各种疾病的营养治疗-糖尿病患者的营养治疗（临床营养课件）

糖尿病

（diabetesmellitus，DM

）一概述糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一种常见的内分泌-代谢疾病。其基本病理生理改变是：由于胰岛素的绝对或相对不足，引起糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱和继发的水、电解质和维生素的代谢紊乱等。糖尿病可导致血糖升高和糖尿，但糖尿病早期可无症状；发展到症状期时，临床上可出现多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏等“三多一少”的症状。（一）糖尿病的患病情况糖尿病是一种世界范围的常见病。全世界多数国家的患病率为1~2%。一般发达国家糖尿病的患病率较发展中国家要高，例如：美国的糖尿病患病率约为5~6%，日本的患病率约为0.6~5.1%，而我国的患病率约为2.5%。（二）糖尿病的病因及发病机理糖尿病有原发性和继发性两类。原发性糖尿病是指病因不明的糖尿病，此类糖尿病占绝大多数。继发性糖尿病是指继发于各种疾病的糖尿病，此类糖尿病占极少数。无论是原发性糖尿病，还是继发性糖尿病，其基本发病机理都是：胰岛素分泌绝对或相对不足，以及胰高血糖素分泌过多。

（三）糖尿病的代谢变化（病理生理）糖尿病患者，由于其体内胰岛素分泌绝对或相对不足，可引起机体广泛的代谢紊乱，主要表现为糖、脂肪、蛋白质的合成代谢降低，而分解代谢增强，以及由于多尿所引起的失水、失盐和水溶性维生素的损失。1.糖代谢紊乱：糖代谢紊乱可引起高血糖和糖尿。因胰岛素绝对或相对不足，而导致糖尿病患者血糖增高的病理生理改变主要有下列3点：2.脂肪代谢紊乱：主要表现为：脂肪的分解代谢加强，合成代谢减弱。⑴脂肪的分解代谢加强：

患糖尿病时，由于糖代谢失常，可引起能量供应不足，故可促进脂肪大量分解。⑵脂肪的合成代谢减弱：患糖尿病时，可使患者体内的脂肪合成减少，其原因主要是：①脂肪组织摄取葡萄糖和将葡萄糖转变为脂肪的能力下降。

②脂肪组织从血浆脂蛋白中摄取脂肪和脂肪酸，以及使脂肪酸再酯化为脂肪的能力下降。

3.蛋白质代谢紊乱：胰岛素在正常情况下，有促进氨基酸透入细胞内和增强蛋白质合成酶活性的作用，因而，胰岛素可促进蛋白质的合成。在患糖尿病时，由于患者体内缺乏胰岛素，故可使体内蛋白质的合成代谢减弱，而分解代谢增强，机体可处于一种负氮平衡的状态。（四）糖尿病的主要临床表现糖尿病是一种慢性进行性疾病。其在临床上可分为无症状期和症状期两个阶段。1.无症状期：

此期患者可无任何不适。常常是在体检时或因其他疾病就诊时，偶然发现尿糖阳性（尿糖阳性是诊断糖尿病的重要依据）。2.症状期：

糖尿病的典型症状可概括为“三多一少”，即：多尿、多饮、多食和体重减轻。①多尿：主要是由于糖尿病患者血糖过高，超过了肾阈值而出现糖尿，大量葡萄糖使尿液渗透压增高，产生渗透性利尿所致。②多饮：由于多尿失水，故患者常有烦渴多饮的症状。并且，其饮水量与其尿量和尿中糖的丢失量成正比。③多食：由于体内缺乏胰岛素，机体不能充分利用血中的葡萄糖，结果可使机体总是处于一种半饥饿状态，患者常常感到有饥饿感，食欲亢进，进食增加。④体重减轻：严重的糖尿病患者，虽然吃的较多，但由于其体内糖代谢失常，高能磷酸键或能量的生成减少，此时，机体为获得能量，故可使体内脂肪和蛋白质的分解代谢亢进。

（五）糖尿病的诊断美国糖尿病协会（ADA，AmericanDiabetesAssociation）1997年公布的糖尿病诊断标准为：有下列三条标准之一，且复查无误者，即可诊断为糖尿病。①空腹血糖≥7.0mmol/L；②任意一次血糖（或随机血糖）≥11.1mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT，oralglucosetolerancetest），服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L。（六）糖尿病的分型根据美国糖尿病协会（ADA，1997）提出的糖尿病分型标准，可将糖尿病分为三型，即：Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病和其他类型的糖尿病。1.Ⅰ型糖尿病:

