CME循证护理医学课件

循证护理第一军医大学医学情报学教研室夏旭EvidenceBasedMedicine主要内容一、循证护理产生的历史背景二、概念与内涵三、实践程序四、证据的来源及评价五、实证研究六、深远影响七、临床护理应用八、推行的难点、对策与展望一、循证护理产生的历史背景1.国际国内护理界开展的新形势●护理实践以人为本●护理效劳领域延伸到人生、老、病、死全过程●专科护理不断开展●护理管理不断科学化●我国护理开展较快，并在卫生事业中占据越来越重要的地位●护理实践与护理教育同步开展，相互促进。●临床医疗护理工作的重新构架●以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平。国际国内护理界开展的新形势面向新世纪，国际临床医学领域正经历一场巨大变革，特别是我们的医学观念正在发生深刻的变化，其最为重要的特征是：由临床医学结合流行病学、卫生统计学、卫生经济学、互联网和社会学的循证医学观念，正逐渐取代以经验和推论为根底的传统医学观念。护理实践以人为本在护理实践方面，护理面对的是人，在实践的层面上，护理最根本的特点是表达人本观和人文精神，即人道主义精神。人道主义不是空洞的，在工作中具体表达在对病人的尊重、关心、关心和关爱上，表达在护士工作中的每一个环节。同医疗专业相比，护理专业更重视人而不仅仅是疾病；重视人对健康问题的身心整体反响，而不仅仅是器官或组织的病变。护理效劳领域延伸到

人生、老、病、死全过程护理效劳领域在不断拓展和延伸，这是与人的健康需求的提高、疾病谱的变化和健康概念的不断演变相一致的，是并驾齐驱的。主要表达在护理工作渗透到预防、治疗、保健、康复等方面，护士出现在老年护理院、社区、康复中心等；随着疾病谱的变化，一些非传染性的慢性病如心脑血管疾病、糖尿病等，诊断治疗只是一个方面，更多的是健康干预、预防、照顾和减少痛苦等措施，将治疗和照顾置于同等重要的位置；另外，从技术效劳扩展到社会效劳，从医院内对病人的效劳扩展到医院外对健康人的效劳，从生理效劳扩展到心理效劳。构筑连续性的护理效劳(无缝隙护理)，使护理效劳于人生、老、病、死全过程，在健康与疾病的动态过程中发挥作用，而且干预措施也应有不同的侧重点。比方，从一般的患病、健康不佳，到健康极度不佳和危重阶段，那么主要通过诊断和治疗，而从正常到最正确状态，那么更多的是通过干预生活方式来到达，在生命晚期，更多的是减少痛苦。同时，这种连续性的护理效劳是与连续性的效劳体系相联系的。表现在从社区到医院，再到社区这样一个护理效劳体系。这样的效劳构架更有助于效劳本钱和效益到达最大化。专科护理不断开展WHO在1997年的?世界护理实践报告?中指出，当今护理的开展，较为迅速的两个方面，一是护理教育水平的迅速提高。另一方面专科护理逐渐开展。为了提高护理质量，护士应对不同专科进行深入学习。在某一专科领域具备较高水平和专长，能独立解决该专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护士的工作，就成为专科护士。美国在20世纪初，首先从麻醉科中开始培养专科护士，以后又有ICU护士、糖尿病护士、造口护士等。专科护士在兴旺国家开展越来越快，层次也越来越高。在美国，许多专科护士都放在硕士层面上来培养，这对护理学科的开展和护士队伍的建设是非常重要的。有的护士专门从事社区护理及预防保健效劳，成为社区护士和公共卫生护士。在美国，很多有专长的护士自己开业，成为独立进行护理的开业者。护理管理不断科学化

在护理科研上，以护理科研的结果和实据，来引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平。目前，一些国家纷纷开展循证护理，以提高护理实践、护理管理的科学性，不断提高护理质量。另外，护理管理科学化、标准化水平不断提高，渗透了以人为本的理念。A在国际上，护理专业在护理教育、护理实践、护理效劳、专科护理、护理科研及护理管理等方面，围绕护理学科的特性迅速开展B我国护理事业开展遵循着国际护理开展的轨迹，但在卫生改革和群众健康需求发生变化的大环境下，我国护理专业开展面临着机遇与挑战我国护理开展较快，在卫生事业中占据越来越重要的地位与建国初期相比，护士数量有了很大增长，2001年已经到达128万。护士的职称以护师为主。从护士的城乡分布上看，乡村少，城市多，这说明较多的护理资源集中在城市。在我国，护理专业在卫生事业中占有重要的地位，发挥着重要的作用，尤其在预防、医疗、保健、康复等各领域，而且许多标志卫生事业开展的指标都与护士、护理工作密切相关，如人口平均寿命、新生儿出生死亡率等。护理效劳层次方式呈多样化开展，社区护理、临终关心、家庭护理等护理效劳方兴未艾，专科护理技术开展迅速。护理实践与护理教育

同步开展，相互促进护理的开展要适应人民群众的健康需求有关健康转型与健康需求的变化。所谓健康转型是研究人口统计学的转变、疾病模式的流行病学转变、健康危险因素的变化以及不同地区、不同经济阶层健康问题的差异之间的相互联系。健康转型带来了人们对健康需求的提高。随着医学模式从单纯的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，引发了对医学目的的重新审视，认为医学的目的包括以下几方面：——预防疾病和损伤，促进和维持健康。——解除由疾病引起的疼痛和痛苦。——对患者的照顾治疗，对患不治之症者的照料。——防止早死，安详地死。新的健康观和现代医学模式对护理产生了诸多影响，从观念上看包括以下几点：⑴护理的对象：整体的人(生理、心理、精神、社会、文化......)，人的一生；⑵护理的目标：促进健康、预防疾病、保持生命、减轻痛苦；⑶护理的职能：帮助、治疗、指导、教育、咨询等。临床医疗护理工作的重新构架“临床路径〞是目前国际较为先进的临床效劳管理模式之一，指针对某种疾病，由医生、护士及相关医技科室专业人员，共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序，并对其效果进行评估和动态观察。正确地实施“临床路径〞可以提高医疗效劳水平，降低医疗本钱和医疗费用。是一种值得研究和借鉴的方法。