口腔颌面部神经疾病-三叉神经痛的诊疗（口腔颌面外科课件）

三叉神经痛（一）三叉神经痛的定义1三叉神经痛的分类2三叉神经痛的病因3三叉神经痛的定义PART01口腔颌面部神经疾病三叉神经痛

眼支

上颌支

下颌支三叉神经解剖

三叉神经主要司面部的感觉并支配咀嚼肌运动定义是指在三叉神经分布区城内出现的，一种病因不明的、反复突然发作的，阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛。它的发病特点为：历时数秒至数分钟，一般不超过2分钟；疼痛呈周期性发作,间歇期无症状；任何刺激口腔颌面部的扳机点都可引起疼痛。多发生于中老年，女性多见，多数为单侧。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛三叉神经痛的分类PART02分类临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性两种。原发性三叉神经痛系指无神经系统体征，如三叉神经分布区的感觉、运动正常，而且应用各种检查并未发现明显与发病有关的器质性病变。继发性者则是指由于机体的其他病变如炎症、外伤、肿瘤、颅骨的畸形以及多发性硬化等疾病侵犯三叉神经所致，此型有明确病因可查，其特点是除表现疼痛症状外，一般尚有神经系统体征,还常合并其他脑神经病变症状。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛三叉神经痛的病因PART03病因——原发性三叉神经痛口腔颌面部神经疾病三叉神经痛病因和发病机制目前不明，长期存在着多种学说1、中枢病因学说（癫痫学说）：三叉神经脊束核、丘脑、大脑皮层此学说的学者认为三叉神经痛属于感觉性癫痫发作，发作时中脑有放电。也有人认为病变在脑干内，还有学者认为丘脑受损也是它的病因。病因——原发性三叉神经痛口腔颌面部神经疾病三叉神经痛2、周围病因学说：病变从三叉神经周围支及末梢到脑干任何部位病变都可刺激三叉神经引起疼痛。

局部压迫学说解剖结构异常血管神经压迫学说有报道证实71%~93%的三叉神经痛在其根部都存在血管压迫硬脑膜增厚、骨嵴/骨孔等均可能对神经产生局部压迫病因——原发性三叉神经痛口腔颌面部神经疾病三叉神经痛3、其它学说

