复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌诊疗指南24小时医学频道

浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南开展保乳治疗的必要条件外科病科像断、科内的切可同的医单位）患。患者客观上有条件接受保腺X或MRI况）医位相设件保乳治疗的适宜人群一般适床IIII也。（乳腺癌分期详见附录VIII）乳适术外果保乳治疗的绝对禁忌征既患疗。活其险。妊娠、哺乳期患者（但哺乳期在终止哺乳后可考虑）分个中灶。肿再。保乳治疗的相对禁忌肿瘤位于乳房中央旁m头s。＞3c5cm有机会于m至3cm下）乳腺钼靶显示疑灶保乳治疗前的谈话经大量临床试验证实（超过1切的。保括淋行需配例疗术切可用保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的，5复性为3％-％，保治疗为5％-7％（包了二发。出患侧乳房复发患者接受补全乳切仍的。1/30保能响而。虽效。保乳手术术前准备乳影侧腺X房MRI）签意。术够围好术。麻宜麻外。其术常术过程推房若切不荐除肤。乳切瘤围1cm肿的膜。活活疤。对上。建中查片报核实。乳房手腔置4-6定缝下和。腋巴或结。若后性对切的到。查病和。其它同常规病理检查。全乳放疗外0块T性都，的试。与综合治的时配合：缘阴患者助化疗成后2-4周内开始术后放疗，应在24建指征的后8，也可以在放疗结束后用Herpin。放射疗照织腋淋巴结转数目4例≥%用4-V的X线用8V的X。2/30缘1m。上界距乳房组织最约m接下1-2cm，后界括1-cm出1.5-2cm止肿胀局在。照为5y量1.8-2Gy射5。切缘阴床至60Gy，切至65Gy以上用，。辅助全身治疗包术助泌靶腺辅疗指。保乳治疗后患侧乳房复发的监测和处理临床后1-2内每3-4；3-55上每一。乳房影像学检/化疗结束后6个月内开房X检，必要时可联合超声检房MRI查。可确。全乳切除仍为发。3/30乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗的选择*乳复表－）乳辅－）表－1级险 腋性并要同时具备以下所有特性大（T≤，且分级a 1级 且瘤周脉管未见肿瘤侵犯b且基因增c且≥5岁险 性且具备下列至少一条：大（T≥， 或级3级或周肿犯或基过或增或年龄≤5岁腋淋巴结1-3个阳性者且高度危险 腋淋巴结1-3个阳性者且

见过度表达和扩增。。结4个或以上转移者。a：组织级级b：脉侵存议它影淋结的者危分；不响巴的。的测定必须是经关或H。－2别 E/R阳性 内分泌治疗反应不确定 ER和R性危 内分泌治疗或用危 单用内分泌治疗或泌疗危 泌疗