临床路径〔clinicalpathway〕实施“临床路径〞应注意的问题必须是多专业的合作；在护理病历中一定要写“预期目标〞；预期目标应与循证医学、循证护理相联系，可以保证持续的医疗、护理品质改进；要有电脑统计分析的设备和人员的参与，结合“临床路径〞的内容制作软件程序。临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定类型的病人提供多学科临床医疗效劳的方法，并出于持续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路径执行中出现的异常情况和差异，进而作出解释。通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表示。它强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。路径中所涉及的方法强调有效性。此外，临床路径更多关注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不管医护理人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有70%～75%的病人应该按常规路径进行治疗；25%～30%的病人可与路径有偏差。临床路径的组成要素包括：病人类型；用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；多学科的临床医疗、护理；其他专科医师、辅助科室人员；偏离常规路径的差异问题；连续性评估和改进。临床路径的根本文件有：路径表、差异报表、工作手册和指导性文件。临床路径的根本成效是通过减少无效效劳工程，降低住院或效劳的天数，更有效地利用卫生资源；减少工作的失误、重复和拖拉；改善医疗效劳提供者的工作质量；改善医患关系，加强相互交流；及早发现问题并快速加以纠正、处理；促进质量管理，加强临床结果和效劳效果意识。临床路径是控制医疗本钱的有效工具，也是一种管理系统。它既可追踪病人由住院到出院每天的治疗过程，让病人顺着临床路径建议的治疗方式接受管理，同时也是医疗系统中成员间互相沟通的枢纽。临床路径可加强医疗方案的连续性，促进医疗体系间的合作。临床路径的实施目标：开展一套兼具品质与本钱效益的临床路径模式；改善与确保医疗品质；减少不必要的医疗护理差异；缩短住院天数、减少合并症、感染率、再入院率与死亡率；控制医疗本钱支出；促进医疗行政团队的合作，强调持续性医疗照护；提升患者的满意度；预防医疗纠纷；护理部在临床路径中的角色功能

临床路径是一种多部门共同合作的治疗模式，护理部在其间所扮演的角色功能为临床护理、护理指导、出院方案、路径监控、路径管理员的培训。临床路径护理管理员的角色职责为：负责临床路径的设计、试用及修改，路径的宣教、执行、评估及改进路径的施行情况，是路径的实际筹划、执行、监督者，对于路径的推广有重要作用。临床路径开展方向继续开发新的临床路径，并持续提升目前已开展路径的品质;以学术研究层面实际评估并改善各项临床路径的指导方针;开展病人版临床路径，提升病患对医疗护理方式的了解;临床路径表格与护理相关记录整合推动临床路径医疗诊治工程与费用监控的计算机化有方案地系统指导路径管理员以推动相关业务定期举办并参与相关在职教育训练，以提升医疗团队成员的认知及参与意识，进而增进团队合作临床路径的开展，可以研究疾病最正确的治疗与护理模式，可提供临床、教学的标准，也是学术研究开展的好题材。以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平目前，一些国家纷纷开展循证行动的框架以提高护理实践、管理的科学性和不断提高护理质量。2．循证医学兴起是其重要根底作为一门新兴的临床方法学--循证医学，正成为我国医学界走向世界所面对的重大医学课题。在西方兴旺国家，循证医学已普遍应用到各科临床实践，并产生了循证内科、循证外科、循证妇产科、循证儿科、循证护理、循证诊断、循证决策、循证卫生经济学等分支学科领域，取得了巨大的社会效益和经济效益。循证医学在我国刚刚起步，与国际相比有着太大的差距。国内许多科研成果、诊疗方法、试验报告及学术论文得不到国际同行的认可，就是因为没有按照循证医学的方法去实施。目前国内90%以上的诊断性研究论文和79%以上的临床治疗性论文存在研究方法不合理，30%左右的国家级重点科研课题存在方法学问题，医生的诊疗决策和用药疗效与事实结果差异太大，临床经济分析〔本钱-效果〕的失误太多......。这些问题都可以用循证医学的方法科学有效地解决。我国卫生部对此已高度重视，由3位部长4位司长组成的9人小组专门规划和指导中国循证医学的开展，并成立了中国循证医学中心，在全国范围内推广普及循证医学。一些省区把循证医学列为十五规划中的重中之重，将循证医学的继续教育放在首位，对所有的临床技术骨干和科研人员进行轮训。许多卫生行政部门将循证医学的培训作为医务人员迎接入世的必修“洗脑〞课程。1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(Evidence-basedmedicine，EBM)这一术语，1992年加拿大DLSackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最正确证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价，目前已开展了包括中国在内的13个国家15个Cochrane中心；加拿大国家健康论坛(NationalForumonHealth)积极倡导创立一种用实证来决策的文化。目前，循证医学已开展为循证卫生保健(Evidence-basedhealthcare)，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也开展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又表达了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。循证护理(Evidence-basednursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念。