低血糖和餐后高血糖课件

糖尿病之低血糖&餐后高血糖糖尿病之低血糖&餐后高血糖1糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症2目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性3概述低血糖症(hypoglycemia)是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度降低而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群非糖尿病的患者血糖值<2.8mmol/L糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L《内科学》第六版；王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1107；《中国2型糖尿病防治指南》（2007）概述低血糖症(hypoglycemia)《内科学》第六版；王4低血糖症–ADA定义重度低血糖需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L

无症状低血糖无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L

可疑症状性低血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L

ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249低血糖症–ADA定义ADA,Definingan5低血糖症的分类（按病因）器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物所致王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1107低血糖症的分类（按病因）器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮6目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性7正常的血糖调节脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）激素反应胰岛素胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺α细胞β细胞肝胰升糖素胰岛素(＋)(－)王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108正常的血糖调节脑组织激8健康人对低血糖反应保护性反馈调节阈值05.04.03.02.01.0血糖浓度(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8mmol/L出现低血糖症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能障碍3.0-2.4mmol/L认知功能障碍2.8mmol/L严重的神经缺糖症状<1.5mmol/L3.0mmol/L广泛脑电图改变NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61健康人对低血糖反应保护性反馈调节阈值05.04.03.02.9急性低血糖症的正常阶梯反应肾上腺素增加交感系统激活症状认知损害脑电图改变昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病学，P697急性低血糖症的正常阶梯反应肾上腺素增加症状认知损害脑电图改变10糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺α细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关Joslin,糖尿病学，P695糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不11糖尿病患者对低血糖的感知缺陷认知损害昏迷5.03.01.0mmol/L肾上腺素Joslin,糖尿病学，P698糖尿病患者对低血糖的感知缺陷认知损害昏迷5.03.01.0m12目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性13低血糖症状与体征（一）交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1291

发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿

冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳低血糖症状与体征（一）交感神经兴奋的表现：史轶蘩主编《协和内14低血糖症状与体征（二）中枢神经受抑的表现：血糖下降较慢而持久所致表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1291低血糖症状与体征（二）中枢神经受抑的表现：史轶蘩主编《协和内15低血糖症状（三）

混合性：兼有上二种表现，多见老年患者发作时常表现为行为异常或其他非典型症状有些患者未能察觉或无自主神经症状（hypoglycemiaunawareness）有些病人屡次发作后可表现为无先兆症状的低血糖昏迷史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1291低血糖症状（三）混合性：兼有上16诊断标准Wipple三联征出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249诊断标准Wipple三联征ADA,Definingand17急性低血糖症的临床分级轻度有症状，可自行处理，不影响生活中度有症状，可自行处理，明显影响生活重度经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐*通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度Joslin,糖尿病学，P694急性低血糖症的临床分级轻度有症状，可自行处理，不影响18对早期低血糖警告症状的感觉或反应受损DCCT研究中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约10倍低血糖症的特殊情况

——无感知性低血糖症Joslin,糖尿病学，P697-698；TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-9；Pedersen-Bjergaardetal,DiabMetabResRev2004;20:479-486糖尿病病程(年)可察觉受损无感知对早期低血糖警告症状的感觉或反应受损低血糖症的特殊情况

19夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强低血糖症的特殊情况

——夜间低血糖TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-9JonesTW,etal.NEnglJMed.1998;338:1657-1662夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引20目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性21低血糖诊治流程2007中国2型糖尿病防治指南低血糖诊治流程2007中国2型糖尿病防治指南22糖尿病性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力，因为其中的脂肪会延缓葡萄糖的吸收胰升糖素可能不如注射葡萄糖溶液迅速，反复短期应用可能会失效；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421；Joslin,糖尿病学，P703糖尿病性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡23目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症目录概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性24糖尿病性低血糖症常见诱因胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252糖尿病性低血糖症常见诱因胰岛素治疗后饮酒胡绍文主编.实用糖尿25引起低血糖症的药物胰岛素增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少自身免疫机制其他胰岛素(常见)β肾上腺素阻滞剂酒精(常见)肼苯哒嗪磺胺磺脲类(常见)ACE抑制剂普鲁卡因酰胺水杨酸盐双异丙吡胺双胍类异烟肼抗凝剂戊双脒含巯基药物抗精神病药羟苄羟麻黄碱酮康唑异烟肼塞利吉林氯喹奥曲肽

