况（）一般优先分类章：第章某些传染病和寄生虫病（）；第章肿瘤（）；第章精神和行为障碍（）；第十七章先天性畸形、变形和染色体异常（）；第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果（）最后分类章：第章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者（）；第章影响健康状态和与保健机构接触的因素（）附加编码章：第章疾病和死亡的外因（）*在符合主要诊断选择原则基础上，再考虑以上分类规则的基本结构及特点的术语残余类目其他特指（亚目标题）分类那些不能归类到该类目其他特指亚目中的疾病而又有其特异性的疾病未特指（亚目标题）包含那些在一个疾病分类组别中属于非特异性疾病疾病诊断中缺少疾病特性的描述基础知识其他和未特指部位的口良性肿瘤其他急性结膜炎未特指的急性结膜炎其他结膜血管疾患和囊肿其他视网膜脱离其他角膜畸形粘液脓性结膜炎变应性结膜炎[免疫性结膜炎]春季卡他性结膜炎急性变应性结膜炎泡性结膜炎卡他性结膜炎急性结膜炎球结膜肉芽肿慢性结膜炎结膜肉芽肿由于临床的发展会产生轴心不匹配，不匹配诊断往往出现在等余类中，编码时应仔细查看；由于编码模型与应用模型的匹配，也会有其它特别设计的余类。如北京临床版版字典库中，下代码数为，占总代码量的，下代码数为，占总代码量的的缩略语（，其他方面未特指）出现在第一卷表示分类轴心病因、部位、临床表现未特指（，不可分类在他处者）出现在第一卷、第三卷表示如果能分类到他处者，就不要用此编码出现上述提示，表示资料不完整，需要在病案中查找这类疾病大多分类到残余类目（或）基础知识的符号圆括号“（）”表示补充词，去掉后不影响主导词的编码，如高血压（特发性）（原发性）（系统性），编码均为方括号“[]”表示同义词，去掉后可独立存在，如麻风[汉森病]提到前面的注释，如胃交搭跨越恶性肿瘤的损害[见本章开头的注释]提到前面的类目共用的一组四位数亚目，如胃溃疡[亚目见的前面]基础知识编码规则：主要情况：用于单一情况疾病分析，是指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因其他情况：即在医疗事件期间所处理的其他情况或问题多种情况：当涉及若干种情况时，如多处损伤，应把那种明显比其他情况更为严重而且需要更多资源的情况记录为“主要情况”，其他的记录为“其他情况”当多种情况没有一种更突出时，可以将像“多处损伤”这样类目的编码作为优选的编码基础知识单一情况疾病分析医疗事件结束时编码规则：主要编码：指主要情况的编码合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码，如肠梗阻、左侧腹股沟疝，编码为单侧腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽，常常作为主要编码选择性附加编码其他情况的编码多种情况的编码当多种情况的编码为“多种……、多处……”类目时，对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码基础知识编码规则：选择性附加编码：双重分类编码：即星剑号系统，构成对某个疾病的双重分类，其能够完整表示疾病的病因及临床表现，并能满足统计及临床两方面对资料的需求结核性心包炎†