高危儿的护理课件

第十章高危儿的护理

第一节胎儿窘迫

【定义】胎儿在宫内因畸形或慢性缺氧危及其健康和生命的综合病症。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。发生率：2.7%～38.5%【重要性】围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧10％为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常第一节胎儿窘迫【病因】母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等

胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常〔一〕胎儿急性缺氧1.前置胎盘、胎盘早剥2.子宫收缩过强、过频及不协调3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈4.孕妇使用麻醉药及镇静剂过量5.母体严重血循环障碍，如休克母胎间血氧运输及交换障碍，或脐带血循环障碍〔二〕胎儿慢性缺氧1.母体血液氧含量缺乏：心、肺疾病，严重贫血2.子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…3.胎儿运送及利用氧能力降低：胎儿心血管疾病、溶血性贫血、宫内感染、胎儿畸形、母儿血型不合【病理生理】CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑

皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便【临床表现及诊断】

主要临床表现：

胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒〔一〕急性胎儿窘迫胎心率变化:初期＞160bpm严重＜120bpm胎心监护：晚期减速、变异减速羊水胎粪污染：

I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧Ⅲ度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重

胎动：频繁减弱消失

12h胎动计数＜10次：异常酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg

图1：正常的胎心监护曲线〔二〕慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期，常延续至临产并加重胎动减少或消失：＜10次/12小时胎儿电子监护异常：胎儿生物物理评分低下：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST。≤3分提示胎儿窘迫胎盘功能低下：E3、PRL羊水胎粪污染

【处理】急性胎儿窘迫：积极寻找原因并予以处理左侧卧位，持续吸氧：10L／min病因治疗尽快终止妊娠

宫口开全，骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者，应尽快经阴道助娩。

宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证

胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少

胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速

胎儿头皮血pH＜7.20

无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备！

慢性胎儿窘迫：

1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。

2、终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速，胎儿生物物理评分<3分者

3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠

第二节:新生儿窒息一、概念：是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。国内发病率约为5％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。二、病因：〔一〕母体因素：1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病，严重贫血等。2、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。4、孕母年龄大于35岁或小于16岁，多胎等.〔二〕胎儿因素：1、早产儿、小于胎龄儿。2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管畸形。3、羊水或胎粪吸入。4、宫内感染致神经系统受损。〔三〕分娩因素：1、脐带受压、打结、绕颈。2、产程延长，高位产钳，胎头吸引不顺利，臀位。3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。三、病理生理原发性呼吸暂停：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。此阶段假设病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。三、病理生理

继发性呼吸暂停：假设缺氧持续存在，那么出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否那么将死亡。四、临床表现：〔一〕胎儿缺氧〔宫内窒息〕：早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢〔小于100次/分〕或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。〔二〕出生时窒息：Apgar评分体征评分标准012肤色青紫或苍白红、四肢青紫全身红心率无＜100＞100弹足底无反响有动作如皱眉哭肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规那么正常、哭响生后1分钟Apgar评分0-3分：重度窒息；4-7分：轻度窒息；8-10分：正常〔三〕各器官受损的表现：1、心血管系统：心肌受损，心衰，心源性休克。2、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。3、CNS：HIE，颅内出血。4、肾损：急性肾衰。5、代谢方面：低血糖，低钠血症，低钙血症。6、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，黄疸。五、实验室及其他检查：1、血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、BE↓、pH↓。2、血生化检查：低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。3、其它：X线、B超、CT、心肾肝功能监测。六、治疗原那么：早预测，早诊治；及时复苏〔ABCDE复苏方案〕；复苏后处理。复苏原那么：ABCDE复苏方案A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)恢复循环D(drugs)药物治疗E(evaluationandenvironment)评估复苏程序1、最初复苏步骤〔要求在生后20秒内完成〕保暖：体位：肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰。吸引：应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。触觉刺激：拍打足底及弹足底和摩擦后背。新生儿窒息-治疗吸引：先口腔后鼻腔新生儿窒息-治疗触觉刺激：拍打足底及弹足底新生儿窒息-治疗触觉刺激：摩擦后背新生儿窒息-治疗2.通气复苏步骤

触觉刺激

正常呼吸无自主呼吸、喘息插管HR>100HR<100HR<80肤色红复苏加压给O2胸外心脏按摩

观察肾上腺素HR>100HR<100多巴胺纠酸、扩容新生儿窒息-治疗复苏技术:复苏器加压给O2

新生儿窒息-治疗胸外按摩心脏双指法拇指法胸外按摩心脏新生儿窒息-治疗气管插管：方法：经鼻、经口指征：有胎粪吸入加压给O2：才能维持O2正常明显低O2血症呼吸持续不规那么

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