即胰岛素依赖型糖尿病（IDDM，insulin­dependentdiabetesmellitus）。此型糖尿病的特点为：病人体内的胰岛素分泌绝对不足；此型病人常因胰岛β细胞遭受破坏，而使其血浆胰岛素水平显著降低。2.Ⅱ型糖尿病:即非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，non­insulindependentdiabetesmellitus）。此型糖尿病占糖尿病的大多数，全世界糖尿病人的90%，我国糖尿病人的95%，属于此型糖尿病。此型糖尿病的特点为：病人体内的胰岛素分泌相对不足；虽然此型病人的空腹血浆胰岛素水平基本正常，肥胖患者甚至还可稍偏高，但在餐后，其血浆胰岛素水平的升高幅度可低于正常；此外，机体出现胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感），也可导致病人体内的胰岛素分泌相对不足。3.其他类型的糖尿病:

多属于继发性糖尿病，即由胰岛自身疾病或机体内分泌改变所引起的糖尿病。如：妊娠期糖尿病（GDM）、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病、胰腺疾病（胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺切除等）和内分泌疾病伴发的糖尿病（垂体性糖尿病、类固醇性糖尿病）等。（七）糖尿病的主要并发症糖尿病的并发症主要有：血管病变、酮症酸中毒、感染和神经病变等。在1922年人们发现用胰岛素治疗糖尿病之前，酮症酸中毒、化脓性感染和结核病等，是糖尿病的主要并发症和死亡原因。后来，由于胰岛素和抗菌素的使用，这些并发症的发病率和死亡率已明显下降。但随着糖尿病患者的寿命增加，病程延长，心、脑、肾的血管病变，已成为糖尿病的主要并发症和主要死亡原因，其可占糖尿病患者死亡原因中的70%以上。二糖尿病的饮食治疗关于糖尿病的治疗，目前临床上主要根据不同类型的糖尿病，采用单纯饮食治疗、或饮食治疗结合口服降糖药、或饮食治疗结合注射胰岛素进行治疗。（一）饮食治疗的目的

1.维持正常体重，避免肥胖；

以减轻胰岛β细胞的负担，提高机体细胞对胰岛素的敏感性。此外，控制体重也有利于降低血脂和血压。2.保持良好的营养状况，避免出现营养不良；

保证患病的儿童能正常地生长发育。避免机体抵抗力下降。（二）饮食治疗原则1.合理控制热能摄入：

合理控制热能摄入，是糖尿病（特别是Ⅱ型糖尿病）饮食治疗的首要原则。2.适当控制碳水化物的摄入量：即在合理控制总热能的基础上，适当控制碳水化物的摄入量。在我国目前应用的糖尿病饮食中，碳水化物的热比一般为50~65%（在正常饮食中，碳水化物的热比一般为55~65%或60~70%），但不宜超过70%。一般成年患者每日碳水化物的摄入量约为200~350g。3.限制脂肪和胆固醇：

由于糖尿病容易合并高脂血症、动脉粥样硬化等血管病变，心、脑血管病变常常是糖尿病人的主要死亡原因，因此，应适当地限制病人饮食中脂肪和胆固醇的含量。在糖尿病饮食中，脂肪的热比，应为20~30%；每日每公斤体重的脂肪供给量，应为0.6~1克；每日脂肪的供给量，应<60克。

4.供给充足的蛋白质：由于糖尿病人体内的蛋白质分解代谢增强，糖异生作用旺盛，使得机体蛋白质的消耗量增大，容易出现负氮平衡，因此，在糖尿病饮食中，应供给充足的蛋白质。并且，来自肉、蛋、奶、豆的优质蛋白，应占蛋白质总量的1/3以上，以提高蛋白质的利用率。5.增加膳食纤维的摄入：

研究表明，膳食纤维可以降低食物的血糖指数（如：粗粮的血糖指数一般低于细粮），具有降低血糖、改善糖耐量和防治糖尿病的功效。经常食用高膳食纤维饮食者，其空腹血糖水平和餐后血糖水平（或葡萄糖耐量曲线）都低于少吃膳食纤维者。6.注意补充维生素：