苯妥英Joslin糖尿病学，P1195引起低血糖症的药物胰岛素增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少自身26不同口服降糖药低血糖发生率AGI、双胍、TZD单用不发生联用可见瑞格列奈、那格列奈低血糖发生率0.01%-0.3%无严重低血糖及后遗症瑞易宁、格列美脲等>3%严重低血糖少见格列苯脲等可见严重低血糖以上数据参考自SFDA批准的药品说明书不同口服降糖药低血糖发生率AGI、双胍、TZD瑞格列奈、瑞易27胰岛素治疗的主要障碍—低血糖DCCT证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的有30%以上的1型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助的严重夜间低血糖DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271–286.Wardetal.NZMedJ1990;103:339-341.胰岛素治疗的主要障碍—低血糖DCCT证实在不增加低血糖风险28低血糖是血糖控制达标的主要障碍AdaptedfromDCCTResearchGroup,1996.低血糖是血糖控制达标的主要障碍AdaptedfromDC29与人胰岛素相比，胰岛素类似物

夜间低血糖的发生更少24小时期间白天(06.00-24:00)夜间(0:00-06.00)人胰岛素30R门冬胰岛素

30低血糖发生率（事件/患者/年）18.015.714.214.33.81.5P=0.70P=0.30P=0.002n=1472型糖尿病McNallyP.G.

etal.DiabetesCare.2007;30(5):1044-8.与人胰岛素相比，胰岛素类似物夜间低30低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始，选择低血糖发生率低的药物对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育胡绍文主编，实用糖尿病学31糖尿病餐后高血糖糖尿病餐后高血糖32目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血33亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点DECODAStudyGroup,Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE研究DECODA研究亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点DECODAStudy34JiaWPetal.Dibetologia2007;50(2):286-92中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的餐后高血糖空腹＋餐后高血糖

总的新诊断糖尿病发病率:4.9%总的糖尿病前期发病率:11.7%IGTIFGIFG+IGT75%15%10%JiaWPetal.Dibetologia200735目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血36餐后高血糖的危害老年糖尿病人认知功能损害视网膜病变肾脏病变心血管危险氧化应激内皮功能障碍颈动脉内膜中膜厚度增加肿瘤风险增加餐后高血糖2007IDFGUILDLINEFORMANAGEMENTPOSTMEALGLUCOSE餐后高血糖的危害老年糖尿病人视网膜病变心血管危险肿瘤风险增加37餐后血糖与心血管疾病死亡率DECODE19991PacificandIndianOcean19992FunagataDiabetesStudy19993Whitehall,ParisandHelsinkiStudy19984DiabetesInterventionStudy19965TheRancho-BernardoStudy19986pPGHonoluluHeartProgramme19877CVD

Death1DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617.2ShawJEetal.Diabetologia1999;42:1050.3TominagaMetal.DiabetesCare1999;22:920.4BalkauBetal.DiabetesCare1998;21:360.5HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577.6Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236.7Donahue,etal.,Diabetes,1987;36:689餐后血糖与心血管疾病死亡率DECODEPacificand38ToshihikoY,etal.InternMed.2007,46:543-5462小时血糖水平的升高与心血管疾病相关2hoursbloodsugerlevelwassignificantlyhighinCHDgroup.BloodsugarlevelsfromOGTTinCHDandcontrolgroupsToshihikoY,etal.InternMed39心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系

－德国16家中心糖尿病随访11年的干预研究（DIS）HanefeldM,etal.Diabetologia1996,39:1577-83死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关(n=1139)发生率/1000人发生率/1000人空腹血糖餐后血糖P=NSP<0.05心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系

40餐后高血糖与炎症反应IL-6(pg/mL)TNFα(pg/mL)IL-18(pg/mL)01h2h3h4h5h01h2h3h4h5h01h2h3h4h5hIGT(n=12)Control(n=20)Esposito,etal.Circulation2002,106:2067-2072餐后高血糖与炎症反应IL-6(pg/mL)TNFα(pg/m41餐后高血糖导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍平均血糖漂移幅度（mg/dl）尿素8-异前列腺素F2α清除率（pg/mg肌氨酸酐）8-异前列腺素F2α是前列腺素F2α的异构体，被公认为氧化应激反应的标志物。8-异前列腺素F2α与平均血糖漂移幅度呈线性强正相关，餐后血糖波动越大，氧化应激反应越严重MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687r=0.86P<0.001餐后高血糖导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍平均血糖漂移幅42餐后高血糖增加颈动脉内膜中层厚度(IMT)多变量分析显示：餐后血糖、年龄、男性、总胆固醇和HDL－胆固醇分别是颈动脉内膜中层厚度增加的独立危险因素P<0.001性别PPG总胆固醇HDL甘油三酯C-肽相关风险年龄P<0.001P=0.007P=0.065P=0.066n.s.n.s.HanefeldM,etal.Atherosclerosis.1999;144(1):229-235餐后高血糖增加颈动脉内膜中层厚度(IMT)多变量分析显示：餐43餐后高血糖增加视网膜病变危险性餐后2小时血糖浓度(mmol/l)餐后2小时胰岛素浓度(pmol/l)糖尿病引起的视网膜病发病率(%)ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun.2005;336(1):339-345232名2型糖尿病餐后高血糖增加视网膜病变危险性餐后2小时血糖浓度(mmol/44餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能