*基础知识剑号编码，表示疾病的原因星号编码，表示疾病的临床表现编码规则：选择性附加编码：后遗症的编码：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因时，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的临床表现，后遗症的编码作为附加编码急性和慢性情况的编码：主要情况既是急性又是慢性提供了合并编码时，用合并编码作为主要编码，如慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码为慢性梗阻性肺病伴有急性加重分别提供了类目或亚目而又没有合并编码时，急性情况作为优选的主要情况。如慢性胆囊炎急性发作，主要编码为急性胆囊炎，慢性胆囊炎（）作为选择性附加编码基础知识编码方法：确定主导词→三卷查找→一卷核对确定主导词：临床表现：一般在诊断名称尾部，如“胆管闭锁”病因：也可作主导词，但不如选择临床表现快捷准确，如“病毒性肝炎”部位：一般不做主导词，但是当这个解剖部位的术语作为被修饰词时可作为主导词，如“鸡胸”人名或地名命名的疾病名称：直接查全称，如“克山病”综合征：查全称以病结尾的诊断：先查全称，查不到则查“病”基础知识编码方法：确定主导词：传染病：无论传染还是感染，主导词选择“感染”寄生虫病：主导词选择“侵染”妊娠、分娩和产褥期：主导词分别选择“妊娠、分娩、产褥”先天性畸形：主导词选择“畸形、缺如”损伤：主导词选择闭合性损伤的类型，如“脱位、骨折”；开放性损伤，选择“伤口”；没有指明，选择“损伤”综合征：主导词选择“综合征”基础知识编码方法：三卷查找：注意三卷索引中的指示词见后面跟着“情况”，表示主导词错，重新选主导词再查后面跟着主导词，按提供的主导词查另见后面跟着“情况”，主导词的选择并不一定是错误的，先在该主导词下查找是否有所需要的修饰词，没有则重新选择主导词再查后面跟着主导词，并不一定要重新查找基础知识编码方法：一卷核对：注意注释词所描述的情况包括具有提示编码位置的意义，可根据提示确定编码的位置不包括后遗症具有必须参照执行的意义“注”及注释短语后遗症具有参见及参考使用的意义帮助编码人员保证编码的完整性和全面性基础知识病因是本章的主要分类轴心其他分类轴心部位：咽、鼻咽、喉、皮肤－白喉头、手、甲、脚、体－癣疾病病程：急性、慢性－阿米巴痢疾疾病分期：潜伏期、早期、二期、晚期－梅毒无分类轴心（实际诊断名称）疾病分型：轻型、中型、普通型、重型、暴发型疾病分度：轻度、中度、重度治疗情况：初治、复治耐药情况：单耐药、耐多药传染病和寄生虫病未指明急慢性时，按急性或活动性的情况进行分类下列几种情况不分类于本章：传染病病原体的携带者或可疑携带者分类于流感和其他急性呼吸道感染分类于非传染性病因的局部感染一般分类于身体的各系统例如：感染性心肌炎、泌尿道感染并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于，但产科破伤风和感染分类于本章节发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于，但新生儿期的破伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染、围生期的感染又分类于本章节