在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理、用批判性思维寻求最正确护理行为、实施全面护理质量改进程序、以最低的本钱提供最优质的效劳等。同时，有关临床实践和健康效劳的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循证护理的开展。近几年来，循证护理观念在护理领域逐步兴起。例如，在加拿大渥太华的-项研究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等系统地提出了治疗腿部压疮的RCN循证护理指南；美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功地探索了胸痛的最正确管理方法。二、循证护理的概念与内涵"循证护理"，又称实验护理。可简单理解为"遵循证据的护理"。其真实的含义可以进一步理解为"慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案。"循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最正确的护理。它包含了3个要素：(1)可利用的最适宜的护理研究依据；(2)护理人员的个人技能和临床经验；(3)病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的根本出发点，如果只注重统一化的所谓最正确行为，就会无视个体化的护理。根据循证护理思想，其实践的范围主要有：①护士参与到医学问题和医疗工作中去；②研究护理问题和护理技术；③有关护理重要问题、研究方法、研究结果、表达的标准化语言的开展和使用。循证实践的应用与医学及护理工作相结合方面，认为病人取得最好疗效是通过医疗、护理和循证方法的结合。有关护理实践研究很重要，如病人疼痛、脱水、失禁、生活方式改变、精神错乱、不动、知识少、缺乏顺应性、焦虑、皮肤受损、不适当的节食等。对病人的防治也包含了护理研究和循证护理实践的问题。根据循证护理思想，一名优秀的护理人员在制定病人护理方案时应将以上几个要素有机结合，缺一不可。因此，护理决策应基于充分的研究证据、临床经验，并根据病人愿望及经济等实际情况综合作出决定。英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件，实证不等于随机对照试验，提醒护理人员应注意实证的本质。循证护理的核心实践循证护理，需要有科学可靠的证据，系统评价正是这种证据的有效方法。因此，系统评价成为循证护理开展的核心。系统评价的概念。系统评价(SystematicReview.SR)是循证护理中最常见的一种临床研究方法，它是按照特定临床问题和治疗方法，全面收集所有相关的原始研究报告，并逐个进行严格评价与分析，必要时进行定量合成的统计学处理，从而得出综合可靠结论的过程。这个过程如同开展护理研究一样，是一个提出问题和解决问题的过程。系统为评价进行时用统计学处理可能要用前一种叫做Meta分析统计学方法。应用过程中常将"系统评介"与"Meta分析"交叉使用，表示意义相同。但实际上Meta分析仅是系统评价的定量的系统评价。它不一定都是Meta分析。系统评价的主要特点：①说明评价标题和目的；②全面的检索策略；③明确和合理地任何研究纳入和排除标准；④有的被检索研究报告为综合一览表；⑤有被纳入的每一研究特点和方法学的质量分析；⑥有被排除的每一研究的综合一览表及其排除理由；⑦用Meta分析来处理的研究结果；⑧有对系统评价质量的评价。系统评价的作用：作为临床治疗护理决策的依据。由于提供临床随机对照试验(RCT)作为治疗护理最重要的证据根底，因此，可供护理准确决策。如护理临床试验共检索了8450篇临床文献，检索出239篇临床试验文章，占文献总数的283%，其中大样本随机对照试验(RCT)为97篇，占40.59%，半随机对照试验(CCT)为142篇，占59.41%，这说明护理学领域临床试验研究开展较快，也是作为治疗护理重要的证据。增大样本含量，得出更为科学可靠的结论。能减少各种偏倚和随机误差，从而增强了检验效能，使得出的结论更为真实可靠。如人口统计和各种资源的利用调查研究等可促进循证护理实践的开展，给护理工作者创造一个良好的环境，使护士们更好地发挥其作用。作为实践循证护理的重要工具。循证护理的特征不仅注重经验，更遵循科学证据。循证实践的应用与医学及护理工作相结合，患者认为取得最好疗效是通过医疗、护理和循证方法的结合。如病人疼痛、缺乏顺应性、不适当的节食等。对患者的防治包含了护理研究和循证护理实践的问题。节省时间。应用系统评价，可免去护士花太多时间去搜索和分析评价复杂繁多的原始研究信息，大大节省护士的珍贵时间。三、循证护理的实施步骤1．美国高级护理实践中心的循证护理实践程序：美国高级护理实践中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立，旨在促进护理人员的实践专业化水平。该中心认为循证护理模式应包括4个连续的过程：循证问题(Evidencetriggered)循证支持(Evidencesupported)循证观察(Evidenceobserved)循证应用(Evidencebased)。从护理长远开展的角度而言，循证护理模式比全面质量改进(Totalqualityimprovement)的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最正确的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最正确成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上升，到达持续改进护理质量的目的。第一阶段：循证问题包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论开展。通常这两方面的问题难以截然区分。第二阶段：循证支持针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高，而专家的经验意见级别最低。