泌或 不适用用泌疗 疗泌疗 疗*基本参照2005St.Glln会议指南4/0乳腺癌术后辅助化疗临床指南禁忌征：妊娠妇女。年脏。：辅助化疗的目发。化反。70。治疗前准：首。规F能育妇试并。签署化疗知情同意书。化疗方案与注意事项（化疗详细方案参见附录I）选联方用：.如CACCE120FF100C（CA霉、E阿霉F）.蒽环类与紫杉类联合方案，例如（T）.蒽环类与紫杉类序贯方案，例如C（P或FECT.不合于低蒽忌能患，常用有CMFCMF氟脲啶。若情议期数根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应情况，可以适当调整化疗药物的剂量强度，但一般不得低于推荐剂量的85%。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗放内疗或行。化时疗给禁使。5/30乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南适应征：激素受体（R和或PgR腺癌。治疗前谈话：辅分是发存。内泌良。内分泌治疗与其它辅助治疗的次序：辅治用用可射疗及Hepn疗时用。绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项（绝经标准详见附录I）首选三胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每查。卵去于经：.高化致应合卵去势后化尚巢去势与三苯氧胺的联合。.接用。.苯。若采用巢GnRH前治是23年绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项第三代芳香化所有R和/或PR阳性的患者推荐，尤其因素患者：1.高风患；.Hr/eu；.三用度。.用现应。.三苯氧胺20mg5者芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5（l/治疗2-3用3年(Exestne/Ansz)满5高度风用5Lro。可胺0g5年年科。绝经前患者内分泌治疗过程中出现月经状态改变所引起的治疗调整流程图请参见附录II。6/30乳腺癌术后辅助Herceptin治疗临床指南适应征：He-nu。.Hr/eu是化(IHC)3+（）或杂（CI。.Hr2IHC2+步FISH或CISH。：治疗前左心射血分数F）<0％同正蒽物。前：目前正在行中临床究初显示对于u基过表达乳腺癌用一年Heceptn。Herceptn是经0年严联会Herceptn、/u。：精确的Hernu国件行。心脏。签署治疗知情同意书。治疗方案和注意事项n剂8mg/kg每3周或2mg/k剂4mg/kg。目前为1。首次察48。与重泌疗及疗可期。每4-6个月监测次现F于50%跟踪测F复5症应止Hrtn疗7/30乳腺癌新辅助化疗临床指南新辅助化疗的适宜人群一般适床IIIIIAV期患者化疗而录VII）对隐性腺*。*隐匿乳癌义一以淋结移为现，排了他位原癌所起腋淋结转移但床检现的像检均能现腺内灶特类乳癌。新辅助化疗的禁忌征到PRu疫，荐学理准）妊是必娠年且肺预疗者新辅助化疗前的谈话乳腺癌是疾而无。新助的：.新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利手术.敏。.到。部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方若2周期化疗而大及疗其。接须手并结步案。新辅助化疗的实施治疗前准备基腺个）基线影像学评乳腺X线下肿瘤作MRI）者还需加作全身骨扫描、胸部CT测F。术前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组移可以采用细胞学诊断。育妇试或。告疗应同。8/30化疗方案（具体化方案可参见附录I）宜蒽疗有：.基疗如AFCA、CF、C方〔C环磷酰胺A阿霉、EF〕.蒽环类与紫杉类联合方案，例如（E）T、（T多西紫杉）.蒽环类与紫杉类序贯方案，例如CPP紫）.其它含蒽环类的化疗方案，例如N（N）疗效评估以及化疗的疗程建议在第2个周期的最后一天，亦即计划第3个周期之前开评效。应，评价结照RECIST或WHO标准（详见录V）分为CRPR，D和P。无疗。对R者PR：.直接手术；2.相续24计46；.相同方案继续2个如续4个化的果手术乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理手术可选留。术后病理检查CR（1组织学证仅位（2的pCR是域均完。pR原病灶部位，多点取材来确定pCR。残存分及2等免疫组化结果应当理前R后ER为ER。疗术后疗病而相疗换以用目证法。术后辅助疗有议床分期来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围认的指，。辅参南9/30乳腺X线检查与报告规范乳腺X线检查技术规范1.投照前准备工作：医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使被检查者理解并予以合作。2.常规投照体位：正确摆位是获得一高质量腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外侧斜位（MLO）及头足轴位（CC。一张好的O较分的CC的。.补充投照体位和投照技术对于O位及CC位显不良未包的乳（M内（M（MCC（C（O），特，。、加。诊断报告规范1、常见乳腺X线征象描述（1）肿块：在两个不同投照位置均可见的占位性改变。对肿块的描述包括形态、边缘、密度。肿块形态描述包圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。肿块边缘描述包括（过5％的肿块边与周围正组织分界晰、锐利到5％肿与常分，被的正织无作判、小分叶（肿块缘呈小浪状变、浸润（边界不规则和星芒状（从肿块边缘发的放射线影。肿块密的描述以肿块其周围同体积乳腺组相比为高等低和脂肪密度四种。（2）致密影：在一个投照位置上见到致密的占位性改变，而在另一个位置上却不明显。10/30（3）钙化：对钙化的描述从态和分布方面进行。形态上分为典型良性钙化可疑钙化高度恶性可能的钙化良性钙化可不描述但当这些钙化可能会引起另外医生误解时这些良性钙化需要描述典型良性钙化有以下多种表现：皮肤钙化（粗大，典型者呈中心呈透亮改变；血管钙（管状或轨道状粗糙或爆米花样钙（陈旧性纤维腺瘤钙化的特征表现；粗棒状钙化（连续呈棒杆状，偶分支状，径通常大于1mm，沿着导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变；散在圆形和点状钙化环形或蛋壳样钙化（小于1m，见于脂肪坏死或囊肿；中空状钙化（>1m，壁的偶；牛奶样钙化(为囊肿钙，在CC表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形曲线形或线形形态随体位而发生变化是这类钙化的特)缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致尤其在放疗后常见典型者为线形或管形绳结样改变常可见)营养不良性钙化(常在放疗后或伤后的腺上见钙形态不规则，多大于0.5mm，呈中空状改变)。可疑钙化表现为不定形、粗糙不均质钙化；高度恶性可钙化表现为多形性、分支状（铸形）钙化。钙化分布包括以下五种分布方式弥漫或散在分布指钙化随分散整个乳腺这分布点样多形钙化为良改变为双性区域状分布是指c象限的范围，这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑；簇状分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内（<2c，良恶性病变都可以有这样的表现；线样分布段样分布常提示病来源于一导管及其支也可发生在叶或一个叶上的多灶性癌。