传染病和寄生虫病腹泻感染性腹泻（），也称急性胃肠炎非感染性腹泻（）肠道传染病明确为细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于此编码中其他传染性和未特指病因的胃肠炎和结肠炎不包括：细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起（）非感染性腹泻（）∙新生儿（）传染病和寄生虫病查三卷：腹泻(病)(婴儿)－传染性－新生儿(非传染性)－炎性－－传染性－－非传染性结核以部位为分类轴心呼吸道、神经系统、其他器官呼吸道结核分类轴心：是实验室对结核杆菌检查的证实情况呼吸道结核，经细菌学或组织学证实呼吸道结核，未经细菌学或组织学证实医师在诊断中常常不指出而编码为需要查看病案的化验结果，确认诊断是否有细菌学和组织学证实的依据传染病和寄生虫病结核粟粒性结核单个特指部位的急性粟粒性结核多个部位的急性粟粒性结核未特指的急性粟粒性结核两个分类轴心：临床表现的急慢性部位传染病和寄生虫病病毒性肝炎多轴心组合分类疾病过程（急慢性）病原体：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒是否伴有肝昏迷无分类轴心：临床分型（实际诊断名称）急性肝炎（黄疸型、无黄疸型、淤胆型）慢性肝炎（轻度、中度、重度三度）重型肝炎（急性、亚急性、慢性三型）淤胆型肝炎传染病和寄生虫病艾滋病（又称获得性免疫缺陷综合征，）根据临床表现分四期急性感染期无症状感染期（窗口期，血中检出）全身淋巴结肿大期艾滋病艾滋病相关综合征艾滋病相关痴呆综合征、脑病机会性感染：卡氏肺孢子虫、弓形虫、新型隐球菌.....继发性肿瘤：卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤（伯基特淋巴瘤）传染病和寄生虫病抗体阳性确证试验：蛋白印迹法固相放射免疫沉淀编码的完整性：部位编码形态学编码（双编码）编码查找步骤根据肿瘤形态学编码的主导词确定编码（查找三卷）在肿瘤表中查找肿瘤部位编码（查找三卷）在一卷中核对编码不能直接依赖计算机，根据动态编码直接就给出部位编码：直接在形态学编码后给出编码位置：肝和肝内胆管恶性肿瘤、淋巴造血和有关组织的恶性肿瘤、恶性黑色素瘤、间皮瘤、卡波西肉瘤、结缔组织和轶组织恶性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤和淋巴管瘤、黑素细胞痣等病理诊断回报确诊后应及时修正诊断肿瘤横纹肌肉瘤()另见肿瘤，结缔组织，恶性－伴有神经节分化()－多形型(成人型)()－混合型()－－胚胎型和小泡型()－胚胎型(多形性)()胆管癌()－肝－特指部位见肿瘤，恶性－未特指部位－与肝细胞癌，联合性()胆管肝细胞癌()胆管肝细胞瘤()肿瘤形态学编码和疾病部位编码要匹配动态编码为，部位编码为、－（恶性）骨髓增生异常综合征除外动态编码为，部位编码为（恶性转移）动态编码为，部位编码为（良性）动态编码为，部位编码为（原位癌）动态编码为，部位编码为（交界性）结缔组织肿瘤注意分类到该部位结缔组织、肿瘤肿瘤的交搭跨越两个或以上类目相同的肿瘤，应编码到该类目的中。如索引另有特指，则按指示编码如果类目不相同，按归属的系统分类部位编码尽量少用部位编码为时，要注意查看是否能找到明确的解剖部位不明确部位的恶性肿瘤，如果可以找到明确部位尽量少用部位未特指的恶性肿瘤，如果可以找到明确部位尽量少用肿瘤肿瘤部位编码中特殊符号井号“”当部位标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或是上皮细胞癌，就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。菱型号“