以英国为中心的Cochrane协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、标准的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价，向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统(Medline)，也可以迅速而全面地获得最新资料。我国华西医科大学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地，该院护理人员完成了国内中文护理期刊中，对所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。第三阶段：循证观察设计适宜的观察方法并在小范围实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查、护理新产品的评估、本钱效益分析、病人或工作人员问卷调查等。第四阶段：应用实证在循证支持和循证观察所获得的信息根底上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如"是否是最正确的护理行为方式?它基于什么证据"。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以用出版相关文献的方式进行交流与推广。2．普适的循证护理实施步骤1)确定拟弄的临床问题。只要该研究有创新性，可促进护理质量的提高，并具可行性都可以。2〕检索有关的医学文献。根据提出的问题,确定检索"关键词",检索有关文献,找出相关资料,作为分析评价用。3〕严格的文献分析与评价。将收集到的护理文献,应用流行病学等科学的评价方法,对证据的真实性、可靠性及临床实用性等做出具体评价,得出确定结论。4〕应用最正确证据,指导护理实践。将通过严格评价得出的真实可靠的最正确证据,用于临床护理决策,效劳于护理实践；于经严格评价认为有害或不值得提倡的护理措施那么予以否认；于尚难定论的可提出进一步研究的建议。5〕实践反响,提高护理质量。通过以上四步实践活动,护理人员进行具体的分析和系统评价,总结成功或不成功的经验,到达提高认识、丰富知识、促进学术水平和护理质量提高的目的。四、证据的来源及评价什么是护理实践中的“实证〞？在?辞海?中，“实证〞一词被定义为可以证明或推翻某一结论的证据、事实、或信念。因此实证必须是可探知的和可认同的。实证必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须是获得公众的认同和接受的事实或原那么。在“实证为根底的实践〞中，实证指科研结果、临床经验、以及病人需求三者的有机结合。其中科研实证通过对相关的系统研究进行系统回忆获取。根据AHCPR1992年对临床实证的分类，护理实证分为以下四类：一类实证:通过系统文献回忆(systematicliteraturereview)或研究趋势分析〔Metaanalysis〕获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。定量研究中随机控制的实验性研究结果能提供最有力的实证，是卫生保健系统实践活动中设计最精密的、最能科学地反映干预效果的实证，被称为"最正确实证"。因此，"实证为根底的实践"应首先建立在对设计严密的实验性研究的系统回忆根底上。然而，护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，定性研究在国外护理研究领域占有较大的比重〔Cullum曾查寻目前世界上最大的护理文献数据库CINAHL，结果发现一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用随机控制的定量设计方法〕，定性研究在开展护理专业的理论根底和学术内涵方面有着不可估量的作用。但相对于定量研究而言，定性研究因其主观性较大，对研究条件不加控制而往往认为所提供的实证不够有力。然而护理专业的实质决定了过分强调定量研究而轻视定性研究的价值将无视护理学科的人文性、艺术性、伦理性,因此"实证为根底的护理"其范围比"实证为根底的医疗"广泛，定性研究也提供护理实证。1．随机试验：循证医学将随机试验看作金标准。应尽可能的将临床判断建立在有严密对照的随机试验的根底上,应用无对照的临床观察时应谨慎。2．系统评价，指运用严密的科学手段将多个原始研究结果总结为对临床有指导意义的整体论断的过程。来源3．临床推理：选取充足的证据、评估证据的质量、做出诊断和治疗决定,并且对特定的病人个体需求做出评估和判断。4．循证医学的常用数据库：如INAHL数据库、MEDLINE数据库、Cochrane图书馆、?循证医学图书馆中文光盘版?、?EBN?、?循证医学杂志?、?中国循证医学杂志?等。评价1．研究设计方案的科学性越好，其证据真实性越强。2．研究对象应有代表性。3．严密观察结果，这是证据质量的保证。4．资料的收集与整理。研究资料的收集需按设计方案的要求，根据研究实施的观测结果如实收集与整理。5．统计分析：应根据不同性质的资料采用不同的统计分析处理方法进行统计学的处理。其经以上评价后结论为证据的内在真实性，其越高，价值越高。

五、循证护理实证研究以压疮的预防为例，实施循证护理包括以下五个步骤:1．寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；

