对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会汇总

对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会《山东省病历书写基本规范(2010年版)第158首”上，是“医疗信息，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务既然是统计文书其设置的思路也就与医疗文书不完全一致这也一定程度上造成了临床医生的抵触感有些医生认为把医疗过程写成医疗文书就行了没必要再把各种信息重复性的摘抄在首页上,认为与反映医疗质量水平关系不大,往往不重视病案首页的填写,更不会花精力去研究如何填写首页，上级医师带教也往往不会把填写首页作为培训点。临床医生工作繁忙如何让他们意识到病案首页填写也是该重视该提高的环节呢？质控医师的作用就显得格外重要了病案首页上有质控医师栏，根据《山东省病历书写基本规范2010年版》第197页，首页上的质控医师栏应由病房的质控医师签字一些医院在病案室加设了质控医师岗医务科或质控科也做病历质控工作无论是哪一级的质控医师都有义务指导临床医生如何填写病案首页。质控医师自身更有必要知道病案首页的意义医生写的一份病历是个案,单纯研究一例确实不需要首页，但病历资料单纯为个案服务显然是大大降低了资料利用价值首页是统计医疗信息的文三（1版)》313页一个B级条款可以看出首页能供的信息多这条款的内为根据案首页的任意项目任意两个目或任意个以上目单一条或复合条件查询料就是只要案首页有的项目相关的查都能提供出资料来,比如医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、当平均住院日等;医疗费用信息：人均医疗费用、人均药费等；病人院等级评审及山东省统计信息中心每季度对医院住院服务绩效做评价报告的进行，医院领导层面也意识到病案首页数据的重要当前利用病案首页数据进行医保付费已成了医疗付款制度改革的发展方向下面探讨在病案首页质控实际工作中出现问题较多的事项。1病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成《山东省病历书写基本规范2010年版)》第158页2病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性必须正确填.例如入院途径的填写，是其他医院转来的，就要填“3。其他医疗机构转".3病案首页可分为三个部分第一部分是患者的基本情况由住第，《规（2010年版抢救入院的患者由主管的住院医师负责,若单位没有特别的解决办法（如由住院处追踪负责，那医生就要负责此事。4病房栏需填病室的房间号，不是床号，也不是病区。5对于转科的填写一种观点是患者所住科别有改变时就要体现在首页转科栏上,另一种观点是有转科记录的才在首页填转科，之所以出现两种观点是因为所住科别改变时与写转科记录无必然联系《山东省病历书写基本规范（2010年版》8页出的外ICU—心外科),不用书写转科记录；不同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科-外科ICU—普外科应书写转科记录"，从首页是医疗文书的浓缩角度看，首页转科应是病程记录中转科的体现，填写时应以转科记录为准。6入院时间的填写这也是争议较多的地方因为入院时间有三处记录,一是住院处办理入院手续的时间（首页）,二是护士记录在体温单上的入院时间，三是医生在入院记录上的入院时间,在目前的文书规范中，这三处的名字均称“入院时间。有人把护士在体温单上记录的入院时间称作入科时间意思是患者办理住院手续后到病区需要一段时间建议医生在入院记录上的入院时间与护士一致采用入科时间,但如果入科时间过于滞后甚至拖上几天那首页的住院天数将和出院记录不一致如果在入院时间和入科时间之间病人发生意外如何处理？