（4）结构扭曲：是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩或者在实质的边缘扭曲结构扭曲也可以是一种伴随征象可为肿块不对称致密或钙化的伴随征象如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切除活检。（5非对称性管状结构/单个扩张的导管管状或分支样结构可能代表扩张11/30。（6）乳腺内淋巴结：典型表现为肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切于m可。。（7）球形不对称：与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达一个象限包括一个较大的乳腺组织密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管为。（8）局灶性不对称：不能用其他形状精确描述的致密改变。两个投照位置均显示但缺少真性肿块特有的边缘改变较球形不对称范围要小它可能代表的是一个正常的乳腺岛尤其当其中含有脂肪时但由于其缺乏特征性的良性征象往往需要对其作进一步检查由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲改变。（9）其它合并征象的描述：皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结肿大。2.乳腺X线印象（BS分级）在写一封乳腺X线报告时，先根据乳腺腺体多少对乳腺进行分型，目的是让临床医生对这份报告的可信度作一初步了解。分四型致密型、多量腺体型、型X。0（recall）补充其影像查进步评或与前片比较常在乳腺X线筛查时应用在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的进一步影像检查方法包括乳腺超声检查、局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影。1级：阴性。无良恶性变现。2级改变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤、乳腺内淋巴结、血管12/30的X。3级：良性可能大,建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短（一般为6个月随访中稳定或缩小来证实判断这一级的恶性率一般小于2％。边缘清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大经过连续2至3年的稳定可将原先的3级判（可能良性定为2级判读（良性。4级：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变，包括边界部分清晰部分浸润的肿块形态不规则边缘浸润的肿块簇状分布的细小多形性钙化等此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变但有恶性的可能性有经验的放射科医生还可根据其不同的恶性可能性对病变的印象再细分成44、4C三个亚级。5级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施（几乎肯定的恶性。这病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于95％。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块段样和线样分布的细小线样和分支状钙化不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。6一分级在活检证实为恶性还未进治疗的像评价要是价先前检后的像改变监测手术新辅助疗的影改变。注本规范的制定，参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BtIggptgdaaSystem,BI-RADS）第四版的容。乳腺X线诊断报告范本参见附录V13/30乳腺癌术后病理诊断报告规范标题：XXXXXX医院病理诊断报告书一般项目：病索）患名年。手。手术标本名称：左右侧手术标名如）病理形态学诊断内容：乳腺原发灶：组织理类型（推荐采用203版O乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类，dHhOrganizationClassificationofTumours,Pathology&Genetics,TumoursofthebreastndFmaeGnalras.dyhi&re）组织学分级（根据是否有腺管形成、细胞核的形态以及核分裂相3项指标进可用WHO分级标准或我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准）肿小肿于1记录每个病灶的大小。若肿瘤小于1癌润结）肿的切缘肤经）：腋窝淋巴结检出总数应≥10个，以分数形式表示腋窝淋巴结转移数和检出数，例如“3/14了14有3。其：治术巴总数本否。免疫组织化学检测内容：常规应检测乳腺原（RR）14/30（检测结果的描法“+～+。方法见参考文献HryJ,etal.JClinOncl,999,17:1474-1481）建议检测乳腺原发灶的c-ebB/e/eu指标。检测结果的描述推荐采用Dako公司制定的™胞膜染色半定量法，即通常所描述的“+～+是该方法与金标准荧光原位杂交（FISH）法相比仍有一定的假阳性率，且各实验室检测行H检鲜asT,GwnA,i,BaresJ,StyftnDetiguSttusoftCacsUsngeUnitdSttsdndDgAdiittndScoringS.ulofClil,197):193）有条件的单位还可检测其指如P53、Ki7。其它病理检测内容：推行c-erbB-2/Hr-/neu的FIS或CIS（素）。病理科医师签名、报告日期乳腺癌术后病理诊断报告范本参见附录VI15/30乳腺癌筛查指南乳腺癌筛查的定义和目的：筛查针人学查作断。乳癌过早及低。妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：一从40。有明显的乳腺癌遗传倾向者、BRCA1/2基因突变携带者以及乳腺不典型增生和小叶原患前乳。用于乳腺癌筛查的措施：乳腺X线检查：乳腺腺X线到外的。建议每侧乳个轴C斜M。乳腺X线影像应经过两位或两位以上专业放射科医师独。乳腺X对5高危因素或临床体检未腺X检。常规腺X线害。：单筛早和死。一般建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施，可以弥补乳腺X。：单乳施能期死。为的方法，绝经前的妇女应后7-10天进。腺声查：单独作为乳腺癌筛查的措施尚有待证实。可能有利于年轻妇女和致密型乳腺的乳腺检查。可以作腺X查措腺X线筛查结果为BI-RAS0充检措施。16/30乳腺核磁共（：可作腺X。价腺X传倾向者、BRCA1/2因携以乳典生叶癌者腺筛。其它：目外查。推荐中国妇女的乳腺癌筛查方法：一般妇女40－9岁妇女：年1腺X线检查床。60－9岁每1-2年1腺X。0每3年1次乳腺。鼓励月1。推荐乳腺X线和B联。妇女定义：有明显的乳腺癌遗传倾向者、BRCA1/2基因突变携带者以及乳腺不典型增生和叶位患者不论在指每6-2个月一次的乳腺临床体检和每年1的腺X腺X线筛查腺超或MRI。建议向高月1。中国抗癌协会推荐的乳腺癌筛查流程图参见附录VII17/30录I．乳腺癌常用的辅助化疗方案注：以下方案中化疗药物的剂量为推荐剂量，实际应用过程中可根据患者的具体情况以及初始治疗后的不良反应情况予以适当下调15。静脉CMF案 多紫杉醇752Vl磷胺02V1、d8甲呤02V1、d8