局部刺激学说炎症学说变态反应学说病毒感染学说家族遗传学说口腔颌面部神经疾病三叉神经痛的病因颅内血管神经压迫病因——继发性三叉神经痛多与各种疾病引起的颅内病变有关。延髓空洞症、炎症、肿瘤、多发性硬化等引起的脑干病变颅后窝感觉根病变颅中窝半月节病变炎症、肿瘤等引起的周围支病变等口腔颌面部神经疾病三叉神经痛口腔颌面部神经疾病三叉神经痛颅外病因三叉神经痛的非手术治疗三叉神经痛的治疗措施1三叉神经痛的非手术治疗2三叉神经痛的治疗措施PART01口腔颌面部神经疾病治疗措施非手术治疗药物阻断针灸γ-刀/X-刀等手术治疗（三大类）外周水平神经节水平颅后窝水平三叉神经痛三叉神经痛的非手术治疗PART02口腔颌面部神经疾病非手术治疗适应证初发患者非手术治疗有效者全身情况差无法承受手术治疗者因恐惧而拒绝手术治疗者三叉神经痛的治疗口腔颌面部神经疾病1.药物治疗一线药物：卡马西平、苯妥英钠等。二线药物：氯硝基安定、巴氯芬等。目前国外较新的药物有：加巴贲丁、奥卡西平等等。三叉神经痛口腔颌面部神经疾病卡马西平—首选药对三叉神经痛有特效早期70%～80%都有效用药特点：早期逐步加量，初起100mg/d,每3天加100mg，最多不超过1000mg后期逐步减量，每3～7天减100mg，直到最后长期服用的副作用(20%):过敏，共济失调,头晕，呕吐，白细胞减少，肝肾功能损伤三叉神经痛1.药物治疗口腔颌面部神经疾病三叉神经痛口腔颌面部神经疾病2、阻断治疗（局部注射）注射部位：眶上孔、眶下孔、下牙槽神经孔、卵圆孔等注射药物：利多卡因+硫酸镁,95%无水酒精（乙醇），无水甘油、阿霉素有效率：2年内40%的缓解率，但复发率高副作用：肿胀，感觉丧失，组织坏死三叉神经痛的治疗口腔颌面部神经疾病阻断治疗三叉神经痛3、射频温控热凝治疗：原理是高频电流通过有一定阻抗的神经组织时,离子发生振动，与周围质点发生摩擦，在神经组织内产热,形成一定范围内蛋白质凝固的破坏灶。常用半月神经节的X线治疗。三叉神经痛的检查确定分支1三叉神经功能检查的方法2影像学检查3确实分支PART01确定分支1.寻找扳机点：各分支常见“板机点”有:(1)眼支:眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。(2)上额支:眶下孔、下眼脸、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。(3)下颌支:颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，并观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。对上述各分支的常见“扳机点”应按顺序进行逐一检查。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛确定分支2.检查方法：临床一般用阻滞麻醉的方法。从痛区三叉神经末梢开始，逐段向中枢注射，如果麻醉某支后疼痛消失，所麻醉的区域即为病变所在。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛三叉神经功能检查的方法PART02检查方法1、感觉功能：可用探针轻划(触觉)与轻刺(痛觉)患侧的三叉神经各分布区的皮肤与黏膜，并与健侧相比较。2、角膜反射：请患者向一侧注视，用捻成细束的棉絮轻触角膜，由外向内，反射作用为双侧直接和间接的闭眼动作。3、腭反射：用探针或棉签轻划软腭边缘，可引起软腭上提，当一侧反射消失，表明该侧上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经受损害。4、运动功能检查:检查是否有咀嚼肌麻痹或萎缩，出现咬合无力。当下颌舌骨肌与二腹肌前腹麻痹，吞咽动作时患侧两肌松弛。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛影像学检查PART03影像学检查牙片、全景片、颅底CT都可有助于诊断。MRI：随着高分辨率MRI的应用，如三维时间飞跃磁共振断层血管成像(3D-TOFMRTA)平扫，MRTA增强扫描等，能有效地显示三叉神经出脑干段与血管的关系。它是目前最常用方法。诊断时不仅要记录血管与神经的接触,同时还应记录血管推移神经的情况,结合这两点更能明确的进行诊断。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛

三叉神经痛的临床表现疼痛性质1发作周期2诱发因素3发病部位4患者行为表现5疼痛性质PART01临床表现1.疼痛性质患者典型表现为突发性的、闪电样、短暂性剧烈疼痛。疼痛可自发，也可由轻微刺激“扳机点”所引起的。除此之外，患者还经常描述为针刺样、刀割样、电击样、烧灼样、抽搐样、撕裂样等类型的疼痛。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛发作周期PART02临床表现2.发作周期

——发作多在白天，疼痛常持续数秒或数分钟，一般不超过2分钟。——两次发作间存在完全无症状的间歇期——有些患者表现为在钝痛基础上的锐性发作——58%患者首次发作后有6个月的缓解期——病程可程周期性反复发作口腔颌面部神经疾病三叉神经痛诱发因素PART03临床表现3.诱发因素：40%~50%患者存在扳机点。扳机点是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支区域。扳机点可能是一个,但也可能为两个以上。常见扳机点区域有鼻周、唇周等。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛发病部位PART04临床表现4.发病部位三叉神经痛常以单侧发病为特点，很少超过中线。以中线为界，右面部发病率占-61%左右，左面部占-36%，全面部只占-3%，很少见。三叉神经痛的三支中好发分支如右图，我们可以看到最好发的为二三支同时受累，占36.8%,其次为第二支单支，占32.3%和第三支单支，占25%，其它都比较少见。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛患者行为表现PART05临床表现口腔颌面部神经疾病三叉神经痛面部表情呆滞、木僵、扭曲，痛苦患者由于惧怕诱发疼痛不敢说话、无法进食无法刷牙、洗脸、刮胡子等