概率极低多出现在生命体征平稳的普通病人因为急诊病人会先抢救病情稳定后再办手续入院，且有医护人员跟随。若在院内未到病区前突发意外,则就地抢救结束后会据实记录病历入院时间必然不是按入科时间抢救的时间也早于入科时间所以病人的入院时间应按住院处办理住院手续计算,不是以病人到不到病区计算，既然办了住院手续就是医院的病人病人住院期间离开病区做检查时出了意外也是这个道理，虽然不在病区,但仍是医院的病人,地区范围按医院算而不是按病区算,若患者办理住院手续后未到病区就离开医院属于私自离院医院可以暂时销号可以规定办理住院后半小时内到病区办理入科手续超过时间自动销号还有一种更好的解决办法就是改变办理住院手续流程即患者在住院处办理手续（基本信息登记、交押金、与医保联网等）叫入院前手续，全，这种办法更切实际，值得推行。7出院时间的填写,有三个点,一是医生下出院医嘱的时间,二是护士在医院电脑系统办理出院手续的时间,三是患者结账的时间,目前认为以护士办理出院手续的时间为出院时间。8病案首页诊断的填写富有知识性、技巧性,但临床医生普遍意识不到轻视了它的知识含量认为把出院记录中的诊断搬过来就是了，对疾病已经做了诊断,首页的诊断没研究价值了，这反映了医生没有得到良好的培训或没有认真学习这方面的知识。医生对病人做的诊断通常称为疾病诊断也就是入出院记录中病做了主要治疗，如何做的治疗,对哪种病暂不处理，看病程记录就会清楚医疗过程.如何不用看病程就能大体清楚医疗过程,病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程在此我们必须知晓，病历中的疾病诊断和病案首页上的诊断不完全一致,填写的方法不一样.下面就从医生角度去领略病案首页诊断设计方法的美妙前面我们提到首页是病历的浓缩精华病历中的诸多方面都体现在首页中哪病程记录如何体现在首页中？病程记录反映的是医疗过程,设计者利用了首页的诊断名称来体现，有两个目了然;第二，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程或诊断。可以这样理解，疾病诊医疗过分类诊断比如癌症患者住院第一种医疗过程是首次基本医疗(首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段程,恶性肿瘤；第二种医疗过程是经手术切除癌肿后,再次入院行化疗,如何代表这种医疗过程分类诊断名称采用的是恶性肿瘤术后化疗第三种医疗过程是癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗如何反映这种医疗过程分类诊断名称采用的是恶性肿瘤的姑息性医疗;第四种医疗过程是癌症术后住院再检查，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤手术后的随诊检查;第五种医疗过程是化疗疗程结束后又住院行恢复期处理分类诊断名称采用的是化疗后恢复期…因医疗过程的不同会有不同的分类诊断而医生的疾病诊断可能简单是癌症或癌症术后,仅表明了患者目前状态，并未对医疗过程做诊断而想比之下分类诊断就有了优势能反映病程中的医疗过程.如果医生填写首页分类诊断时,能有“分类诊断病诊能案，子库里有“骨折术后”这个分类诊断，医生不要轻易的就选它了,因为它体现不了取对骨内固定物的医疗它在分类诊断中的意思只是以前做过骨折手术现处于术后状态,正确的分类诊断名称是“骨折内固定装置的继续医疗。出断(页中还有医院感染诊断，新版中去掉了“医院感染"这一栏，那发生了医院感染还需填在首页中吗？需要填因为首页是整份病历的浓缩体现。如果院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断如果不是主要治疗的疾病应将其列为其他诊断问题出在后者新版首页的填写指导中指“其他诊断为除主要诊断及医院感染诊断外的其他诊断,包括并发症和合并症感染诊断给排除了,这是按照老版本印刷导致的疏忽之处，应理解它的本意不能因为印刷错了就不填医院感染诊断了可以将这句话自行改“其他诊断为除主要诊断外的其他诊断包括并发症、合并症及院内感染。