病历书写规范2019年版2019年7月课件_第1页
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文档简介

病历书写基本规范2014年版2019年8月第一章基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或是色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历第五条病历书写应当使用中文,通用的外薪笤繇誓奇砹式中文译名的症状、体征、疾使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语,文宝工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,·第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注跺籌法掩盖罢除漂乘的字拯茹慢程耘雳锈舞企员有审查修改下级医务人凤书写的页改动超过3处或者一处字数超过5个以上重新书写。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。·第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字·因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等,遵照自动授权原则第二章门(急)诊病历书写內容及要求子经检丝报:法检或录计·第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病首〔急)诊病历首页肉寮应当包括患者姓名、性别、出生年月直、民婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项年龄必须写实

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