许多糖尿病人由于需限制其主、副食的摄入，以控制热能的摄入，故可能会使各种维生素的摄入减少；并且，由于多尿，常可使水溶性维生素大量损失；此外，糖尿病人在手术、感染、吸收不良或有其它并发症时，维生素的需要量也往往会增加。7.注意补充无机盐：

糖尿病人由于多尿，可以导致体内多种无机盐的排泄增多，如：钾、钠、钙、镁、磷、氯、锌、铬、锰等，故容易引起失水、失盐，甚至可以引起电解质紊乱。因此，在病人的饮食中，应供给充足的多种无机盐和微量元素，以补偿病人的消耗。（三）糖尿病饮食的餐次分配各种类型的糖尿病人，特别是需要用胰岛素或口服降糖药控制血糖的病人，常可能由于胰岛素或降糖药剂量过大、或饮食过少、或活动突然增多，而出现低血糖反应。

因此，所有的糖尿病人均必需按照合理的餐次和合理的热能分配比例摄取食物。在饮食中，尽量使患者每天的碳水化物摄入总量、摄入时间、每餐摄入量、以及每餐碳水化物的组成（种类）等，保持一定的稳定性，以保持血糖浓度的相对稳定。

（四）编制糖尿病饮食的食谱一般常用食品交换单位（或食品交换份）来编制糖尿病人的食谱。所谓食品交换单位（或叫食品交换份），是将常用的食品分成6类，即：谷薯类、蔬菜类、水果类、豆乳类、肉蛋类和油脂类。每一类食品中所包含的每一种重量相等或不等的食物，即称为一个食品交换单位。在应用食品交换单位编制食谱时，可以简化食谱的编制过程，并可以使食物的选择多样化。

（五）糖尿病特殊情况的饮食治疗所谓糖尿病的特殊情况，包括糖尿病患者出现低血糖反应和各种并发症、经历手术、以及儿童期、妊娠期糖尿病等。1.低血糖反应：当糖尿病人的空腹血糖低于2.8mmol/L（或<50mg/dl）时，可发生低血糖反应。2.酮症酸中毒：如前所述，在使用胰岛素治疗糖尿病（1922年）之前，酮症酸中毒、化脓性感染和结核病等是糖尿病的主要并发症和死亡原因。其中，酮症酸中毒是一种严重的急性并发症。4.糖尿病人手术时的处理：我们知道，在患糖尿病时，由于病人缺乏胰岛素，故肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素和甲状腺素的作用相对增强，因此，可以导致体内糖、脂肪、蛋白质的合成代谢减弱，而分解代谢增强，病人可以出现负氮平衡；而在手术、创伤、精神刺激等应激状态时，由于交感神经兴奋，也可以使胰岛素分泌减少，而肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素和甲状腺素分泌增多，从而可以使体内的合成代谢进一步减弱，而分解代谢进一步增强，并加重病人的负氮平衡状态。5.糖尿病合并肾病：肾小球硬化症是糖尿病的主要并发症之一，它是因糖尿病并发微血管病变所导致的肾脏疾病。其主要临床表现有：蛋白尿、水肿、高血压、血浆蛋白低下和血脂增高等，严重者可出现氮质血症，最终可以导致肾功能衰竭。6.妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病人的膳食摄入和胰岛素用量，应根据病人的血糖、尿糖情况，随时予以调整，使之既能控制母体的糖尿病，又能为母体和发育中的胎儿提供充足的营养。因此，不能过分限制饮食。7.儿童期糖尿病：儿童期糖尿病，一般病情比较严重，患儿多属于胰岛素依赖型（IDDM）的病人，必需使用胰岛素治疗。但一般情况下，如果治疗得当，患儿的寿命可与正常人一样。（六）糖尿病饮食治疗的实施原则1.对每例糖尿病人均需实施饮食治疗；因为饮食治疗是治疗糖尿病的基础治疗措施。2.尊重病人的饮食习惯；在制订糖尿病的饮食治疗方案时，应详细了解病人的饮食习惯，以使糖尿病人的食谱，既能符合糖尿病的饮食治疗原则，又能适应糖尿病人的饮食习惯。3.应终生坚持饮食治