主要诊断的选择在出院诊断中选一个诊断做主要诊断是经治医师必须参与的事,山东省病历书写基本规（2010年版》第58身体健康危害最大，花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断为患者的主要诊断.注意“本次住院过程”这几个字，强调的是整个医疗过程.主要诊断的选择有不少规则,但以总则为根本，其他规则都得为总则让路.要想知道哪种病对健康危害最大、花费医师选.主要诊断选择总则是一条规则,要综合判断，不要把它拆成再选花费医疗精力最多的，再选住院时间最长的,这三条顺序不能颠倒程,定要综合判断,因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗那就对这个病未花费医疗精力住院时间长短也和它没关系不能简单的定它做主要诊断若非要把主要诊断选择总则理解成一句精简的话,治才。有转科的病例如何选择主要诊断，要从整个医疗过程中选择《山东省病历书写基本规范（2010年版》第158页除了总则之外，还有几个填写的规则,要综合应用，不要将其中一个拿第3不第1条“主要治的疾在前。这些总则之外的规则是借鉴的分类编码教材是给并不十分了解临床的编个角度去看。一份转科病例在整个医疗过程中治疗了多个疾病,那一个是主要治疗的,就选它为主要诊断，这样才会与实际医疗过程相符。呼吸循环衰竭是许多疾病的终末情况医疗过程治疗的是疾病或重要的临床表现，所以主要诊断不选终末情.若医生在病历中已经将疾病精细分型进行诊疗了,那首页分类诊断名称要尽量与病历中一致用精确的分型.常见的如冠心病，我国将冠心病分5死缺血性心病和冠病猝死生的诊水平大能诊断出是哪一型在病历中体现出要对哪型做了疗一型冠心病就要做主要诊断；只有病历中未对冠心病分型时,冠心病才能作为主要诊断。分类诊断名称一定程度上比疾病诊断所指范围更窄、更精细，更有特异性,这也是为了更精确的反映医疗过程。如分类诊病"未分型且不伴有并发症的糖尿病”,如果医生的诊疗水平能区分出是1型还是2型或能判断出有否并发症则首页诊断要选择与糖尿病有关的其他分类诊断名称。再如“颅脑损伤，在疾病诊断中代表所有颅脑损伤医生会在其大帽子下具体指出是哪一,例如“颅脑损伤硬膜下出血，但在分类诊断中“颅脑损伤”指的是“未特指的单个颅脑损伤，所以当病历中是具体的“外伤引起的硬膜下出血时，主要诊断是具体的“创伤性硬膜下出血”.为什么加上“创伤性”,因为分类诊断中为了更精细的反映医疗实际“硬膜下出血”仅代表非外伤性原因引起的硬膜下出血“创伤性硬膜下出血”代表有外伤原因引起的硬膜下出血。对某些症状或体征或异常发现出院时仍未确诊医生会在病历中以症状体征或异常发现为诊断分类诊断填写方法与其一致。对于怀疑诊断分类诊断中没单独设置因为其医疗过程与诊疗肯定诊断类似采用了肯定诊断的名称来反映医疗过程若其住院目的不是治疗而只是为了确诊、经检查排除了怀疑诊断，这个医疗过程就与肯定诊断相差大了反映这种医疗过程分类诊断中有专门的设置，名称为“为可疑疾病的观察评价"（编码为Z03类目。多处损伤或一种病多个并发症同时治疗难以确定主次时医生通常会有个综合诊断首页的主要诊断就用这个综合诊断如下肢多处骨折同时治疗难以区分主次时在每一个具体骨折诊断前加一个“下肢多处骨折”的诊断，这个诊断就是主要诊断，反映实际医疗情况.还有如2型糖尿病有多个并症同时疗难以区分主时要诊断就“2糖尿病多个并症（编码7“2的“2型糖病仅是伴有发的2型糖（码1。9。治院做手术只切除了扁桃体，则主要诊断为扁桃体肥大（J35.1，其他诊断为增值体肥(J352；过扁增体都合体增大（J353。目的是最大程度的反映医疗过程类似的情况很多如常见的慢性胆囊炎伴胆总管结石等。若住院治疗陈旧性疾病，它可以做主要诊如陈旧性骨.