社区健康档案管理课件

第三节社区健康档案临床医学系

李龙飞学习目标掌握个体健康档案包括的内容熟悉社区健康档案建立、保管、利用的要求了解建立社区档案的意义我国启动11项国家根本公共卫生效劳工程11项国家根本公共卫生效劳工程按人群和疾病划分，主要分为三大类：一是针对全体人群的公共卫生效劳任务，如为辖区常住人口建立统一、标准的居民健康档案；向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询效劳。

二是针对重点人群的公共卫生效劳，如为0-6个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展至少5次孕期保健效劳和2次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行健康指导效劳。三是针对疾病预防控制的公共卫生效劳，包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询效劳；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导4背景为什么要全民建立居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕居民健康信息的重要工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体〞的卫生效劳需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生效劳的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定根底。5疾病谱的变化疾病谱与健康需求变化新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾……慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精神病……妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童的重视人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄每年的4月7日是世界卫生日，2021年的主题是“老龄化与健康〞。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。2021年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%。公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，城乡及区域差异62021年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〞正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的根本公共卫生效劳〞7——2021年10月，?国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕?正式公布，明确了国家根本公共卫生效劳工程，共九项。8国家根本公共卫生效劳工程自2021年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2021年，人均根本公共卫生效劳经费补助标准由原来的15元提高至25元。为进一步标准国家根本公共卫生效劳工程管理，卫生部在?国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕?根底上，组织专家对效劳标准内容进行了修订和完善，形成了?国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕?国家根本公共卫生效劳标准?标准?是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生效劳中心〔站〕等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供根本公共卫生效劳的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展根本公共卫生效劳绩效考核的依据。?标准?所列根本公共卫生效劳工程主要由乡镇卫生院和社区卫生效劳中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生效劳站分别接受乡镇卫生院和社区卫生效劳中心的业务管理，并合理承担根本公共卫生效劳任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家根本公共卫生效劳应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕城乡居民健康档案管理效劳标准健康教育效劳标准预防接种效劳标准0～6岁儿童健康管理效劳标准孕产妇健康管理效劳标准老年人健康管理效劳标准高血压患者健康管理效劳标准2型糖尿病患者健康管理效劳标准重性精神疾病患者管理效劳标准传染病及突发公共卫生事件报告和处理效劳标准卫生监督协管效劳标准建立居民健康档案让老百姓看病更方便能够了解社区居民的卫生效劳需求，评估居民健康问题；提高全科医生团队的效劳质量和效劳效率；评估社区卫生效劳指标；为医学教学、医学科研提供信息资料。一、建立居民健康档案的目的和作用健康档案管理——效劳对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。建立居民健康档案的根本要求1.资料的真实性

资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。2.资料的科学性居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的标准化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。3.资料的完整性①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生效劳档案，应包括个人、家庭和社区三个局部；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理方案等，并能从生物-心理-社会三个层次去记录。4.资料的连续性：

健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。社区居民健康档案个

体家

庭社

区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效劳记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康根本状况、疾病动态、预防保健效劳利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的根底上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵二、社区健康档案的种类和主要内容个人根本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生效劳记录〔一〕个人档案内容个人根本情况包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录包括国家根本公共卫生效劳工程要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生效劳记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。1.居民健康档案封面2.个人根本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表〔图、卡〕〔见各专项效劳标准相关表单〕4.10～6岁儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表1岁以内儿童健康检查记录表1～2岁儿童健康检查记录表3～6岁儿童健康检查记录表4.2孕产妇健康管理记录表第1次产前随访效劳记录表第2～5次产前随访效劳记录表产后访视记录表产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访效劳记录表4.52型糖尿病患者随访效劳记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访效劳记录表5.其他医疗卫生效劳记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡根本结构与内容多元化

信息采集方式

档案建立原那么——档案建立主体

自愿+政策导向

乡镇卫生院村卫生室社区卫生效劳中心〔站〕社区卫生效劳人员患者就诊入户效劳疾病筛查健康体检居民个人健康档案建立

和使用的根本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民联系卡根本程序社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图〔续〕个人健康档案以问题为中心的个人健康问题记录患者的根本资料人口学资料：姓名、性别、年龄、民族、教育程度、职业、婚姻等健康行为资料：饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等临床根本资料：生物学根底资料、个人史、既往史、家族史健康问题目录：主要问题目录、暂时性问题目录、长期用药明细问题描述：SOAP〔S:主观资料O:客观资料A:评价P:处理方案〕病情流程表实验室检查及辅助检查转会诊记录以预防为导向的健康记录：免疫接种、健康体检居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康档案

姓名：.现住址：.

