体检人群中鼻咽癌高风险人员的早期筛查与管理项目问诊问卷

体检人群中鼻咽癌高风险人员的早期筛查与管理项目问诊问卷健康管理体检中心鼻咽癌高风险人员的早期筛查与管理科研课题1.姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.出生年月日[填空题]*_________________________________4.出生地[填空题]*_________________________________5.联系电话号码[填空题]*_________________________________6.文化程度[填空题]*_________________________________7.婚姻状态[填空题]*_________________________________8.职业[填空题]*_________________________________9.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？[单选题]*○是○否10.您的父母或兄弟姐妹所患疾病的名称:[多选题]*□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□痛风□骨质疏松□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他_________________□否11.您的父母或兄弟姐妹所患的恶性肿瘤名称:[多选题]*□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他_________________□否12.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？[单选题]*○是○否13.您是否患有明确诊断的疾病或异常？[单选题]*○是○否14.请您确认具体疾病或异常的名称：(可多选，如有，请标明诊断时间)[多选题]*□高血压□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤□其他_________________□否15.请确定所患的癌症名称:[多选题]*□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他_________________□否16.请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄____岁。[填空题]_________________________________17.您最近嗅觉有下降吗？[单选题]*○没有○轻微○明显18.您最近视力有下降吗？[单选题]*○没有○轻微○明显19.您最近有无耳鸣或局部失聪？[单选题]*○没有○轻微○明显20.您最近有鼻出血或浓血鼻涕吗？[单选题]*○没有○偶尔○经常21.您最近出现过吞咽不适、哽噎感吗？[单选题]*○没有○偶尔○经常22.您最近有明显的咳嗽、咳痰吗？[单选题]*○没有○偶尔○经常23.您最近有过咳痰带血或咯血吗？[单选题]*○没有○偶尔○经常24.您最近有单侧的头部症状吗？[单选题]*○颈部单侧淋巴结肿块○单侧鼻塞○偏头痛○单侧口咽歪斜○单侧耳部症状(耳鸣、耳塞、听力下降)○否25.您的饮食口味？[单选题]*○清淡○咸○甜○高油脂○辛辣○热烫26.您的饮食偏好？[单选题]*○熏制、腌制类○油炸食品○甜点○零食(适量坚果除外)○快餐○粥(≥2次/天)○其他_________________27.您吸烟吗？(持续吸烟1年以上)[单选题]*○不吸○吸烟○吸烟，已戒(戒烟1年以上)○被动吸烟(每天累计15分钟以上，且每周1天以上)28.您通常每天吸多少支烟？[填空题]*_________________________________29.您持续吸烟的年限？[填空题]*_________________________________30.您戒烟多长时间了[填空题]*_________________________________31.您喝酒吗？(平均每周饮酒1次以上)[单选题]*○不喝○喝○以前喝，现已戒酒(戒酒1年以上)32.您一般喝什么酒?[单选题]*○白酒○啤酒○红酒○什么都喝○不喝33.您每次喝几两？(1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒)[单选题]*○1~2两○3~4两○＞5两○否34.您持续喝酒的年限？[填空题]_________________________________35.您戒酒多长时间了（年）[填空题]__________________