对于慢性疾病急性发作，若其医疗过程与慢性疾病类似,则首页分类诊断名称采用慢性疾病名称若其医疗过程与急性疾病相似,则分类诊断名称采用急性疾病名称。还是同一个思维:“分类诊断是对医疗过程做诊断.分类诊断（ICD诊断)一定程度上比疾病诊断更有特异性，对此专门探讨一下恶性肿瘤病例。分类诊断中“恶性肿瘤”做主要诊断代表的是对恶性肿瘤本身进行诊疗包括确诊或首次基本医疗，或其它医疗过程中肿瘤病情加重导致死亡“恶性肿瘤化疗"做主要诊断代表的是对恶性肿瘤首次基本医疗以外的化疗疗程，且患者未死亡,包括术前化疗疗程、术后化疗疗程、非手术病例首次基本化疗后再次住院化疗疗程;“恶性肿瘤的姑息性医疗做主要诊断代表的是为提高恶性肿瘤患者生存质量减轻身心痛苦所采取的支持对症治疗且患者未死亡关于恶性肿肿继疗过或有残留或复发，其他诊断为原发恶性肿瘤;如果原发恶性肿瘤已经处理过不存在了，其他诊断为原发恶性肿瘤个人史.在第二第卷90前检,主要诊断选择肺部继发恶性肿瘤,其他诊断为乳房恶性肿瘤个人史.恶性肿瘤的化疗、放疗做主要诊断时，其他诊断如何填写与了巩固疗效、防止复发，其他诊断为恶性肿瘤个人史；若认为患者处于带恶性瘤状则其他诊断为恶性肿.老版的首页上还有入院诊断，还统计入、出院诊断符合率,诊断是对入院诊断的校正门诊诊断的填写大致分两种情况如果是患者来治疗某种疾病则门诊诊断名称就是疾病名称如果不是疾病而是为了某些特殊操作,如放疗、化疗、骨折内固定物医疗造口维护装调分整析器官捐赠、预防性手术等,门诊诊断名称就是住院目的.例如阑尾炎患者，住院手术切除阑尾，门诊诊断、入院诊断不是“阑尾炎术前，出院诊断也不“阑尾炎术后都应“阑尾炎,因为门诊诊断、如果入院时医生诊断无误且患者病情或住院目的不发生变化，门是100%.些医会手术＊*后*疾后在病次时况为**术过。，首页分类诊断的填写与此一致,未做特别设置,未治疗这一情况会通过离院方根据入院目的来的，如化疗、肾透析，若住院后未进行,则出院诊断无法再按入院目的写成化疗、肾透析,分类诊断中对此有专门的名称“特殊操作未进行”(Z53，专用于入院拟行特殊操作但又放弃的病例。病理诊断的填写.首页上的病理诊断实际上是肿瘤形态学诊断，也就是说是肿瘤的才填，分两种情况：一种是做过病理的，需填病理学诊断,不是填病理所见的详细内容。另一种是未做病理对于肿物和占医生若确定不了性类诊断按肿物或占位，不填病理诊断;若医生根据影像学检查认为就是肿瘤，但确定不了良恶性，分类诊断名称为动态未知肿瘤（D3—D4理编码为M8000/1;若虽未做病理，但医生根据影像学等确定为恶性肿瘤按恶性瘤进行诊疗则分类诊断为原发或继发恶性肿瘤，病理诊断分别为原发、继发恶性肿,病理编码分别为M8000/、M8000/6若未做病理医生确定为良性肿瘤分类诊断为良性肿瘤,病理诊断为良性肿瘤，病理编码为M8000/0。9。首页科主任栏的签《山东省病历书写基本规范2010年版》161页指出在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页“科主任栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代.10。病案首页手术操作栏的填写。（201080术限1。，是为了更好的反映手术过《病案管理分册第二版269填写手术操作时,要把本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作放在第一位,它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作通常与主要诊断相关可以把首页上的手术名称叫做分类手术名称它等于医生的手术名称+手术过程，或者说是“分类手术名称是对手术过程的命名”,这一特点和分类诊断类似.例如手术记录中出现的名称“甲状腺癌切除术”,其具体的手术过程会有多种，第一种,只切除了癌瘤，相应的分类手术名称是甲状腺病损切除术（06.3)；第二种，切除了包含癌瘤在内的部