2．根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如Medline、CINAHL、Cochranelibray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；3．对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；4．将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理方案：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理方案；5．实施护理方案，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究〔actionresearch〕，监测压疮预防工程实施情况。“实证为根底的护理〞构建在护理人员的临床实践根底上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量保证，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。“循证护理〞实例为进一步阐述“实证为根底的护理〞的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施“实证为根底的护理〞过程中定量研究和定性研究的作用。实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间〔定量研究实证〕对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最正确间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3－4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原那么是：应尽量减少更换导尿管的次数，以防止尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6．8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6．7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果说明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类〔pH＞6．8〕和非堵塞类〔pH＜6．7〕两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最正确间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最正确间隔是4周。因此，根据系统文献回忆和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。

该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲哀。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回忆，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿辞别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理〔定性研究实证〕研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供时机让母亲与死去的婴儿辞别；母亲还认为应根据母亲的情感反响，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生那么往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理工程，包括制定制度，让母亲与婴儿辞别、让母亲有时机拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反响和改进该工程。六、循证护理产生的深远影响护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最适宜，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准〞。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。①护理研究的结果很少“市场化〞，难以成为做临床决定的依据；②相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；③护理研究领域设计严密的实验性研究较少；④临床护理人员很少有时机了解护理科研结果；目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：⑤护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。在我国，从50年代以来护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回忆、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回忆，也很少开展实验性设计的研究。80年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。90年代起我国的护理科研工程逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理人员没有接受如何评价和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速开展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的根底上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的开展。因此，目前我国护理专业开展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“以实证为根底的护理〞即循证护理，对提高护理质量，促进护理研究的开展，促进学科成熟，均有着重要意义。1．对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为根底的专业，证明了护理对健康保健的独特奉献，并支持护理人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，为临床实践制定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：(1)鼓励护士参与医疗干预；(2)发现护理问题及解决问题的措施；(3)开展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如，对疼痛、脱水、失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。