”当部位标有菱型号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在–之间，不是骨内性或牙源性的肿瘤；也不是骨膜纤维肉瘤）都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于肿瘤肿瘤表中解剖部位标有和

特殊符号的含义

部位码

部位码恶性原位良性动态未定

原发继发

或未知肿瘤，肿瘤性－结缔组织

－颈(部)－胫骨(任何部分)

鳞状细胞癌或上皮细胞癌，应分类于该部位的皮肤恶性瘤（）乳头状瘤（任何类型）分类于该部位的皮肤良性肿瘤（）除了骨内生和牙源性以外，部位标有

的任何类型癌和腺癌均应认为是从一个未特指的原发部位转移而来，并编码于糖尿病糖尿病在中分为五大类：胰岛素依赖型（型）糖尿病非胰岛素依赖型（型）糖尿病营养不良性糖尿病其它特指的糖尿病未特指糖尿病妊娠、分娩和产褥期的糖尿病应编码于新生儿糖尿病应编码于内分泌、营养和代谢疾病支气管炎假定分类支气管炎，未特指为急性或慢性注：年龄<岁，假定为急性支气管炎即儿科一般不出现，正确编码急性支气管炎肺炎病原体：主要分类轴心其他分类轴心：重症、多重感染慢性阻塞性肺病合并编码慢阻肺合并感染、支扩合并感染等，注意联合编码气管支气管炎，按较低部位支气管炎编码呼吸系统疾病合并编码胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的诊断要注意查看是否采用合并编码腹膜炎消化系统疾病胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎*结核性腹膜炎急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴腹膜炎急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎女性急性盆腔腹膜炎上消化道出血当出血原因明确时，应以明确病因的诊断编码消化性溃疡肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂（是否合并编码）胃炎消化性溃疡复合性溃疡：不同部位的溃疡，如胃溃疡和十二指肠溃疡多发性溃疡：同一部位的多个溃疡，如胃多个溃疡消化系统疾病心脏瓣膜病多瓣膜病：联合编码假定分类：未提及病因时，考虑假定分类假定为非风湿性病因的编码假定为风湿性病因的编码二尖瓣闭锁不全二尖瓣狭窄伴闭锁不全动脉瓣闭锁不全三尖瓣闭锁不全主动脉瓣闭锁不全三尖瓣狭窄肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄多瓣膜狭窄循环系统疾病心肌梗死急性心肌梗死：以周为限分类轴心：透壁性、非透壁性部位：前壁、后壁、侧壁......段抬高、非段抬高（无轴心）！急性冠脉综合征仅限于住院时间短无法明确诊断时用如能明确心绞痛或心肌梗死时，不能作为主要诊断心律失常具体类型明确时，无需编码循环系统疾病急性段抬高型心肌梗死急性非段抬高型心肌梗死急性非波型心肌梗死心力衰竭注意区分左右左心衰竭右心衰竭心功能分级一般心功能分级是分级急性心肌梗死的心功能分级是分级循环系统疾病脑梗死、脑出血发生时间：急性期（个月？半年？）恢复期（月？半年？－年？）后遗症期（年后）发生部位：多发性具体部位：大脑、小脑、基底节、额叶、顶叶......腔隙性脑血管病、脑供血不足诊断太笼统，尽量少用循环系统疾病多发性脑梗死脑梗死腔隙性脑梗死小脑梗死出血性脑梗死脑干梗死分水岭脑梗死[边缘带脑梗死]大面积脑梗死基底节脑梗死关节病、关节炎、骨关节炎、骨关节病骨关节炎与关节病或骨关节病是同义词，中没有区别不同之处关节病是指局限于关节的任何疾病关节炎则是局限于关节的炎症骨关节炎则是关节的退行性变性病骨关节病是骨和关节的任何疾病主导词可选择“关节病（非炎症性）”或“退行性病变”肌肉骨骼系统和结缔组织疾病骨性关节炎又称退行性关节炎（病），是一种非炎性的关节变性病，临床也称为骨刺，可发生于不同部位的关节，如膝关节、跟关节、脊柱关节等颈椎病包括颈椎的任何疾病骨关节炎椎间盘脱出椎管狭窄颈椎裂假定分类如果诊断中无具体的描述，假定是骨性关节炎不伴有脊髓病或神经根病分类如果指出伴有脊髓病，编码是†*如果指出伴有神经根病，编码是†*。