柔星502Vl磷胺502Vl脲啶02V1、d8 1为1共6期8为1共6期 (建议所有周期均用G-CSF持)C案 AC→P方案*柔星02V1磷胺02V1

柔星602Vl磷胺602Vl1为1共4期 21为1共4期以EC方案 醇52V1柔星02V1 1为1共4期磷胺02V11为1共周期 剂量集AC→P方案*柔星CAF方案 磷胺

02V102V1磷胺02Vl脲啶02Vl

4为1共4期以柔星02Vl 醇52V3时11为1共6期 4为1共4期(所均用G-CSF支持)FE10C方案*磷胺02V1 FEC→T案*柔星02V1 FU0g2Vl脲啶02V1 柔星102Vl1为1共6期 磷胺502Vl1为1共3期CE12F方案 以磷胺02V1 多紫杉醇10g21柔星02V1、d8 1为1共3期脲啶02V1、d88为1共6期案*18/30*紫要为。若给予术前新辅助化疗，除了可采用上述化疗方案之外，还可以考虑：NE方案春宾0mg/m2Vl、8柔星75mg/m2V11为1共6期T案柔星0mg/m2或表柔比星75mg/m2Vl紫杉醇175mg/m2或多西他赛75mg/m2Vl1为1共6期19/30II．绝经的定义一月久性足则经：.双后.≥0岁.龄<02且H及或1年内接受过化疗或者药如LHH。20/30III.绝经前患者内分泌治疗过程中出现月经状态改变所引起的治疗调整流程图三苯氧胺5年 继续来曲唑5年停止内分泌疗绝经后绝经前妇女