从而引起功能限制肢体反应经见用手来保护

面部的防御姿势为了减轻疼痛外出包裹面部减少社交活动尝试多种药物治疗患者的行为表现临床表现口腔颌面部神经疾病三叉神经痛疼痛性质突发、锐性、短暂、剧痛发病部位三叉神经分支支配区域发作周期阵发性，存在缓解期程度非常剧烈诱发因素轻触、扳机点相关表现害怕引发疼痛出现

各种行为上的改变临床特征总结三叉神经痛的手术治疗三叉神经痛的手术治疗1口腔颌面部神经疾病手术治疗适应证非手术治疗无效者药物过敏、疼痛无法忍受者手术治疗复发者患者要求手术三叉神经痛的治疗口腔颌面部神经疾病外周段手术方式神经撕脱术冷冻术骨腔刮治术骨管减压术微血管减压术(MVD)感觉根切断术颅内手术等三叉神经痛的治疗口腔颌面部神经疾病1、颌骨病变骨腔清除术根据“扳机点"的位置和经X线检查发现的颌骨病变,来确定手术的部位。手术的方法是:①采取适当的切口,暴露骨腔所在的骨皮质;②用骨凿去除骨皮质，找到病变骨腔;③刮除病变骨质;④冲洗止血,缝合创口;⑤1周左右拆线。三叉神经痛的治疗口腔颌面部神经疾病2、周围神经撕脱术

眶上神经、眶下神经、颏神经、下牙槽神经、下颌神经等。具体操作方法：1、阻滞麻醉下做手术切口，分离粘骨膜并暴露以上神经2、仔细分离神经及周围的血管，夹紧以上神经，轻轻向外旋转牵拉，去除足够长神经3、冲洗止血，骨孔封闭（如骨蜡等），缝合创口，加压包扎，1周拆线。缺点：一般“3年内均复发”，并发感觉丧失。平均止痛时间约1年。三叉神经痛的治疗口腔颌面部神经疾病三叉神经痛药物过敏无法承受手术或无技术条件无法承受手术或无技术条件无效三叉神经痛药物治疗药物+封闭、理疗、针灸

ＭＶＤＲＦＴ神经撕脱术无效无效三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断1三叉神经痛的鉴别诊断2三叉神经痛的诊断PART01诊断三叉神经痛的诊断要依据病史疼痛的部位、性质、发作表现、影像学检查和神经系统有无阳性体征，一般诊断原发性三叉神经痛并不困难，但要排除继发性三叉神经痛。为了准确地判断疼痛的分支及疼痛波及的范围，查找“扳机点“具有重要意义。”扳机点“的局部麻醉可使疼痛暂时消失。在初步确定疼痛的分支后,用1-2%的利多卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干，这属于诊断性的封闭。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛诊断继发性三又神经痛其疼痛不典型，常呈持续性，一般发病年龄较小，病程短，应着重怀疑肿瘤的可能性，对年轻患者的不典型三叉神经痛，特别是双侧三叉神经痛应怀疑多发性硬化症。怀疑为继发性三叉神经痛时，应进一步作详细的临床检查,按需要拍摄颅骨CT片并作腰椎穿刺及脑超声波检查，还需要作特殊造影、MRI检查等以明确诊断。口腔颌面部神经疾病三叉神经痛三叉神经痛的鉴别诊断PART02鉴别诊断累及三叉神经的疾病

带状疱疹后疼痛

丛集性头痛不累及三叉神经的疾病

面肌抽搐

舌咽神经痛口腔科疾