肌肉骨骼系统和结缔组织疾病颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎，增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。人工流产根据目的分类医疗性流产、计划生育性流产（合法的）其他流产宗教性流产自已不要的流产其它特指原因的流产未特指原因的流产医师常常不写明流产目的，编码员应阅读病案记录了解多与医疗或自己不要孩子有关常用的编码是及，不用妊娠、分娩和产褥期流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症作为附加编码属于（异位妊娠和葡萄胎妊娠）的即时并发症，用作为附加编码来说明属于（流产）的即时并发症，则用其自身的亚目编码来说明即时并发症是指患者在同一次住院期间产生的并发症作为主要编码只有当过时并发症为住院治疗目的时候（即包括的情形中发生的过时并发症）过时并发症是指患者出院后产生的并发症妊娠、分娩和产褥期流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症例如：出院诊断：输卵管妊娠破裂伴大出血正确编码：输卵管妊娠破裂异位妊娠后过度出血出院后发生延迟性过度出血再住院治疗主要编码可以选择异位妊娠后延迟出血妊娠、分娩和产褥期不能作为“主要情况”的优选编码，除非当一次新的医疗事件只是为了治疗并发症，例如：以前流产的一种现时并发症。（见二卷第页的指导说明）梗阻性分娩当第一产程开始时，还存在有、、中的影响分娩的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于、、类目的梗阻性分娩的适当亚目中采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据具体情况分类出院诊断：孕周，臀位（剖宫产）编码：臀位（产程开始前即行剖宫产）编码：臀先露引起的梗阻性分娩（产程开始后因臀位影响分娩而行剖宫产）妊娠、分娩和产褥期胎儿先露异常、胎盆不称、盆腔器官异常伴有临产时的梗阻性分娩，则应分类于类目，应查阅病历是否为梗阻性分娩。产后出血胎盘滞留：是产后出血的主要原因，分四种胎盘剥离胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入把只提及“胎盘滞留”假定为伴有产后出血分类于第三产程出血与胎盘滞留、嵌顿或粘连有关的出血胎盘滞留临床描述则相反：不注明伴有出血，说明没有出血妊娠、分娩和产褥期胎盘粘连伴出血胎盘粘连不伴出血胎盘植入伴出血胎盘滞留不伴出血胎盘嵌顿伴出血胎盘嵌顿不伴出血胎盘滞留伴出血胎盘植入不伴出血分娩作为主要编码只有当没有可分类于本章其他情况的编码时方可作为主要编码，如经剖宫产术的单胎分娩，该编码一般不做主要编码，只有无指征的剖宫产时才可以作为主要编码作为附加编码在有分娩活动发生的情况下，这一节编码可以作为选择性附加编码妊娠、分娩和产褥期分类于其他章节的疾病并发于妊娠、分娩和产褥期如果从三卷索引中不能直接找到合并编码时，分两步查找首先找出合并症本身的编码然后查妊娠－并发－在下列类目中的情况（即所含合并症的编码范围）是否合并编码需根据具体情况来定包括：所列情况使妊娠状态复杂化，由于妊娠而加重或作为产科医疗的原因注：本类目包括一些使妊娠状态复杂化的情况，它们由于妊娠而加重或作为产科医疗的主要原因妊娠、分娩和产褥期先天性肺炎包括：子宫内或出生时获得的感染性肺炎不包括：吸入所致的新生儿肺炎（.－）新生儿肺炎感染途径：宫内感染、产时感染、生后感染临床有时很难判断，因此笼统书写为“新生儿肺炎”的三卷索引中，新生儿肺炎明确分类到，即假定分类为先天性的感染起源于围生期的情况查三卷：肺炎－吸入性，误吸－－新生儿－－－胎粪－新生儿－－吸入性作为主要编码症状、体征和实验室异常的病因未能明确短时住院，病因明确前患者已转院、出院或死亡症状、体征和实验室异常作为住院治疗的理由作为附加编码症状、体征非疾病的常见临床表现某些症状、体征属于医疗上的重要问题不需编码症状、体征是疾病的常见临床表现实验室异常所见，医师应尽可能使用临床诊断名称症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者