三苯氧胺2－3年±卵巢功能抑制

改芳香化酶抑制2-3年绝经后 继续来曲唑5年未绝经或未绝经无法判段或无法

三苯氧胺至5年仍未绝 停止内分泌治疗经卵巢功能抑制＋芳香化酶抑制剂2-3年21/30I.实体肿瘤的疗效评价标准(Responsevaluationriteriainds，RECIST).量(1)肿病线义肿瘤病灶基线分为：可测量病灶：用常规技术，病灶直径长度20mm或螺旋T10mm的可确量灶不量灶有它变(包括小病灶即常规术径<mm或螺旋CTm)积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊病灶。(2)测量法(a)或病。(b)部X：用Tc)T和MR断可测量的价CT和MI最可的对胸、和T和I用1m或更薄描旋CT用m扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的。(d)超声的End是客、()内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的C。()肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正价R志必展)和病理组织学可用于鉴别R和PR的存治，展。.肿价(1)肿瘤病灶基线的评价少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。(a)可测量的目标病灶：应代表所有累官个多5个病灶，全部多10目，并灶性。所有目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。(b)非目标病灶：所有其在消。(2)缓解的标准标灶评价CR：所。PR小3。PD：基加%。SD：基达PR达PD。灶价CR。22/30SD：一个或多个非目标病灶和物在。PD：出现一个或多个新病灶或在灶。表1 总疗效评价目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效CR CR 无 RCR达C/D无PRPR无PD无PRD无PD无DPD任何有无D何D有无D何何有PD表2 WHO与RECIST疗效评价标准比较疗效 WHO化)CR 全持4周PR小%持4周D非PR/PDPD 增加25%非CR/RD

IT(化)全持4周小%持4周非PR/PD加%非CR//D23/30.乳腺X线诊断报告范本XXXXXX医院乳腺X线检查报告书检查号：58687姓名：XX 性别：女 年龄：49岁 检查日期：2006-1-21门诊住院号：217166 床号：809科室：外科 送检医师：XXX临床诊断：左乳腺癌投照体位：左侧：头足（轴）位、侧斜位右侧：头足（轴）位、侧斜位影像学表现描述：双侧乳腺腺体型。左乳腺外上方可见一大小2.8cm×1.8cm的肿块影高密，边不规则并伴毛刺内见形性小化。右乳未见显肿与异钙。双侧肤、头影常。双侧下可小淋结，态度无常。影像学印象：左侧-S：5右：BIS：1报告医师签名：XX 审核医师签名：XXX 报告日期2006-1－22申明：此报告仅供临床医师参考，如有疑问，请及时与放射科联系，联系电话：000000024/30VI.乳腺癌术后病理诊断报告范本XXXXXX医院病理诊断报告书病理号：2006-10924姓名：XX 性别：女 年龄：49岁 送检日期：2006-1-24住院号：217166 床号：809 科室：外科 送检医师：XXX标本类型：左乳腺改良治术镜下描述：(此处)组织学类型：浸润管癌组织学分级：I级乳腺肿瘤大小：4cm×2.5cm×2cm肿瘤累及部位：左外限脉管内癌栓（＋） 神经侵犯（－）皮肤累及（－）乳头累及：（－） 胸肌累及（－）保留乳房手术切缘：/上： 下： 内： 外： 基底：区域淋巴结情况：腋下淋巴转移情况：4/4 锁骨下淋巴结转移情况：/内乳区淋巴结转移情况：/淋巴结融合（－） 淋巴结结外侵润）其它检查：免疫组化：ER：+ R：1+ c-erBb-2/：报告医师签名：XXX 审核医师签名：XXX 报告日期2006-1－30申明：如临床医