认知功能R=-0.3744,P<0.001餐后血糖变化餐后血糖水平的显著升高（>200mg/dl[11.1mmol/l]）与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关AbbatecolaAM,etal.Neurology2006,67:235-240餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能认知功能R=-0.345餐后高血糖与肿瘤患病风险相对风险增加

(%)死亡人数总人数男性

≤6.617206782

6.7-8.8371541108.9-11.02469137

≥11.11831821 女性≤6.6131729046.7-8.8181109528.9-11.0747338≥11.1520910－86108184－541875餐后血糖（mM）512346GapsturSM,etal.JAMA2000,283:2552-2558餐后高血糖与肿瘤患病风险相对风险增加

(%)死亡人数总人数46目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血47仅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c达标在基线HbA1c>7.5％的2型糖尿病患者中,经治疗:WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007空腹血糖<5.6mmol/l的患者中，

仅64％的患者HbA1c<7.0％餐后血糖<7.8mmol/l的患者中，

94％的患者HbA1c<7.0％仅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c达标在基线HbA1c>748MonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881-885随着HbA1C的改善，

餐后血糖对总体高血糖增加的贡献020406080100对总体高血糖的贡献度(%)<7.37.3–8.48.5–9.29.3–10.2>10.2HbA1c(%)PPGFPGMonnierLetal.DiabetesCare49阿卡波糖对IGT患者心血管事件的影响

－STOP-NIDDM9国3年随访研究(n=1368)相对风险减少

(%)p阿卡波糖(n=682)安慰剂(n=686)病人数利于00.51.01.52.0冠心病心肌梗死 1 1291心绞痛 5 12 55血管再通 11 20 39心血管疾病死亡 1 2 5充血性心力衰竭 0 2 –脑血管事件/卒中 2 4 44周围血管病变 1 1 –任何心血管事件 15 32 490.020.130.180.63–0.510.930.03心血管事件阿卡波糖安慰剂ChiassonJL,etal.JAMA2003;290:486–94.阿卡波糖对IGT患者心血管事件的影响

－STO50严格血糖控制的意义：显著降低糖尿病慢性合并症的危险性视网膜病变的发病76%视网膜病变的恶化54%蛋白尿54%神经病变60%TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.TheNewEnglandJournalofMedicine1993:329:977-986.美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组严格血糖控制的意义：显著51目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖目录概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血52餐后高血糖的预防和干预重视高危人群的筛查积极开展糖尿病教育，对出现IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明显的进行积极治疗目前对IGT患者进行干预的研究提示良好的结果,以我国大庆研究为代表，提示规律的饮食及运动治疗及良好的生活方式能有效控制餐后血糖，改善远期预后餐后高血糖的预防和干预重视高危人群的筛查53低糖负荷的饮食对控制餐后血糖是有益的高糖负荷饮食进入胃肠后葡萄糖释放快,入血液后峰值高低糖负荷饮食食物在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖入血后峰值低、下降速度慢欧洲糖尿病研究协会、加拿大糖尿病协会及澳洲营养师协会均推荐糖尿病患者摄入高纤维、低GI食品以改善餐后高血糖并控制体重。Foster-PowellK,etal.AmJClinNutr.2002;76(1):5-56低糖负荷的饮食对控制餐后血糖是有益的高糖负荷饮食欧洲糖尿病54中国与西方膳食中碳水化合物组分

GI(食物血糖生成指数)的差异普通面条、富强粉馒头、油条、烙饼大米粥、米饭大麦粒面包、黑麦粒面包、燕麦麸面包、混合谷物面包、通心面干豆类及其制品乳类及其制品GI>70%GI<55%杨月欣，《食物血糖生成指数》，I

S

B

N：7810715607中国与西方膳食中碳水化合物组分

GI(食物血糖生成指数)的差55针对餐后高血糖的药物口服药格列奈类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素速效胰岛素类似物双相胰岛素其他胰淀素类似物GLP-1DPP-IV抑制剂针对餐后高血糖的药物口服药56胰岛素——糖尿病治疗最有效的武器HbA1c%Nathanetal.,DiabetesCare2009;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰岛素是最强的降糖药物胰岛素——糖尿病治疗最有效的武器HbA1c%Nathan57速效胰岛素类似物的特点01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素(mU/l)生理性胰岛素分泌皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐一天的时刻晚餐NPH早餐午餐J.Brangeetal.AdvancedDrugDeliveryReviews1999;35:307-335速效胰岛素类似物主要模拟餐时胰岛素生理性分泌，起效快、达峰早，并且作用持续时间很短速效胰岛素类似物的特点01020304050607006:058门冬胰岛素可更好控制餐后血糖Home