临床护理：利于护理工作效率和护理人员素质的提高；护理科研：促进护理科研成果应用于临床和科研论文水平的提高。护理教育：使学生转变传统观念，运用批判性的思维对现存的实践模式进行重新评价，利用所学知识和最新信息探索，善用最正确证据解决实际问题，在将来实践中改进质量。护理管理：EBN可为病人提供标准的、经济的护理效劳及以科学为依据的护理，可增加病人对治疗的依从性。而其发现，实践，批判过程如此循环，不断上升，到达持续改进和提高护理质量。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者在预算分配、目标和政策制定等方面的调查说明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教与学的决策中，在课程设置、教学方法和教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证，在将来的护理实践中不断改进护理质量。2．对病人而言，即使在遥远的山区或者护理开展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理效劳。以科学为依据的护理还可增加病人对治疗的依从性。3．对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域开展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生们还不是十分理解，也会感到不习惯。4．对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为本钱一效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗本钱。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长，具有不可无视的卫生经济学价值。EBN还促进卫生事业的开展。七、EBN应用于临床护理1．应用范围护理诊断：EBN要求护理诊断不能仅仅停留在临床上已观察到的信息,还应进行系统评价,用"现有的、最好的研究证据"去发现易被无视,易危及患者生命的潜在的信息。同时,护理人员还应该有良好的专业技能和临床经验,只有这样才能准确地掌握患者现实的或潜在的不健康信息,确定护理诊断,提高护理水平。证据检索：循证护理要求针对护理问题进行实证文献检索,得到与临床、经济、决策,制定相关的证据。强调了护理人员在制定患者护理方案即决策时应将循证护理3个要素有机结合，缺一不可。实施：用循证护理指导护理过程,其要求不仅仅是在原护理学理论指导下的常规护理,而且还要在循证护理指导下进行护理理论和实践的升华。即,在这个过程中,直接给患者提供护理的护士最知道需要解决的问题,护理实践者可充分利用护理研究者的优势,得到其指导,这是一个护理研究与护理实践紧密结合的过程。评价：循证护理要求的是以"系统评价为核心,以临床试验研究为依据。所谓系统评价〔SystematicReview,SR〕，是指循证护理中最常见的一个临床研究方法,它是按照特定临床问题和治疗方法,全面收集所有相关的原始研究报告,并逐个进行严格评价与分析,必要时进行定量合成的统计学处理,从而得出综合可靠结论的过程。由此可见,循证护理源于临床护理,又高于临床护理,是护理学科的新领域,它要求护理人员展现更多的理性思考,寻求更多的科学证据支持,从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动,以科学的研究依据来完成护理诊断、护理决策和护理过程。2．“实证为根底的护理〞与“科研

为根底的护理〞的关系从一般意义上讲，“实证为根底的护理〞不能等同于“科研为根底的护理〞。首先，“实证为根底的护理〞的外延广于“以科研为根底的护理〞。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为根底的护理强调对科研结果的应用。其次，前者的系统性强于后者，“实证为根底的护理〞建立在对某一专题的系统的文献回忆根底上，由专题小组协作完成，该文献回忆系统、全面、对相关科研进行客观评鉴；再次，“实证为根底的护理〞针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审。最后，“实证为根底的护理〞能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，那么可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为根底的护理〞与“科研为根底的护理〞均建立在科研根底上，但两者是不同的概念，不能混淆。3．循证护理的开展状况?NursingStandard?杂志从1996年开始组织了倡导"实证为根底的护理"的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回忆，并发表其结果。澳大利亚的JoannaBriggs"实证为根底的护理"中心是目前全球最大的推广"实证为根底护理"的机构，1997年以来，该中心开展了系列专题活动，包括组织进行专题的文献系统回忆、举行短期讲座、培训和研讨会、开展根据文献系统回忆引出的相关研究、资助培训"实证为根底的护理"实践活动、编辑发行?BestPractice:EvidenceBasedpracticeInformationSheets?〔最正确护理实践〕刊物，为临床护理实践提供实证等等，以倡导实证在护理实践中的作用。“压疮的危险因素评估和预防〞、“压疮所致组织损伤处理〞、“外周血管插管装置的管理和感染控制〞、“医院跌倒和坠床的预防和处理〞、“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理〞、“冠心病患者的心理、社会干预〞、“手术病人的术前教育〞、“急性疼痛的非药物干预法〞等专题，通过组织世界各地的专题小组进行为期至少半年的文献系统回忆，按Coch