感染性多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征全身炎症反应综合征多脏器功能衰竭两个不同的概念不作为主编码多脏器功能衰竭按各个脏器衰竭的情况一一编码损伤分类轴心解剖部位损伤类型编码：单一部位损伤编码：多部位损伤、损伤部位未特指假定分类：未特指开放性损伤时，按闭合性分类主导词的选择内部组织器官的破裂以“损伤”为主导词外部组织器官的破裂以“伤口”为主导词损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤多处损伤的综合编码规则多处损伤尽可能采用多数编码的原则多处损伤要以损伤部位最严重者为主要编码，其它部位的损伤作为附加编码当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码损伤、中毒和外因的某些其它后果损伤多处损伤的综合编码同一身体区域的同种类型损伤，其编码通常为类目的第四位数的同一身体区域的不同种类型的损伤，通常为每一节最后类目的第四位数的，即、、、等等共个类目同一身体区域的同种类型损伤，其编码通常为类目的第四位数的不同身体区域的同种类型的损伤，编码为多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于损伤、中毒和外因的某些其它后果关节脱位分类轴心：区分原因，给予正确分类近期损伤（）陈旧性（）病理性（）复发性（）先天性（）损伤、中毒和外因的某些其它后果烧伤、腐蚀伤烧伤：包括所有热性损伤，如：电流、火焰、磨擦、闪电和非腐蚀性液体及蒸气腐蚀伤：是指由腐蚀性物质引起的化学性烧伤，如酸、碱等物质和：烧伤和腐蚀伤的体表面积的分类作为附加编码：用于补充说明某部位烧伤或腐蚀伤的面积作为主要编码：只有在没有指出烧伤或腐蚀伤的部位时才可以，否则只能作为附加编码损伤、中毒和外因的某些其它后果中毒分类轴心医源性物质非医源性物质编码药物、药剂和生物制品的中毒主要为非药用物质的毒性效应通常三个编码中毒情况（）临床表现中毒的外部原因（）：意外、自害、他杀、意图不确定损伤、中毒和外因的某些其它后果一氧化碳中毒医疗并发症归入身体系统章中的某一个疾病编码这些医疗并发症不被认为是操作的特有情况归入身体系统章中专设的手术操作后类目这种情况通常是一些不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性并发症归入–手术和医疗的并发症多属于医疗事故，如：心脏起搏器的断裂是医院管理中需要加倍重视的内容损伤、中毒和外因的某些其它后果编码使用范围健康体检原有疾病情况已得到解决，但仍存在有影响健康的问题社会问题的调查产妇分娩结局的补充分类既往疾病史、家族史、个人史移植后状态手术后状态影响健康状态和与保健机构接触的因素编码原则作为主要编码为某种特殊目的而入院者，如恶性肿瘤术后化疗、骨折术后取内固定装置作为附加编码属于某种疾病的伴随情况既往疾病情况对本次住院有影响影响健康状态和与保健机构接触的因素恢复期手术和操作都可以有恢复期，指手术后的康复过程如果恢复期中有治疗，如“关闭结肠瘘”就要强调治疗，恢复期可作为附加编码其他手术后状态手术后状态是指手术后长期处于某种状态下手术后状态对治疗有影响时应当附加编码说明手术后状态不作为主要编码影响健康状态和与保健机构接触的因素对新发生的不明原因疾病的临时安排：严重急性呼吸道综合征[]对抗生素产生耐药性的菌株是为观察用于标明对抗生素产生耐药性的菌株，可作为附加编码使用不能作为主要编码用于特殊目的的编码耐甲氧西林金黄色葡萄球菌()耐万古霉素肠球菌()产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌()产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌()耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌()耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌()耐碳青霉烯类的肠杆菌科菌()简介基础知识及重点难点分析基础知识及重点难点分析类目表汉语拼音顺序索引的基本结构及特点数字编码