户籍地址：.

联系电话：.

乡镇（街道）名称：.

村（居）委会名称：.建档单位：.

建档人：.

责任医生：.

建档日期：

年

月

日个人根本信息表个人根本信息表姓名：住址编号□□□-□□-□□□□-□□性

别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民

族1汉族2少数民族

□血

型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职

业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□药物过敏史1无

有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□〔下接续表〕既

往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间.□输血

1无2有：原因1

时间

/原因2

时间.□家

族

史父

亲□/□/□/□/□/□

母

亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□〔接上表〕个人根本信息表健康体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□-□□体检日期年月日责任医生内容检

查

项

目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体

温℃脉

率次/分钟呼吸频率次/分钟血

压左

侧/mmHg右

侧/mmHg身

高cm体

重kg腰

围cm体质指数臀

围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分.□〔下接续表〕健康体检表〔见附录〕接诊记录表接诊记录表姓名：

编号□□□-□□-□□□□-□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：

接诊日期：

年

月

日问题描述〔SOAP〕S：主观资料〔subjective〕，是患者提供的主诉、病症、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按患者的陈述记录O：客观资料〔objective〕，医务人员获得的真实资料，包括体征、实验室检查以及患者的心理、行为测定结果A：对健康问题的评价〔assessment〕，是问题描述的关键，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后P：健康问题的处理方案〔plan〕，是针对每个健康问题提出的诊断、治疗、护理、预防、保健、康复和健康教育方案会诊记录表会诊记录表

姓名：

编号□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：

医疗机构名称

会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：双向转诊表存根

患者姓名性别年龄病案号.家庭住址联系.于年月日因病情需要，转回单位 接诊医生。

转诊医生〔签字〕：年月日--------------------------------------------

双向转诊〔回转〕单〔机构名称〕：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号.主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生〔签字〕： 联系：〔机构名称〕年月日---------------------------------------------〔二〕家庭健康档案家庭根本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录家庭成员健康资料家庭健康档案

家庭根本情况〔一〕一、家庭位置离医疗站

m距离公路

m距离商店

m距离派出所

m二、居住环境住房结构楼房（

层

间

m2）采光好□一般□差□

平房（

间

m2）通风好□一般□差□

人均面积

m2保暖好□一般□差□

个人隐私房面积m2空气湿度干燥□一般□潮湿□三、厨房及卫生设施厨房独用□混用□排烟好□一般□差□

生熟食品分开□不分□卫生好□一般□差□

饮用水源自来水□井水□河水□其他□水质安全□一般□污染□严重污染□燃料管道煤气□液化气□煤炭□木柴及其他□厕所户外公厕□户内坑式□户内坐式□其他□四、家用设施电灯□电话□电视机□电冰箱□空调□淋浴□五、家庭经济时间（年）总收入（元）人均收入（元）总支出（元）六、家庭生活周期阶段新婚第一子出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年子女离家空巢期退休丧偶时间问题家庭根本情况〔二〕七、家系图八、家庭成员基本情况一览表编号姓名性别出生日期与户主关系家庭角色学历职业婚姻患病情况单亲家庭父母和一对已婚子女家庭父母和一个已婚子女及未婚子女家庭〔主干家庭〕7~10分表示家庭功能良好4~6分表示家庭功能中度障碍0~3分表示家庭功能严重障碍另外，通过分析每个问题的得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的根本原因，即哪一方面的家庭功能出了问题。适应度〔Adaptation〕：反映家庭遭遇危机时，利用家庭资源解决问题的能力；2.合作度〔Partnership〕：反映家庭成员分担责任和共同决策的程度；3.成熟度〔Growth〕：反映家庭成员通过相互支持所到达的身心成熟程度和自我实现的程度；4.情感度〔Affection〕：反映家庭成员间相互保护的程度；5.亲密度〔Resolve〕：反映家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的情况。APGAR问卷的5个问题分别反响的含义如：〔三〕社区健康档案社区根本资料：自然环境、经济和组织状况社区卫生效劳资源：效劳机构、人力资源社区卫生效劳状况社区人群健康状况社区人口学资料社区患病资料社区死亡资料危险因素调查与评估三、社区健康档案的建立、保管和利用建立过程遵循的原那么：逐步完善收集资料的前瞻性和动态性客观性和准确性保密性47健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案指定专〔兼〕职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、平安。健康档案管理——档案保管48已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。健康档案管理——档案使用入户开展医疗卫生效劳时，应事先查阅效劳对象的健康档案并携带相应表单，在效劳过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的效劳对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的效劳记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地区建立