类目亚目细目的基本结构及特点章名称类目第一章操作和介入，不可归类于他处第二章神经系统手术第三章内分泌系统手术第四章眼部手术第五章其他种类的诊断性和治疗性手术第六章耳部手术

第七章鼻、口、咽部手术

第八章呼吸系统手术

第九章心血管系统手术

第十章造血和淋巴系统手术

第十一章消化系统手术

第十二章泌尿系统手术

第十三章男性生殖器官手术

第十四章女性生殖器官手术

第十五章产科操作

第十六章肌肉骨骼系统手术

第十七章体被系统手术

第十八章其他诊断性和治疗性操作

除第章、第章和第章外，其他章是按解剖系统分类第章是新增章，包括：腹腔镜下的腹股沟疝气手术腹腔镜下大肠部分切除术机器人辅助手术附加心血管操作在引导下激光间质热治疗[]第章全部是临床检查与治疗性操作其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作的术语分类轴心：部位、术式、入路、疾病性质，也是手术操作名称的组成成份术式：是核心，术式不明确无法编码部位：分类较粗时，可将部位放大处理入路：入路与术式不符时，优先考虑术式疾病性质：一般不考虑，但眼科疾病常常需要考虑视网膜病损冷冻术（病损切除）视网膜裂伤冷冻术（再接）视网膜脱离冷冻术（撕裂修补）基础知识的术语其他方面未特指指手术术式、部位、入路等方面未特指不可归类在他处者表示当缺少手术方式、部位、手术入路等资料时方可用此编码索引中的指示词见：表示需要按其提供的主导词重新查找编码另见：指导到另一个主导词之下查找见亚目：指导到亚目表中查找进一步资料或特异部位的编码基础知识的术语另编码：不可漏编心脏手术，另编码体外循环自体血回输(术中)器官移植，另编码材料来源肾同种异体移植术与供者有血缘关系的活体移植省略编码：不可多编剖腹探查后阑尾切除术，省略剖腹探查术（当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，就不必编码）脊柱融合术行椎弓根内固定，省略椎弓根内固定术肠切除术后，省略肠的端对端吻合术基础知识编码方法：确定主导词→索引中查找编码→核对确定主导词：以手术方式或操作方法为主导词：通常位于手术操作名称的尾部，如动脉导管结扎术按全名称查找：切开、切除、造影、成形、缝合术，镜检查，如胃切除术、胃镜检查以人名命名的手术：可以直接查人名，如手术（直肠内拖出），也可以“手术”作为主导词查找，或查手术方式基础知识编码方法：确定主导词→索引中查找编码→核对确定主导词：可以转换的主导词切开术：引流、异物取出、探查、减压、穿刺、切断、取出、清除、脓肿血肿去除术修补术：建造、成形、再造、整形、重建、矫正、扩张、裂伤缝合、闭合、造瘘、松解、移植术吻合术：分流、旁路移植术基础知识直视下表示开放性入路，用于区分闭合性操作胸腔镜下肺活组织检查闭合性肺内窥镜活组织检查直视下肺活组织检查病损切除：病损泛指肿瘤、息肉、肿物等，如“结肠息肉切除术”，在临床版中用“结肠病损切除术”置入术：人工物质放入人体，如：胆管支架置入术植入术：生物物质放入人体，如：上颌骨自体骨植入术临床版手术操作名称的约定取出术（去除术）：手术去除装置如：食管切开异物取出术尺骨外固定架去除术去除：非手术方式去除装置如：耳内异物去除连接符“”：用于连接两个不同的解剖部位如：胆总管胃空肠吻合术井号“”：表示治疗性操作星号“*”：表示诊断性操作临床版手术操作名称的约定血管支架注意另编码：一般至少个编码例：冠状动脉药物洗脱支架置入术经皮冠状动脉腔内血管成形术[]置入血管支架的数量（）治疗血管的数量（）冠脉造影（）如果有其他需要，另编码：冠状粥样硬化切除术（）分支血管操作（）心血管手术血管支架冠状动脉非药物洗脱支架药物洗脱支架特指的周围血管（包括药物和非药物）：颈椎基底颅内其它的周围血管非药物洗脱药物洗脱支架心血管手术房室间隔缺损补片使用情况组织补片人造补片房间隔缺损修补术房间隔缺损组织补片修补术房间隔缺损人造补片修补术室间隔缺损修补术室间隔缺损组织补片修补术室间隔缺损人造补片修补术心血管手术临床医师习惯书写，但不是好的手术名称应按具体的根除部位进行编码恶性肿瘤术式：全部切除术、大部切除术、部分切除术另编码：淋巴结区域性清扫医师书写的术式中，有的包括了淋巴结清扫，有的没有需查看手术记录良性肿瘤术式：病损切除术肿瘤根治术泌尿道肿瘤根治术另编码重建术：尿路转流尿路外转流的根治术：手术相对简单，回肠膀胱术（不是真正的回肠代膀胱），需要外造口膀胱切除伴尿道切除术输尿管回肠皮肤造口术小肠部分切